Cas clinique

Monsieur C , 69 ans, consulte aux urgences pour dyspnée et gonflement du visage. A l’examen : -Erythrose faciale -Œdème des paupières -Œdème en pèlerine -Varicosités sous cutanées thoraciques -Voix éteinte -Cornage à l’inspiration profonde

Symptômes apparus progressivement au cours des 3 derniers jours, depuis la prise d’antibiotiques prescrits pour une bronchite aigüe. Céphalée rebelle depuis la nuit dernière Tabagique 50 P/A. Pas d’ATCDs.

Bilan de santé il y a 1 an: -Rx Thorax normale. -Spirométrie :

Auscultation: Râles sibilants Aires Ganglionnaires libres Pas d’HépatoM ni de SplénoM TA : 15/8 Pouls : 92 T° : 37.5 C° Saturation O2 : 97%.

A ce stade de l’observation, quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

Syndrome Cave supérieur: -Œdème tête et cou. -Circulation veineuse thoracique collatérale. -Erythrose faciale. -HTIC débutante. Angiœdème : Œdème de Quincke: +Symptomatologie Œdémateuse +Débutante après prise médicamenteuse ------ -Le caractère très progressif -Absence d’urticaire associé -Absence d’autres signes de la lignée anaphylactique -La circulation collatérale n’a rien à voir à l’Angiœdème

compartiment antérieur compartiment postérieur Thymus Vaisseaux extra-péricardiques Tissus lymphatiques compartiment postérieur compartiment viscéral (moyen) coeur Vaisseaux intrapéricardiques péricarde Trachée Hiles pulmonaires Œsophage canal thoracique chaine sympathique systeme azygos

Scanner Thoracique : - l’une passant par la crosse de l’aorte - l’une passant par la carène

Quelle est votre hypothèse diagnostique ?

Masse du médiastin avec compression ou envahissement cave supérieur. Compte tenu de la localisation (médiastin moyen) et du caractère compressif de la masse, on suspecte une tumeur ou des adénopathies tumorales (métastatiques d’une tumeur d’organe solide ou lymphome).

- Comment expliquez vous l’œdème de la tête, du cou et des membres supérieurs  ? - Comment expliquez vous la dyspnée, et le cornage ? - Comment expliquez vous la voix éteinte  ?

Il existe une masse du médiastin moyen (mais aussi du médiastin antérieur). La masse du médiastin moyen est responsable d’une compression du système veineux cave supérieur (on ne voit plus la lumière de la veine cave supérieure). Ceci explique les œdèmes de la partie supérieure du corps. La masse du médiastin moyen est responsable d’une compression de la trachée (sa lumière est franchement diminuée sur la partie gauche de la figure). Ceci explique la dyspnée et le cornage. La masse du médiastin moyen infiltre la fenêtre aorto-pulmonaire par où passe le nerf récurrent gauche. Son atteinte peut être responsable de la dysphonie par le biais d’une paralysie récurrentielle gauche.

Atteinte du nerf récurrent gauche le nerf récurrent gauche (paralysie de la CV gauche)

Syndrome cave supérieur Lié à une obstruction du système cave supérieur Compression externe Envahissement Thrombus Le plus souvent d’origine tumorale Le sang veineux de la partie sup du corps ne peut plus rejoindre le cœur droit Les signes sont d’autant plus aigüs que la compression est aigüe Une compression très progressive entraîne l’installation d’un réseau de suppléance intra et extra thoracique qui permet de rejoindre le cœur droit via le système cave inférieur

Autres manifestations du syndrome cave : Digestives dysphagie (difficulté à avaler) intermittente ou permanente, débutant généralement par les grosses bouchées puis s’étendant à tous les solides et aux liquides traduit une compression de l’oesophage. en rapport avec une atteinte de l’œsophage Respiratoires Par atteinte de l’arbre trachéobronchique proximal Dyspnée Toux sèche Wheezing Hémoptysie

Quels seraient les moyens pour vous assurer du diagnostic de l’affection dont souffre Mr. C  ?

médiastinoscopie axiale : permet l’exploration du médiastin moyen via l’introduction du médiastinoscope par une incision à la base du cou juste au-dessus du sternum ou Bronchofibroscope avec ponction des masses ou des adénopathies du médiastin moyen réalisées à l’aveugle ou sous guidage d’une sonde d’échographie située à l’extrémité de l’endoscope

médiastinoscopie axiale : permet l’exploration du médiastin moyen via l’introduction du médiastinoscope par une incision à la base du cou juste au-dessus du sternum

La vidéomédiatinoscopie

Bronchofibroscopie avec ponction des masses ou des adénopathies du médiastin moyen réalisées à l’aveugle

Etait-il justifié de prescrire une antibiothérapie au moment où elle a été prescrite chez ce patient, justifiez ?

Non, car l’abstention de toute prescription antibiotique en cas de bronchite aiguë de l’adulte sain est la règle. Quand cette antibiothérapie a été prescrite, le patient était à considérer comme sain, même s’il était gros fumeur, compte tenu de ses données fonctionnelles respiratoires.