GENERALITES SUR LES ADDICTIONS Dr Nadine MEUNIER Centre de traitement des Addictions Hôpital Emile ROUX

QUIZ : vrai ou faux? On ne devient jamais dépendant du cannabis au point de devoir faire un sevrage à l’hôpital Le SUBUTEX est un médicament de substitution à la cocaïne La plupart des consommateurs de cannabis deviennent dépendants Il n’y a pas de risques physiques graves à l’arrêt de l’alcool, du moment que l’on est à l’hôpital et que l’on n’en prend plus

LES DIFFERENTS TYPES D’ADDICTION Addictions aux substances (ou produits): alcool, cannabis, cocaïne, ….. et tabac Addictions sans substances (comportementales): - Jeu pathologique - Addiction à internet, au sexe… - Mais aussi l’anorexie mentale, la boulimie ADICTION A UNE SUBSTANCE OU PRODUIT: dont je vais vous parler aujourd’hui

MODALITES DE CONSOMMATION DES SUBSTANCES (1) Usage Usage à risque Usage nocif ou Abus Dépendance

MODALITES DE CONSOMMATION DES SUBSTANCES(2) Usage: pas de conséquences négatives actuelles ou futures Usage à risque: pas de conséquences négatives visibles, mais risques (pour la santé) à ± long terme Ces 2 modalités de consommation ne sont pas pathologiques Usage nocif et dépendance (ou addiction): conséquences négatives visibles, sur le plan social, psychologique et médical Ex: cancer du poumon et tabac, cirrhose et alcool A DDICTION = dépendance+ abus pour JBT (en écho à la discipline addictologie, qui s’occupe des consommations problématiques, sans nécessairement dépendance), mais certains (vérifié par moi dans certains documents) utilisent addiction pour dépendance Usage simple et à risque: aucune conséquence visible( mais risque de conséquence, à plus ou moins long terme pour l’usage à risque) Usage nocif et dépendane: conséquences visibles sociales, psychologiques ou médicales

USAGE NOCIF(=ABUS) D’UNE SUBSTANCE Mode de consommation répété d’une substance entrainant des dommages physiques, psychiques et sociaux , pour le sujet lui-même, son entourage, ou la société Cet état est théoriquement réversible, avec la volonté du patient

DEPENDANCE A UNE SUBSTANCE (1) Mode de consommation d’une substance, caractérisé par : Perte de contrôle de la consommation Poursuite de la consommation malgré des conséquences négatives Désir irrépressible de la substance (« craving ») Place centrale du produit dans la vie Souffrance physique et/ou psychique (« état de manque »), en l’absence de consommation SOULIGNES: 2 notions les + importantes, qui définissent à elles seules la dépendance MAIS LA FRONTIERE ENTRE ABUS ET DEPENDANCE N’EST PAS TRES NETTE

DEPENDANCE A UNE SUBSTANCE (2) La dépendance est une pathologie La dépendance ne se définit pas par les quantités consommées ou par la fréquence (ex: conso quotidienne). Elle se définit par le rapport que l’on a à sa consommation. On peut consommer excessivement OU quotidiennement, sans être dépendant Les polyconsommations sont de plus en plus la règle EXCESSIVEMENT OU QUOTIDIENNEMENT SANS ETRE DEPENDANT: si conso excessive ET quotidienne, forte probabilité que abus, voire dépendance FRONTIER PAS SI NETTE ENTRE ABUS ET DEPENDANCE

DEPENDANCE A UNE SUBSTANCE (3) La dépendance est sous tendue par des altérations du fonctionnement cérébral bien identifiées en IRM au niveau du « circuit de la récompense » Ces altérations neurobiologiques affectent la capacité de contrôle et la motivation du patient Le développement de la dépendance se fait sous l’effet de différents facteurs , variables selon les individus Le cerveau d’une personne dépendante est différent

INSTALLATION DE LA DÉPENDANCE Conjugaison de différents facteurs, qui sont de 3 types: Liés au produit (effet psychoactif, pouvoir addictogène) Liés à la personne (vulnérabilité génétique, biologique, psychologique, psychiatrique, événements de vie). Tous les individus ne sont pas égaux devant le risque de dépendance Liés à l’environnement (exposition à la substance, représentation sociale, familiale, législation…) EFFET PSYCHOACTIF: détaillés après POUVOIR ADDICTOGÈNE: Toutes les substances n’ont pas la même capacité à rendre addicte: ex Cocaine et tabac sont très addictogènes, l’alcool et le cannabis le sont beaucoup moins VULNERABILITE GENETIQUE: on a mis en évidence, un mutation génétique qui rend plus réceptif aux effets positifs, plaisants de l’alcool PSYCHIATRIQUE: Ex :Beaucoup de pb d’addictions c% les schizophrénes, les bipolaires EVENEMENTS DE VIE: Ex : perte d’un proche, retraite, peuvent fragiliser EXPOSITION A LA SUBSTANCE: repas d’affaires pour l’alcool, milieux festifs pour la cocaine REPRESENTATION SOCIALE: le vin ! Majoritairement représenté dans les addictions

LES SUBSTANCES (OU PRODUITS) - Caractéristiques Licites ( alcool, médicaments) ou illicites (cannabis, cocaïne, héroïne, …) Naturelles(ex: opium, cannabis), d’hémisynthèse (ex: héroïne) ou de synthèse (ex: MDMA, GHB) Psychoactives, 3 types d’effets possibles: Psycholeptiques(dépresseurs):Alcool,cannabis,opiacés, tranquillisants, GHB Psychoanaleptiques (stimulants) : cocaïne et crack, ecstasy (MDMA), amphétamines Psychodysleptiques(induisant troubles mentaux) :LSD, champignons et plantes hallucinogènes, kétamine) ±cannabis DEPRESSEURS: ralentisseurs PSYCHODYSLETIQUES…. Une même substance peut combiner 2 types d’effets (ex: cannabis)

ADDICTIONS ET MEDICAMENTS (1) Ce sont en général des médicaments psychoactifs De façon très schématique: Soit pharmacodépendance, soit usage à doses massives (usage toxicomaniaque, à visée de défonce)= 2 problèmes différents Médicaments en cause: Sédatifs ( anxiolytiques et somnifères): - Benzodiazépines(VALIUM, SERESTA, LEXOMIL…) - Apparentés aux benzodiazépines (STILNOX, IMOVANE)

ADDICTIONS ET MEDICAMENTS (2) Opiacés (traitements de substitution aux opiacés ou analgésiques paliers 2 ou 3): - Buprénorphine (SUBUTEX) en sniff ou en IV= Mésusage du traitement de substitution - Codéine (EFFERALGAN CODEINE, CODOLIPRANE…) - Tramadol (TOPALGIC, IXPRIM…) - Morphine (SKENAN, MOSCONTIN…) souvent en IV - Actuellement apparait en France, l’usage détourné de l’ Oxycodone (OXYCONTIN), du Dextrométorphane Codéine et Tramadol sont des analgésiques opiacés mineurs (palier 2), Morphine, oxycodone et buprenorphine sont des analgésiques puissants (palier 3)ou des TSO Dextrométorphane= antitussif

LES DENOMINATIONS ACTUELLES Le terme « ADDICTION » inclut la dépendance et l’ usage nocif (ou abus), et concerne tous les produits mais aussi les comportements Actuellement, on parle plus volontiers de « SUBSTANCES » (ou « PRODUITS) que de « drogue » et on y inclut l’alcool et les médicaments On peut utiliser le mot « drogue » dans les expressions suivantes: « drogues licites » (alcool, médicaments) et « drogues illicites » (héroïne, cocaïne, cannabis, ecstasy….), « usagers de drogues » ( notion qui exclut les alcooliques purs) Mais on dit aussi « substances licites » et « substances illicites » Le mot substance ou produit permet de mettre l’alcool, les médicaments et les drogues illicites au même niveau (même lieux de prise en charge) Cette évolution des dénominations et des concepts est en lien avec la notion d’addictologie

QUELQUES GENERALITES SUR LES ADDICTIONS AUX SUBSTANCES La plupart des usagers de cannabis et d’alcool ne sont pas dépendants (5% à 10% de dépendants pour chacun des deux produits, en population générale) La plupart des usagers réguliers d’héroïne sont dépendants Les usagers de cocaïne sont souvent polyconsommateurs, qu’ils soient dépendants ou pas Les médicaments (benzodiazépines et opiacés) peuvent être utilisés comme de véritables substances. Cette forme d’addiction est à distinguer de la pharmacodépendance (fréquente en France) Les patients peuvent passer d’une addiction à une autre =transfert de dépendance. Ex fréquents: Cocaïne alcool Alcool benzo Opiacés alcool PHARMACODÉPENDANCE: Patients qui se sont habitués à leur traitement TRANSFER

INTOXICATION/SEVRAGE A UNE SUBSTANCE (1) INTOXICATION: Manifestations dues aux effets d’une prise récente de substance (→risques à court terme) A distinguer des effets de l’intoxication chronique (→risques à long terme) SEVRAGE: Manifestations due à l’arrêt brutal ou à la diminution importante de la consommation d’une substance prise de manière prolongée et régulière = « Manque » pour les patients, témoigne d’une dépendance INTOXICATION: quand on est sous l’effet du produit RISQUES A LONG TERME: ex: sd amotivationnel pour le cannabis, cirrhose pour l’alcool

INTOXICATION/SEVRAGE A UNE SUBSTANCE (2) Les signes de l’intoxication et du sevrage dépendent de: - doses consommées - durée de l’intoxication - personne et de son état psychique - contexte Les consommations sont très souvent associées entre elles - ex: alcool et benzodiazépines alcool et cannabis cocaïne et alcool …..

INTOXICATION A L’ALCOOL =IVRESSE ETHYLIQUE AIGUE Schématiquement, 3 phases: - Excitation psychomotrice: Euphorie, logorrhée, désinhibition. En fait humeur souvent très variable, parfois agressivité - Incoordination motrice (ébriété): Démarche titubante, gestes maladroits, discours bredouillant et incohérent, somnolence alternant avec agressivité. Vomissements fréquents. Parfois confusion - Coma éthylique: calme, hypotonique, abolition des réflexes, respiration bruyante, hypothermie, dilatation pupillaire Risque vital d’inhalation (fausse route) et d’hypothermie EXCITATION PSYCHOMOTRICE: quand on est un peu « gai », mais on n’est pas tjs si gai! NE PAS OUBLIER: Odeur oenolique de l’haleine+++ RISQUE DE COMA A PARTIR DE 2 G/L , SELON HABITUDES DU PATIENT

CAT -INTOXICATION ALCOOL Etre respectueux, calme, rassurant Ethylotest si possible (multiplier par 2 pour avoir l’alcoolémie en g/l), si non alcoolémie Prise des constantes: pouls, TA, température, fréquence respiratoire, saturation O2, glycémie capillaire Attention: il existe souvent des pathologies intercurrentes graves et/ou des intoxications associées ETYLOTEST= concentration alcool dans l’air expiré ALCOOLEMIE = concentration alcool dans le sang

CAT- INTOXICATION ALCOOL A l’hôpital, il n’y a pas d’ivrognes, il y a des patients! Tout faire pour retenir le patient contre son grès!

SEVRAGE ALCOOL Peut être la raison de l’hospitalisation, ou survenir de manière imprévue lors d’une hospitalisation pour une toute autre raison dans un contexte aigu (ex: traumatismes, fractures, etc..) N’est pas toujours présent même chez des patients dépendants de l’alcool (absence de dépendance physique)

SIGNES DU SEVRAGE ALCOOL Anxiété, irritabilité, agitation, insomnie, cauchemars Sueurs, tremblements, anorexie, nausées (voire vomissements) Tachycardie et HTA Crises convulsives NB: Delirium tremens (forme grave): idem +agitation majeure, DTS, hallucinations

CAT – SEVRAGE ALCOOL Etre rassurant++, calme, respectueux Ethylotest Constantes: pouls, TA, frq respiratoire Echelle d’évaluation: Ex: Score de Cushman (évalue pouls, TA, frq respiratoire, tremblements, sueurs, agitation, troubles sensoriels) Tt: Hydratation, VALIUM et vitamines (B) per os, perfusion rarement nécessaire Si délirium trémens (DT): ± neuroleptiques injectables ± contention HYDRATATION : pour compenser pertes dues aux sueurs et vomissements rares .pas d’hyperydratation PERFUSION RAREMENT NECESSAIRE: de mon point de vue, mais souvent à l’hopital, pas en addicto si vomissements ou si dénutrition sévère (risque d’encéphalopathie)

INTOXICATION BENZODIAZEPINES Tableau ressemblant à celui de l’intoxication éthylique: -Agitation initiale possible, avec discours bredouillant et démarche ébrieuse -Somnolence -Coma calme, hypotonique, avec dépression respiratoire modérée CAT: Pouls, TA, température, frq respiratoire, sat O2 Tt: Rien, Charbon activé (<1h), ANEXATE (antidote) IV ou IM si coma ou risque de coma

SEVRAGE BENZODIAZEPINES Même signes que pour l’alcool, mais moins prononcés: anxiété, irritabilité, insomnie, cauchemars, sueurs, risque de crise convulsive CAT: pas d’urgence vitale Tt: Médicaments anxiolytiques et somnifères autres que benzodiazépines (ATARAX, TERCIAN, THERALENE) Traitement antiépileptique si risque de crise convulsive

INTOXICATION CANNABIS Euphorie, détente, loquacité, fous rires, mais aussi dysphorie, anxiété, attaques de panique (« bad trip ») Impression de stimulation psychique, en réalité troubles de la concentration et de la mémoire Troubles des perceptions corporelles, visuelles Parfois, véritable trouble psychotique: paranoïa, idées délirantes, hallucinations

SEVRAGE CANNABIS N’existe pas toujours Signes psychiques essentiellement: Anxiété, irritabilité, nervosité, insomnie Mais aussi , parfois: impatiences, tremblements, sueurs, anorexie, diarrhée… Peut durer 2 à 3 semaines

CAT- INTOXICATION/SEVRAGE CANNABIS Pas de risque somatique , pas de risque vital, ni dans l’intoxication, ni dans le sevrage Traitement symptomatique: Anxiolytiques (± somnifères dans le sevrage), pas de surveillance particulière Les troubles psychotiques de l’intoxication peuvent nécessiter une hospitalisation en psychiatrie Le sevrage, s’il est difficile en ambulatoire, se fera en hospitalisation

DIFFERENTS OPIACES RESPONSABLES D’INTOXICATION/ SEVRAGE Héroïne Morphine (SKENAN, MOSCONTIN) Tt de substitution: METHADONE, SUBUTEX (Buprénorphine) Codéine (EFFERALGAN CODEINE, CODOLIPRANE, NEOCODION ….) Tramadol (TOPALGIC, CONTRAMAL, IXPRIM….) DEBUT : l’opium, issu d’une plante, le pavot FIN: malheureusement, il n’y a pas que l’héroine, il ya des médicaments

INTOXICATION OPIACES Euphorie, plaisir intense, apaisement Vigilance labile Ralentissement respiration frq cardiaque, TA, myosis NB: Overdose (forme grave, due à surdose en opiacés= Héroïne et METHADONE): Coma, dépression respiratoire++, pouls et TA bas++

CAT- INTOXICATION OPIACES Prise des constantes: pouls, TA, frq respiratoire température, saturation O2 , glycémie capillaire Tt: NARCAN (antidote) IV Surveillance++ (action très rapide, mais brève du NARCAN) Le NARCAN (Naloxone) agit très vite, en 2 mn, mais son action ne dure que 1 h à 4h

SEVRAGE OPIACES Anxiété, irritabilité, insomnie Douleurs musculaires, frissons, sueurs, diarrhée Dilatation pupillaire, baillements Fièvre, tachycardie, HTA Durée et intensité du sevrage: Héroïne …….. SUBUTEX…… Codéine ……. METHADONE Court et intense………………………………..Prolongé et modéré 1 semaine………………… ………………....... 3 à 4 semaines FIEVRE, TACHYCHARDIE, HTA: patient douloureux, et agité HÉROINE: sd grippal

CAT- SEVRAGE OPIACES Score de Handelsman (médecin et patient) Pas de risque vital, mais pénible pour le patient, qui est anxieux, agité et douloureux Réassurance Tt: CATAPRESSAN (prise de la TA avant chaque prise) et traitement symptomatique de toutes les manifestations

INTOXICATION COCAINE/CRACK Euphorie intense Excitation psychique et physique Mais aussi de la sensitivité (parano), anxiété, colère, agitation. de la TA et du pouls, hyperthermie Troubles psychotiques possible: idées délirantes, hallucinations Possibilité de complications somatiques graves: crises convulsives, AVC, IDM, troubles du rythme cardiaque EXCITATION PSYCHIQUE ET PHYSIQUES: certains l’utilisent pour ces effets: Abolition de la sensation de fatigue, hypervigilance, augmentation capacités cognitives, MAIS CE N EST QU A FAIBLES DOSES!

CAT- INTOXICATION COCAINE Les patients sont rarement vus à l’hôpital en état d’intoxication, car durée d’action brève+++: -Cocaine IV: ¼ h à ½ h -Cocaine sniffée: 1h à 2h Par contre , il sont souvent vus pour des complications somatiques, mais ne sont plus « intoxiqués » par la cocaïne, ils sont dans la « descente » =anxiété, dysphorie,( souvent gérée par la prise de BZD, de cannabis, d’opiacés ou d’alcool) ou en manque (envies++)

SEVRAGE COCAINE A distinguer de la « descente » (dans les heures qui suivent la prise) Souvent aucun signe (sauf envies de consommer++) Signes possible surtout psychiques: Dysphorie, troubles du sommeil Parfois, asthénie, et appétit CAT: sans objet Tt: MUCOMYST éventuellement ( envies)

CONCLUSION L’addiction est une pathologie chronique grave, à rechutes Les patients intoxiqués ou en sevrage( « en manque ») sont souvent difficiles à gérer, agités, anxieux, irritables, voire agressifs. Ils sont cependant en grande souffrance Il convient de les respecter, de les rassurer, de les écouter, SANS LES JUGER

CONCLUSION Certaines intoxications, certains sevrages sont à risque somatiques ou psychiques graves La prise en charge de ces patients doit être professionnelle (surveillance des constantes, scores, traitements) et humaine

QUIZ: Vrai ou faux? On peut être dépendant de l’alcool, sans en consommer tous les jours L’alcool est plus souvent responsable de dépendance que le cannabis Tous les médicaments comportent un risque d’abus ou de dépendance

On peut être dépendant de l’alcool, sans en consommer tous les jours V L’alcool est plus souvent responsable de dépendance que le cannabis F Tous les médicaments comportent un risque d’abus ou de dépendance F

L’EFFERALGAN CODEINE est un antalgique banal, sans risque de dépendance Le sevrage à l’alcool est plus risqué sur le plan somatique (physique) que les sevrages à l’héroïne et à la cocaïne Le SUBUTEX est un médicament de substitution à la cocaïne

L’EFFERALGAN CODEINE est un antalgique banal, sans risque de dépendance F Le sevrage à l’alcool est plus risqué sur le plan somatique (physique) que les sevrages à l’héroïne et à la cocaïne V Le SUBUTEX est un médicament de substitution à la cocaïne F

Quel produit fait le plus de morts en France? - l’héroïne - l’ecstasy - l’alcool - la cocaïne -le cannabis

Quel produit fait le plus de morts en France? - l’héroïne - l’ecstasy - l’alcool (après le tabac) - la cocaïne - le cannabis