La Chirurgie Carotidienne 10 ans d’évolution Pierre-Edouard Magnan Service de chirurgie vasculaire Hôpital la Timone, Marseille

LE CHEMIN PARCOURU TCMM Série Historique 1977 1977 Easton JD 21,1% Editorial et article 1984

LE CHEMIN PARCOURU 15000 cas en France en 2002 TCMM Série Historique 1977 Easton 6,5 % 2003 ACST 2,8 % 2006 EVA 3S 3,9 % NASCET 1991 ACAS 1995 In 2005, 135,701 carotid revascularisations were performed in the USA. 92 % asymptomatiques EVA 3 S 2006 15000 cas en France en 2002

EVOLUTION DES TECHNIQUES

EVOLUTION DES TECHNIQUES Eversion TCMM Resténose ou occlusion Ballotta 1999 Eversion 169 Patch 167 2,3% 4,9% Green 2000 107 0,9% 4,6% 3% 4,7% Everest Trial 678 2,2% 3,6% EC 675 1,6% 9,2% Cochrane DB 2003 1190 1,7% 2,5% EC ± patch 1173 2,6% 5,2% Cochrane 2003

EVOLUTION DES TECHNIQUES Eversion Notre opinion Pour Taux de resténose moindre Pas de bénéfice clinique Choix du chirurgien Faible risque de

EVOLUTION DES TECHNIQUES Patch versus Suture directe 2009 N TCMM periop Fw-up Resténose occlusion Patch 936 2,3 % 13 % 04,3 % Suture directe 833 3,7 % 20 % 13,7 % NS S Meilleurs TCMM durant le suivi Moins de resténose ou occlusion

EVOLUTION DES TECHNIQUES Patch versus Suture directe 2009 Peut réduire le taux de occlusion et resténose Apparemment reduit le taux de AVC ipsilateral Tendance à réduction du TCMM Peux réduire le taux d’occlusion et resténose Réduit apparemment le taux d’AVC ipsilatéral Tendance à la réduction du TCMM

EVOLUTION DES TECHNIQUES Quel patch ? 2004 Dacron Collagène vs PTFE Quelques preuves existent que les patchs en PTFE peuvent être supérieurs aux patchs en dacron imprégnés de collagène

PROTECTION CEREBRALE Monitorage Shunt Hémodynamique Neuro Physio. Pression résiduelle Conscience DTC Potentiels évoqués Oxymétrie jugulaire EEG PO2 trans-frontale Dia 8 Systématique Electif Jamais Shunt

PROTECTION CEREBRALE 2009 Données trop limitées pour supporter ou refuter l’usage de shunt systématique ou électif Pas de methode de monitoring qui améliore les résultats

CONTROLE PER-OPERATOIRE Echodoppler Peu utilisé en France Avantage : données hémodynamiques et morphologiques N ANOMALIES SUIVI (mois) RESTENOSE Doppler normal Vs Anomalies mineures Baker 1994 316 19,6% 21,6 4,3% vs 17% Ascher 2004 650 2,3% - Ascher We believe intraoperative duplex scanning had a major role in these improved results, because it enabled detection of clinically unsuspected significant lesions. Residual disease in the CCA does not seem to be a harbinger of stroke or TIA.

CONTROLE PER-OPERATOIRE Angiographie per-op Enquête de pratique SCV 2003 : 45% Etudes comparatives Avec Sans N TCMM % Roon 1992 535 1,3% 157 4,5% Ricco 1996 112 0,9% 114 3,5% Dans les années 90 des études et communications montrent un avantage pour l’artériographie. Moins de la moitié des chirurgiens français utilisent cette méthode de contrôle comme ailleurs. Deplus en plus de publications…( contradictoires)

CONTROLE PER-OPERATOIRE Angiographie per-op 2007 Dia 11b

GA 4.8 % LA 4.5 % Mode d’anesthésie 3526 patients AVC + DC +IDM 30ème jour GA 4.8 % LA 4.5 % 3526 patients Pas d’avantage pour une méthode Choix des équipes Qualité de vie (1 mois) Durée intervention Séjour USI Séjour hôpital Pas de différence

Neutralisation Héparine 1 2107 patients 1/3 protamine plus AVC heparine seule pas plus d’IDM moins hématome protamine 2 4500.. Patients registre multi etat 46 % protamine 54 % non TCMM 1,1 % vs 1,47 % moins de pb hemorragique pas plus d’infarctus

LES INDICATIONS sténoses symptomatiques

INDICATIONS - Les années 90 Sténoses symptomatiques NASCET 2885 patients NEJM 1991 ECST 3024 patients Lancet 1991 ↓ R. Abs ↓ R. Relat NST / 1 AVC AVC prévenus par 1000 EC NASCET 17 % 65 % 6 170 ECST 8,5 %* 45 % 12 83 ECST ↓ R. Abs by 21.2% (95% CI, 12.9 to 29.4) in patients with 70% to 99% stenosis without "near occlusion" (n=429, P<0.0001).

INDICATIONS - Les années 90 Sténoses symptomatiques NASCET 2885 patients NEJM 1991 TCMM 5,4 % ECST 3024 patients Lancet 1991 TCMM 6,8 % ↓ R. Abs ↓ R. Relat NST / 1 AVC AVC prévenus par 1000 EC NASCET 17 % 65 % 6 170 ECST 8,5 %* 45 % 12 83 ECST ↓ R. Abs by 21.2% (95% CI, 12.9 to 29.4) in patients with 70% to 99% stenosis without "near occlusion" (n=429, P<0.0001).

INDICATIONS - Les années 2000 Sténoses symptomatiques NASCET 858 patients NEJM 1998 ECST 646 patients Stroke 2003 ↓ R. Abs ↓ R. Relat NST / 1 AVC AVC prévenus par 1000 EC NASCET 8,4% 26% 12 83 ECST 5,7% - 70% 6 _ 170

INDICATIONS - Les années 2000 Sténoses symptomatiques NASCET 858 patients NEJM 1998 TCMM 7,1 % ECST 646 patients Stroke 2003 TCMM 10 % ↓ R. Abs ↓ R. Relat NST / 1 AVC AVC prévenus par 1000 EC NASCET 8,4% 26% 12 83 ECST 5,7% - 70% 6 _ 170

INDICATIONS - Les années 2000 Sténoses symptomatiques NASCET 858 patients NEJM 1998 ECST 646 patients Stroke 2003

INDICATIONS - Les années 2000 Sténoses symptomatiques Résultats en fonction du délai Pas de différence de TCMM en fonction du moment de la chirurgie quelques soient les symptômes <2 sem 2-4 sem 4-12 sem >12 sem p ECST 6,5% 6,4% 7,4% 8% 0,86 NASCET 7,1% 5,0% 0,64 Total 6,9% 5,7% 7,0% 7,8% 0,48 Est ce qu’on peut opérer précocemment les lésions symptomatiques In conclusion, the pooled data show that endarterectomy within 2 weeks of a nondisabling hemispheric stroke was not associated with an increased operative risk. Benefit from CEA for symptomatic stenosis fell rapidly during the first few weeks after a TIA or stroke, particularly in women. Benefit from CEA in women was only apparent in those randomized within 2 weeks of their last symptomatic ischemic event. Current clinical guidelines in Europe14 and North America,15,16 which state only that CEA should be performed within 6 months of last symptoms, should be amended in light of these results. The 30-day perioperative risk of stroke and death was unrelated to the time since the last symptomatic event and was not increased in patients operated <2 weeks after nondisabling stroke. In contrast, the risk of ipsilateral ischemic stroke in the medical group fell rapidly with time since event (P<0.001), as did the absolute benefit from surgery (P=0.001). This decline in benefit with time was unrelated to the type of presenting event but was more pronounced in women than men (difference P<0.001). Benefit in women was confined to those randomized <2 weeks after their last event, irrespective of severity of stenosis.

INDICATIONS - Les années 2000 Sténoses symptomatiques Résultats en fonction du délai Est ce qu’on doit opérer précocement les lésions symptomatiques Absolute reduction with surgery in the 5-year cumulative risk of ipsilateral carotid ischaemic stroke and any stroke or death within 30 days after trial surgery in patients with 50–69% stenosis and 70% stenosis without near- occlusion stratified by the time from last symptomatic event to randomisation

Age > 75 (Nascet NST 3 vs 6) AVC vs AIT Homme vs Femme Sténoses symptomatiques IDENTIFICATION DE SOUS-GROUPES majore le bénéfice de la chirurgie Démarche épidémiologique Age > 75 (Nascet NST 3 vs 6) AVC vs AIT Homme vs Femme Hémisphérique vs oculaire Dia 18a AVC hémisphérique *2,3 Cote gauche *2,3 Occlusion controlatérale * 2,2 AVC ipsilaterale en TDM*1,8 Plaque ulcérée * 1,5

L’ANGIOPLASTIE Méthode mature et faisable Consensus technique Ponction fémorale Stenting primaire Protection cérébrale ± Dia 21

CAS vs CEA - sténose symptomatique “AVC ou décès à J30”

CHIRURGIE /ANGIOPLASTIE Dia 23

CHIRURGIE /ANGIOPLASTIE Dia 23

CHIRURGIE /ANGIOPLASTIE Dia 23

INDICATIONS - Les années 2000 Prise en charge des AIT Risque d’ AVC 7 jours 10 % 30 jours 15 % Pour finir avec les patients symptomatiques

INDICATIONS - Les années 2000 Prise en charge des AIT Imagerie du cerveau dans les 24 h Examen non invasif des carotides Exploration cardiaque … Hospitalisation si ABCD2 ≥ 3 TIA patients should undergo neuroimaging evaluation within 24 hours of symptom onset, preferably with magnetic resonance imaging, including diffusion sequences; noninvasive imaging of the cervical vessels should be performed and noninvasive imaging of intracranial vessels is reasonable; Electrocardiography should occur as soon as possible after TIA and prolonged cardiac monitoring and echocardiography are reasonable in patients in whom the vascular etiology is not yet identified; routine blood tests are reasonable; and it is reasonable to hospitalize patients with TIA if they present within 72 hours and have an ABCD2 score 3, indicating high risk of early recurrence, or the evaluation cannot be rapidly completed on an outpatient basis.

LES INDICATIONS sténoses asymptomatiques

INDICATIONS – Les années 90 & 2000 Sténoses asymptomatiques ACAS 1662 patients JAMA 1995 ACST 3120 patients Lancet 2004 ↓ R. Abs ↓ R. Relat NST / 1 AVC AVC prévenus par 1000 EC ACAS 5,9 % 53 % 19 53 ACST 5,4 % 45 % - 54

INDICATIONS – Les années 2000 Sténoses asymptomatiques Le degré de sténose n’influence pas le résultat Effet plus marqué chez les hommes (↓ r.a 8 / 1,4 %) Le bénéfice de la chirurgie n’est pas immédiat Influence de l’âge ? Bénéfice ↑ homme < 75 ans

INDICATIONS – Les années 2000 Sténoses asymptomatiques Angioplastie Pas de résultat d’essai randomisé En cours : CREST – ACT1 A venir : SPACE II – TACIT (bras médical)

INDICATIONS – Les années 2000 Sténoses asymptomatiques ≥ Angioplastie

INDICATIONS – Les années 2000 Sténoses asymptomatiques Angioplastie ≥ ECST ↓ R. Abs by 21.2% (95% CI, 12.9 to 29.4) in patients with 70% to 99% stenosis without "near occlusion" (n=429, P<0.0001).

INDICATIONS – Les années 2010 Sténoses asymptomatiques

INDICATIONS – Les années 2010 Sténoses asymptomatiques USA 2005 Endartériectomie 135 701 92 % asymptomatique Il y a une preuve de niveau un en faveur du traitement chirurgical des sténoses asymptomatiques Mais il y a quand même une controverse A cause du coût A cause de BMT A cause de l’impossibilité de définir des patients à haut risques So why, despite two large RCTs, is opinion still so polarised? The main reasons include: (i) our continued inability to identify ‘high risk for stroke’ patients in whom to target costly (and potentially risky) interventions; and (ii) a belief that improvements in what now constitutes ‘best medical therapy’ may have significantly reduced the risk of stroke compared to that observed in ACAS and ACST. A third and more controversial reason (to which George Bernard Shaw would undoubtedly subscribe) is the fact that intervening in asymptomatic patients remains a major source of income to surgeons and interventionists around the world. BMT There would be obligatory statin therapy at a relatively high dose, dual antiplatelet therapy (probably aspirin and dipyridamole as recommended by the American College of Chest Physicians), low dose ACE inhibition (now recommended by the AHA), more aggressive lifestyle modification advice (smoking cessation, exercise, diet) and the avoidance of hormone replacement therapy in women.

L’essai Chirurgie carotidienne + BMT BMT seul + 407 chir différée

Nombre d’endarteriectomies CI dans les deux groupes 1/3 opéré finalement (estimation KM) En réalité 407 soit 26% Symptômes Neuro

Résultats P=0.009 P=0.0001 Suivi moyen parmi les survivants: 9 ans

BMT Avant la fin des inclusions 2003 50 % des patients avaient un lipid lowering

Les Statines * * P=0.01 P=0.28 STATINES + CHIR = 9,6% TCMM TCMM + AVC DANS SUIVI STATINES + CHIR = 9,6% STATINES + BMT = 14,5% SANS STATINES + CHIR = 21.2% SANS STATINES + BMT = 24,9% * estimé

Hommes Femmes ♂ ♀ Première fois qu’un bénéfice significatif à la chirurgie carotidienne pour sténose carotidienne asymptomatique est rapporté chez la femme

Mortalité Pas de différence significative entre les 2 groupes mais… TOTAL 610 570 ns Les AVC du TRT medical ne meurent pas

Discussion Une augmentation de l’utilisation des statines exponentielle Pour les patients sous statines la chirurgie diminue le risque de moitié, et aussi pour ceux qui n’en prennent pas (observance) Pour les patients sous statines la diminution du risque absolu est plus faible

Discussion Le TCMM doit être surveillé 60 accidents sur 2000 chirurgies Statines réduction du TCMM ? L’espérance de vie est un paramètre important à prendre en compte pour l’indication chirurgicale Le BMT augmente l’espérance de vie en diminuant les AVC mais n’abolit pas le risque d’AVC par sténose carotidienne

Conclusions Nombre de sujet à traiter pour prévenir 1 AVC= entre 15 et 20

CONCLUSION Il n’y a pas de différence majeure entre les techniques chirurgicales mais TED par retournement ou « patch systématique » semble mieux que « jamais de patch ». Il n’y a pas de preuve ou consensus pour le monitorage cérébral, le shunt et le contrôle anatomique per op. L’anesthésie locale et générale sont équivalentes en terme de résultats post op. La protamine n’augmente pas le risque d’AVC ou d’IDM.

CONCLUSION Les AIT doivent être considérés comme des quasi urgences. Les patients symptomatiques doivent être opérés dans les 15 premiers jours. Le degré de sténose n’influence pas le risque d’AVC des sténoses asymptomatique ≥ 60 %. Le TCMM doit être strictement < 3 % pour les patients asymptomatiques (→1 %).

ANGIOPLASTIE CHEZ LE SUJET AGE DE 80 ANS ET + Registres prospectifs N TCMM Hobson (Crest) 99 12% 2004 Stanziali (Pittsburgh) 87 9,2% 2005 Gray (Capture) 594 7,9% 2006

LES INDICATIONS FORTES : STENOSES SERREES SYMPTOMATIQUES R. Abs R. Relat NST / 1 AVC AVC prévenus par 1000 EC NASCET 17 % 65 % 6 170 ECST 8,5% 45% 12 83 Dia 15

LES INDICATIONS 4 Grands Essais Sténoses Symptomatiques NASCET 2885 patients 1987-1996 ECST 3024 patients 1981-1994 Sténoses Asymptomatiques ACAS 1659 patients 1987-1993 ACST 3125 patients 1995-2003 Dia 13

CONCLUSIONS Les résultats des essais ont clarifié les indications. Les meilleures indications de la chirurgie sont les sténoses serrées symptomatiques. L’identification de sous-groupes de malades « à risque » est intéressante. 24

Progrès de la chirurgie sur 2 plans CONCLUSIONS Progrès de la chirurgie sur 2 plans Technique : Eversion, contrôle qualité, mais pas d’évidence. Environnement : Respect des indications, publication des résultats sous forme de registres. 25

Progrès actuels et à venir CONCLUSIONS Progrès actuels et à venir Identification des lésions et/ou malades à risque. Place de l’angioplastie. Chirurgie en urgence. 26

CONTROLE PER-OPERATOIRE Angiographie per-op Dia 12

TCMM En fonction du délai <2 sem 2-4 sem 4-12 sem >12 sem p ECST 6,5% 6,4% 7,4% 8% 0,86 NASCET 7,1% 5,0% 0,64 Total 6,9% 5,7% 7,0% 7,8% 0,48

Analyse des essais randomisés sur la réduction du risque absolu d’AVC et de décès péri opératoires à 5 ans selon le délai de prise en charge et le degré de sténose Introduction In conclusion, the pooled data show that endarterectomy within 2 weeks of a nondisabling hemispheric stroke was not associated with an increased operative risk. Benefit from CEA for symptomatic stenosis fell rapidly during the first few weeks after a TIA or stroke, particularly in women. Benefit from CEA in women was only apparent in those randomized within 2 weeks of their last symptomatic ischemic event. Current clinical guidelines in Europe14 and North America,15,16 which state only that CEA should be performed within 6 months of last symptoms, should be amended in light of these results. The 30-day perioperative risk of stroke and death was unrelated to the time since the last symptomatic event and was not increased in patients operated <2 weeks after nondisabling stroke. In contrast, the risk of ipsilateral ischemic stroke in the medical group fell rapidly with time since event (P<0.001), as did the absolute benefit from surgery (P=0.001). This decline in benefit with time was unrelated to the type of presenting event but was more pronounced in women than men (difference P<0.001). Benefit in women was confined to those randomized <2 weeks after their last event, irrespective of severity of stenosis.

PAS DE BENEFICE DE LA CHIRURGIE AUTRES CAS FACILES Sténose Sténose Symptomatique Asymptomatique < 50% NASCET < 60% NASCET Dia 16 PAS DE BENEFICE DE LA CHIRURGIE

INDICATIONS A DISCUTER R. Abs R. Relat NST / 1 AVC AVC prévenus 1000 EC Sténoses Symptomatiques 50-69 % NASCET 6,5% 29% 15 67 Sténoses Asymptomatiques > 60 % NASCET 5,9% 53% 17 59 Dia 17

IDENTIFICATION DE SOUS-GROUPES Malades à risque d’AVC Démarche individuelle Structure de la plaque Réactivité CO2 IRM Dia 18

LES ANEVRYMES N Décès TCMM Lésions Moreau 38 1 8% 21% Faggioli 24 Nerfs crâniens Moreau 1994 38 1 8% 21% Faggioli 1996 24 Exp Pers 2000 25 4% Exp perso 3 evt neuro , no death Moreau 1 mort par idm 2 evnt neuro + nc 8

LES ANEVRYMES Un cas particulier Localisation à la base du crâne Problème : la voie d’abord Morbidité VII Oreille interne Autres nerfs crâniens Dia 20B Fisch U. 1978 sacrifice de l’oreille moyenne Pech A. 1983 déroutement du VII Thomassin JM, Branchereau A 1987 luxation mandibulaire résection partielle de la parotide pas de mobilisation du VII

ANEVRYMES BdC Technique Personnelle Principes Squelettisation sans déroutement du VII Refoulement sous-périosté de l’articulation TM Fraisage des apophyses mastoïde et vaginale Dia 20c

ANEVRYMES BdC Dia 20E

ANEVRYSMES BdC Dia 20 F

ANEVRIMES BdC Notre Expérience 16 pontages / 14 patients Suivi moyen 69 mois Résultats précoces TCMM 0/16 Parésie du rameau mentonnier 7/16 Thrombose de pont 1/16 Résultats tardifs Paralysie faciale 0/16 Douleurs à la mastication 5/14 Dia 20 G

LES QUESTIONS EN SUSPENS Les patients non évalués dans les essais Urgences Place de l’IRM et des Stroke Center Multi-pédiculaires patients avec sémiologie NH Lésions non ATS Anévrysmes Resténoses Radiques Dia 19

EVA 3S Endartérietomie vs Angioplastie dans les Sténoses Serrées Symptomatiques Nov 2000 - Sept 2005 262 Chirurgie 265 Stenting 30 centres : 20 CHU, 10 privés

Chirurgie 10 3,9 Stenting 25 9,6% EVA 3S Résultats Sept 2005 AVC + DC RR 2,5 p = 0,01