XIII séminaire atelier national de formation en HGE Achalasie du cardia -Aspects Thérapeutiques- Dr Naïli – Dr Boutra CHU Dr Ibn Badis – Constantine XIII séminaire atelier national de formation en HGE Alger le 19 et 20 MAI 2010

Introduction TMO primitif le plus fréquent d’étiologie inconnue caractérisée par  apéristaltisme du corps de l’œsophage absence de relaxation du SIO en réponse aux déglutitions 1° cas d’achalasie traité en 1674 par Thomas Willis en utilisant Whalebone 1° chirurgie dans l’achalasie = cardio-myotomie en 1913 par Ernst Heller

Epidémiologie Incidence = 0,5–1/100000 Prévalence = 8/1000000 Tout âge entre 25-60 ans +++ Sex ratio = 1 Toute les races

Etiopathogénie de l’achalasie Facteur déclenchant (infectieux ?) Prédisposition génétique Inflammation du plexus myentérique Neuropathie inflammatoire Achalasie vigoureuse Anticorps anti-plexus myentériques Perte des nerfs inhibiteurs et fibrose Achalasie classique

Diagnostic Clinique (dysphagie + dlrs thx + régurgitations) EDH (signe de rosette + ressaut) TOGD (=> 4 stades) Manométrie +++ (apéristaltisme du corps + hypertonie et absence de relaxation du SIO)

Avant de traiter Confirmer le diagnostic d’achalasie Eliminer une pseudo achalasie (infiltration tumorale des plexus œsophagiens ) Intérêt des examens pré thérapeutiques TDM Echo endoscopie

Score d'Eckardt ¹ Score Perte de poids Dysphagie Douleurs thoraciques Régurgitations Aucune 1 < 5 kg Occasionnelle 2 5-10 kg Journalière 3 > 10 kg À chaque repas Plusieurs fois /J 1: Eckardt VF, et al. Gastroenterology 1992; 103 : 1732-8

Buts du traitement Palliatif +++ Diminution de la pression du SIO => livrer passage au bol alimentaire Eviter les complications Préserver la barrière anti-reflux

Critères de bonne réponse au TRT Clinque ¹ = score d’Eckardt ≤ 3 TOGD ² Ø < 3 cm Colonne barytée < 1 cm (après 5 mn) Ø JOG = 8-10 mm Manométrie ³ = Pr du SIO < 10 mm Hg 1: Eckardt VF, et al. Gastroenterology 1992;103:1732-8. 2: Vaezi MF. Gastrointest Endosc Clin N Am 2001;11:409-23. 3: Eckardt VF, et al. Gut 2004;53: 629-33.

Moyens thérapeutiques Traitements médicamenteux Dérivés nitrés Inhibiteurs calciques Traitements endoscopiques Injection du toxine botulique Dilatation pneumatique Traitements chirurgicaux

Traitement médicamenteux -1- Effet myorelaxant (SIO) Les + utilisés = inhibiteurs calciques + dérivés nitrés LP Durée d’action ≈ 1 h Inhibiteurs calciques Nifépidine (+++) et Verapamil (sans preuve) Poso = 10-20 mg à 20-30 mn avant les repas E II = hypotension, céphalées, OMI Les plus utilisés (moins d’E II)

Traitement médicamenteux -2- Dérives nitrés Sublingual (Isosorbide dinitrate) ou spray (Isocard™) Poso = 5-20 mg 15-45 mn avant les repas Mauvaise tolérance = hypotension, céphalées + récemment = Sildénafil (inhibiteur du 5-phospho- di estérase) => disponibilité du NO => relaxation du SIO

Traitement médicamenteux -3- Inconvénients Tachyphylaxie Dysphagie persistante Effets secondaires Indications ¹ Achalasie récente + œsophage non dilaté Refus ou CI aux traitements invasifs Echec de la toxine botulique En adjuvant après une dilatation endoscopique ou myotomie 1: Bruley des Varannes S, et al. Dig Liver Dis 2001;33:266-77.

Toxine botulique -1- But = bloquer la libération de l’A-Ch / nerf pré synaptique Matériel = aiguilles à sclérose Technique = injection dans 4-5 sites au niveau du SIO Dose = 80-100 U du Botox™ diluées dans 5-10 ml Indications = refus ou CI à la dilatation ou la chirurgie

Toxine botulique -2- Avantages Inconvénients Faible risque de complication Peuvent être répétée (2 séances au minimum) Meilleurs résultats pour l’achalasie vigoureuse (100% de rémission)¹ Inconvénients Effet transitoire (6 mois) => injections répétées => coût et risque Récidive > 50% 1: Pasricha PJ, et al. Gastroenterology 1996;110:1410-5.

Toxine botulique -3- Complications Douleurs thoracique transitoires Difficulté de dissection opératoire ultérieure Immunorésistance

Toxine botulique -4- Annese, V et al. Gut 2000;46:597-600

Toxine botulique -5- Auteur Dose du Botox N Réponse à 1 mois Annese 1998 100 UI 57 88 % 55 % 35 % Zaninotto 2004 40 - 66 % 34 %

Dilatation endoscopique -1- C’est le traitement le plus souvent proposé en France => dilacération des fibres musculaires du SIO Matériel Fil guide Ballonnets de dilatation pneumatique en poly éthylène (Ø = 30-45 mm)

Dilatation endoscopique -2- Indications Sujet âgé Score d’Eckardt > 3 +/- refus ou CI à la chirurgie Contre indications Diverticule de l’œsophage Patient non coopérant

Dilatation endoscopique -3- Avantages Simple (réalisable en ambulatoire) Anesthésie ou sédation de courte durée Peut être répétée Inconvénients Récidive Complications (perforation +++) Sclérose cicatricielle (myotomie ultérieure difficile)

Dilatation endoscopique -4- Recommandations du Collège américain de gastroentérologie ¹ Patient à jeun depuis au moins 12 heures Lavage œsophagien avec une sonde de gros calibre (si nécessaire) Sédation et endoscopie réalisée en décubitus latéral gauche Fil-guide positionné dans l’estomac et ballonnet monté sur le fil-guide Première dilatation avec un ballonnet de 30 mm de diamètre ; dilatations suivantes avec des ballonnets de 35 puis de 40 mm Positionnement du ballonnet à cheval au niveau de la JEG + contrôle sous scopie Insufflation jusqu’à disparition de la striction, ce qui nécessite souvent des pressions de 7 à 10 psi (350 à 500 mmHg) Transit à la gastrographine puis à la baryte pour éliminer une perforation œsophagienne Surveillance de 4 heures (douleur thoracique et fièvre) Sortie et contrôle clinique à 1 mois 1: VaeziMF, et al. Am J Gastoenterol 1999;94:3406-12.

Dilatation endoscopique -5-

Dilatation endoscopique -6- Complications Perforation (3%) si diagnostic précoce => chirurgie 80- 100% => mortalité < 1% (0.2%) ¹ RGO (25-30%) RGO sévère (0.2%) => sténose peptique Fissuration de l’œsophage (2.5%) Résultats Amélioration = 93% ¹ Réponse clinique et manométrique = 77% ¹ Échec = 7% ¹ Nécessite de réintervention > 10 ans (DE ou chir) = 40% ² 1: Recommandation de la société française d'endoscopie digestive Janvier 2003 2: Lopushinsky S, Urbach D JAMA 2006 ; 296 : 2227-2233 Lake JM, Wong R K Aliment Pharmacol Ther 2006 ; 24 : 909-918

Zerbib F et col. American journal of Gastroenterology 2006 Dilatation endoscopique -7- Dilatation unique vs dilatations répétées Zerbib F et col. American journal of Gastroenterology 2006

Dilatation endoscopique -8- Nombre total des patients Résultats à cours terme (rémission) Résultats à long terme (rémission) Complications 570 patients 251 hommes 319 femmes 54-91 % de 54-85 % (5 ans) 50 % (10 ans) - Perforation (0.5-2 %) - Déchirure muqueuse superficielle (4 %) - RGO (4-34 %) Résultats de 5 études Karamanolis G et col Am J Gastroenterology 2005 Katz Ph et col Digestive Disease and Sciences 1998 Vera MF et col Am J of Gastroenterology 2004 Zerbib F et col Am J of Gastroenterology 2006 Dobruscali A et col World J of Gastroenterology 2004

Myotomie de Heller -1- Incision extra muqueuse de la couche musculaire circulaire de l’œsophage et de la couche oblique gastrique Indication Sujets jeune ou échec à la DE Score d’Eckardt > 3 Contre indications Patient à risque ATCD de chirurgie œsophagienne ou gastrique

Myotomie de Heller -2- Complications Résultats¹ RGO Perforations et fistules Dysphagie persistante (5-10%) Mortalité < 1% Résultats¹ Bonne réponse = 82% Non réponse => DE efficace (> 50%) RGO (12.7%) => IPP 1: Costantini M, Zaninotto G, Guirroli E, et al. Surg Endsc 2005;19:345-51

Myotomie de Heller -3- Avantages laparoscopie vs laparotomie Meilleure visualisation jonction œsogastrique Montage anti reflux associé (fundoplicature) Durée d'hospitalisation plus courte ( 2 jours vs 5) Morbidité plus faible 1: Bonavina et al. Minimally surgery for oesophageal achalasie WJG 2006, 12 : 5921- 5925

Myotomie de Heller -4- Exposition et dissection du hiatus œsophagien

Myotomie de Heller -5- Création d’une fenêtre rétro-œsophagienne et abaissement de l’œsophage

Myotomie de Heller -6- Myotomie sur l’œsophage

Myotomie de Heller -7- Myotomie se poursuit sur la jonction œso-cardiale jusqu’à 2 cm sous le cardia

Myotomie de Heller -8- Contrôle de la myotomie

Myotomie de Heller -9- Traitement anti reflux associé Procédé de Dor (standard, couvre la myotomie) Procédé de Toupet (standard, myotomie reste béante) Procédé de Lorat-Jacob (le + simple, si attaches anti reflux intègres) Procédé de Nissen (dysphagies+++, si gastrolyse)

Myotomie de Heller -10- Patti M et col Arch Surgery 2001 Nb Intervention Résultats à 3 ans Nécéssité de traitement compléméntaire Résultats globaux à 3 ans Patti M 2001 102 patients Cardiomyotomie + fundoplicature sous coelioscopie Bons = 91/102 (89 %) Mauvais initiaux = 11 Réintervention = 5 DE = 6 94 % Patti M et col Arch Surgery 2001

Dilatation endoscopique vs injection du toxine botulique Méta analyse de Leyden et al en 2009 Conclusion: dilatation pneumatique offre un meilleur résultat fonctionnel à long terme et réduction du taux de réintervention comparé à l'injection de toxine botulique

Chirurgie vs injection du toxine botulique Zaninotto et al. Annals Surg, 2004

Comparaison entre les réponses thérapeutiques de l’achalasie ¹ Traitement Nb total de patients Réponse thérapeutique (%) Durée du suivi (année) Traitement répété Nb de patients Injection du toxine botulique 149 32 1.1 63 49 Dilatation pneumatique 1276 72 4.9 269 80 Myotomie de Heller Thoracotomie 1221 84 5 - Laparotomie 732 85 7.6 laparoscopie 171 92 1.2 1: Spiss A, Kahrilas P. JAMA 2006;296;2227-33

Stratégie thérapeutique adaptée aux recommandations du Collège américain de gastroentérologie Achalasie Risque chirurgical élevé / refus de chirurgie Injection de toxine botulique (80 – 100 unités)

Stratégie thérapeutique adaptée aux recommandations du Collège américain de gastroentérologie Achalasie Risque chirurgical élevé / refus de chirurgie Injection de toxine botulique (80 – 100 unités) Succès Répéter tant nécessaire

Stratégie thérapeutique adaptée aux recommandations du Collège américain de gastroentérologie Achalasie Risque chirurgical élevé / refus de chirurgie Injection de toxine botulique (80 – 100 unités) Echec Succès - Traitement médicamenteux - Gastrostomie Répéter tant nécessaire

Stratégie thérapeutique adaptée aux recommandations du Collège américain de gastroentérologie Achalasie Risque chirurgical élevé / refus de chirurgie Risque chirurgical bas Myotomie laparoscopique Dilatation pneumatique progressive Injection de toxine botulique (80 – 100 unités) Echec Succès - Traitement médicamenteux - Gastrostomie Répéter tant nécessaire

Stratégie thérapeutique adaptée aux recommandations du Collège américain de gastroentérologie Achalasie Risque chirurgical élevé / refus de chirurgie Risque chirurgical bas Myotomie laparoscopique Dilatation pneumatique progressive Injection de toxine botulique (80 – 100 unités) Echec Succès Echec Succès Echec Succès Référer à un centre spécialisé - Traitement médicamenteux - Gastrostomie Répéter tant nécessaire

Stratégie thérapeutique adaptée aux recommandations du Collège américain de gastroentérologie Achalasie Risque chirurgical élevé / refus de chirurgie Risque chirurgical bas Myotomie laparoscopique Dilatation pneumatique progressive Injection de toxine botulique (80 – 100 unités) Echec Succès Echec Succès Echec Succès Référer à un centre spécialisé - Traitement médicamenteux - Gastrostomie Répéter tant nécessaire Dilatation Répéter chirurgie Œsophagectomie

Perspectives Anti-inflammatoires Immunosuppresseurs Facteur déclenchant (infectieux ?) Prédisposition génétique Anti-inflammatoires Immunosuppresseurs Traitements biologiques Inflammation du plexus myentérique Neuropathie inflammatoire Achalasie vigoureuse Anticorps anti-plexus myentériques Perte des nerfs inhibiteurs et fibrose Achalasie classique

Conclusion Il n’y a pas de réponse claire concernant la stratégie thérapeutique optimale au cours de l’achalasie Pour la dilatation endoscopique il faut craindre la survenue d’une perforation dont un diagnostic précoce avec intervention à temps permettent d’améliorer le pronostic

MERCI