COURS DE D.E.S DE CARDIOLOGIE 1 ÈRE ANNÉE MODULE DE SÉMIOLOGIE : EXAMEN VASCULAIRE Préparé et présenté par Dr BARRY Mamadou D.E.S de Cardiologie Modérateurs: Prof. CONDE Mamadi Dr BARRY I. Sory LE POULS VEINEUX

OBJECTIFS DU COURS 1.Définir le pouls veineux. 2.Savoir examiner le réseau veineux des MI et les veines jugulaires. 3.Reconnaitre les principales atteintes (affections) des veines.

PLAN DU COURS I.Généralités I.1 Définition du pouls veineux. I.2 Intérêt du cours. I.3 Rappels anatomique et physiologique du réseau veineux. II. Physiopathologie du pouls veineux III. Examen clinique veineux. IV. Etiologies du pouls veineux.

I. Généralités I.1. Définition Pouls veineux: battement observé gros tronc veineux: accidentel et local, résultant reflux sang l’OD, veine cave supérieure, jugulaires & grosses veines qui s'y rendent

I.2. Intérêts Signe fréquemment rencontré en sémiologie CV. Il a des multiples étiologies. Il ne constitue pas un motif de consultation pour les patients. Il est révélateurs de beaucoup de pathologies CV.

I.3. RAPPEL ANATOMIQUE DU RESEAU VEINEUX I.3.1. Réseau veineux des membres inférieurs Il est de 2 types : Le réseau Profond Le réseau Superficiel

Le réseau profond Pied: Les 2 veines plantaires latérales +2 veines plantaires médiales vont se jeter dans les 2 veines profondes tibiales postérieures. Les 2 veines superposables à l’artère dorsale du pied ou artère pédieuse se jettent dans 2 veines profondes tibiales antérieures.

Genou VPT ant. et post. vont se réunir en 1 seule veine : veine poplitée qui devient plus tard fémorale en passant sous l’arcade du grand adducteur. La veine fémorale reçoit au niveau du triangle de Scarpa la veine fémorale profonde: veine du quadriceps, veine circonflexe médiale, veine circonflexe latérale, veines perforantes.

la veine fémorale va recevoir sur sa face antérieure la veine grande saphène qui appartient au réseau veineux superficiel. Au niveau de la fosse poplitée, la veine poplitée va recevoir la veine petite saphène par sa face postérieure.

La veine fémorale commune, réunion de la veine fémorale et veine fémorale profonde, se poursuit au delà du ligament inguinal par la veine iliaque externe. Cette veine après sa réunion avec la veine iliaque interne va former la veine iliaque commune qui s’abouchera à la veine cave inférieure.

Le réseau superficiel La veine grande saphène: Elle part d’une veine dorsale latérale, prolongement de l’arcade veineuse dorsale (veine marginale médiale). Au niveau du trigone fémoral elle forme une crosse elle se jette dans la veine fémorale commune

La grande saphène va recevoir des afférences provenant des faces antéro-mediales et postéro-médiales et d’une grande branche afférente (veine saphène accessoire ou ant). Elle reçoit souvent 2 branches anastomotiques (entre veine grande saphène et veine petite saphène) : une à la jambe et l’autre à la cuisse : veines de Giacomini. Le réseau superficiel possède aussi des branches perforantes qui lui permettent de se drainer dans le réseau profond. Au niveau du pied, le réseau superficiel draine une partie du réseau profond.

La veine petite saphène : elle part de la veine marginale latérale qui draine l’arcade veineuse dorsale. La veine malléolaire va passer en arrière de la malléole latérale pour devenir la veine petite saphène. Elle reçoit des veines communicantes qui proviennent des branches latérales de la semelle veineuse plantaire.

I.3.2. Les veines du cou Elles sont de 3 types : Les grosses veines antérolatérales Le système veineux superficiel des V.J ext. et ant. Le système veineux postérieure de la colonne cervicale et de la nuque

Les grosses veines antérolatérales La veine jugulaire interne

Les grosses veines antérolatérales La veine Sous Clavière

Les grosses veines antérolatérales le tronc brachiocéphalique

Le système veineux superficiel la veines jugulaires externes

Le système veineux superficiel les veines jugulaires antérieurs

Le système veineux postérieure de la colonne cervicale et de la nuque Plexus vertébraux int. et ext.

Le système veineux postérieure de la colonne cervicale et de la nuque la veine vertébrale

Le système veineux postérieure de la colonne cervicale et de la nuque la veine jugulaire postérieure

I.3.3. Anatomie descriptive des veines 1-la paroi veineuse Comme les artères les veines possèdes 3tuniques

2-l’appareil valvulaire

3- les communications artério-veineuses et lympho-veineuses

I.4. Rappel physiologique FORCES RESPONSABLES DU RETOUR VEINEUX : Pompe cardiaque : VG et VD Pompe thoraco-abdominale : respiration Pompe musculaire : contractions musculaires

VENTRICULE GAUCHE : FEVG normal contraction du VG est suffisante pour assurer l’écoulement du sang dans les veines.  la pression à la sortie des capillaires est de 15mmhg (énergie résiduelle)  POD = 5mmhg.

Gradient de pression disponible = 10mmhg. Valeur suffisante pour assurer retour veineux VG agissant comme une force propulsive

VENTRICULE DROIT Favorise retour veineux en abaissant la pression dans l’ OD. POD phase de remplissage rapide du VD. Dépression accroissant le gradient de pression responsable du retour veineux. VD agissant comme une pompe aspirante

POMPE THORACO-ABDOMINALE Changements de pression thoracique et abdominale pendant la respiration influencent également le retour veineux :  Expiration: Pression abd = pression atmosphérique  Inspiration: pression sous poussée du diaphragme refoulant viscères abdominaux en bas, la forte pression qui en résulte comprime les veines et chasse le sang vers le cœur

POMPE MUSCULAIRE : Retour veineux, facilité aussi par la contraction musculaire. Réseau veineux membres inf munis de valvules ayant le rôle d’empêcher le reflux de sang et ne permettre le passage du sang que dans le sens réseau superficiel-réseau profond.

Pendant l’activité physique : les veines profondes sont comprimées et se vide de leur sang, grâce à la disposition des valvules(anti reflux), le flux sanguin est dirigé vers le cœur (Ecoulement centripète).

Relâchement musculaire : P veineuse veine profondes => remplissage à partir des v.v superficielles/ biais v.v perforantes. Au fur et à mesure qu’elles se remplissent, la pression augmente dans les v.v profondes fermeture valvules v.v perforantes et favorise écoulement centripète lors de la contraction suivante(vers le cœur).

Mécanisme important lors de la marche car améliore retour veineux, diminue volume de sang piégé dans les veines lors station debout. Distension veineuse ou perte étanchéité des valvules enlève à la pompe musculaire son efficacité.

II. Physiopathologie du pouls veineux L'examen des veines du cou permet d'évaluer la hauteur et la forme du pouls veineux. La hauteur pression OD, la forme l’onde reflète événements cycle cardiaque; Elles sont toutes observées au mieux au niveau de la veine jugulaire interne.

Sommet pouls veineux normalement juste en dessous des clavicules. Sévères: il peut s'étendre jusqu'à la mâchoire.

Brièvement pression main ferme sur l’abdomen (RHJ ou abdomino jugulaire); disparaît quelques secondes malgré pression l’abdomen. Il continue d'être augmenté dilatation VD obstruction au remplissage du VD (RT ou une tumeur de l'oreillette droite).

Inspiration, pouls veineux puisque la diminution de la pression intra thoracique aspire le sang de la périphérie dans la veine cave pouls veineux à l'inspiration  péricardite chronique constrictive,  l'infarctus du myocarde du ventricule droit  la BPCO, et  habituellement dans l'insuffisance cardiaque et le rétrécissement tricuspidien.

Pouls veineux jugulaire normal L'onde a provoquée contraction de l’OD suivie descente x, provoquée relaxation auriculaire. L'onde c, une interruption de la descente x, est due transmission du pouls carotidien.

Pouls veineux jugulaire normal L'onde v remplissage l‘OD pendant la systole V La descente y remplissage rapide du VD pendant la diastole V avant contraction de l'oreillette

Les ondes a: augmentées dans HTAP et dans la sténose VT. Des ondes a géantes (ondes canon) sont visibles en cas de DAV, lorsque l’oreillette se contracte sur une valvule tricuspide fermée. elles sont accentuées quand la compliance du VD est mauvaise ( hypertension artérielle pulmonaire ou sténose pulmonaire). Les ondes a disparaissent en cas de fibrillation auriculaire.

La descente x est rapide dans la tamponnade cardiaque. la descente y est très abrupte lorsque la compliance du VD est faible (cardiomyopathie restrictive, péricardite constrictive..) sang faisant irruption dans le VD à l'ouverture de la valvule tricuspide est brusquement arrêtée par une paroi VD rigide.

III. Examen de la circulation veineuse III.1.Interrogatoire: III.1.1. Signes fonctionnels: III Douleurs:  Jambes lourdes: syndrome très fréquent malade se plaignant lourdeurs plus ou moins douloureuses MI souvent fluctuant en fonction des saisons (les grandes chaleurs), ou avec le cycle menstruel.

 Douleur de phlébite & thrombose veineuse aiguë: forme typique atteignant une veine du mollet, cette douleur vive siège à ce niveau. Elle peut être reproduite par la palpation du mollet douloureux ou par la dorsiflexion du pied.  Impatiences ou syndrome des jambes sans repos: sensation d’engourdissement apparaissant lors de la position immobile, obligeant le patient à se mobiliser.

 Claudication veineuse : lourdeur musculaire apparaissant à la marche et calmée au repos. III œdèmes: un motif fréquent de consultation Quand d’origine veineuse aggravés l’orthostatisme apparaissant en cours de journée, pas le godet

III.1.2. Les antécédents: ATCD familiaux (lymphœdème congénital) Antécédents personnels: Cardiologiques, Rénaux, hépatiques, veineuses Recherche de prise médicamenteuse en faisant préciser la chronologie de la prise médicamenteuse par rapport à l’apparition de l’oedème Les Facteurs favorisants : Grossesse, obésité, striction vestimentaire, sédentarité, station debout prolongée, exposition prolongée à la chaleur, prise oestroprogestatif…

III.2. Examen physique III.2.1. Examen général Le poids est à apprécier en fonction de la taille on calcul de l’indice de masse corporelle. De plus en plus fréquemment, on mesure aussi le périmètre abdominal, à l’aide d’un ruban mètre. La fréquence cardiaque, pression artérielle, température…

III.2.2. L’examen des veines jugulaires Le malade étant en position allongée, le thorax à 45 degrés par rapport au plan du lit, l’inspection des jugulaires donne des informations sur la pression veineuse. L’augmentation de la pression veineuse (IVD, péricardite constrictive, tamponnade) provoque une turgescence des veines jugulaires externes qui peut être spontanément visible.

Distension de la veine jugulaire externe

L’existence d’un RHJ est recherché par la pression ferme et suffisamment prolongée, exercée par la main droite du médecin au niveau de HC droit du patient. Le sujet doit être le plus possible relaxé et continuer à respirer librement. Pour avoir une valeur sémiologique doit être:  Pulsatile  ne doit pas disparaître en inspiration profonde.  Elle traduit une ICD.

Les veines jugulaires peuvent parfois être animées de battements synchrones de celui des oreillettes, et dont l’analyse peut être utile lors de la survenue de TRC.

Examen des veines des MI bilatéral comparatif décubitus dorsal position debout. Il recherche :  dilatation des veines superficiels,  d’oedème vespéral des MI.  Des signes d’incompétence des valvules anti-reflux. Manœuvres fonctionnelles étudient le système valvulaire du réseau superficiel et des perforantes ainsi que la perméabilité du réseau profond.

 Signe du flot : Le médecin place une main sur la partie haute d’une grosse veine et avec l’autre main il effectue une percussion sur une veine dans la partie basse de la jambe. La perception de la percussion par la main haute permet d’affirmer que les deux mains se trouvent bien sur le même axe veineux (saphène interne ou externe).

manœuvre de Schwartz. il procède à la manœuvre inverse, c’est-à-dire que cette fois, c’est la main haute qui exerce une percussion. Si la main basse la perçoit, cela signifie qu’il y a une insuffisance des valvules veineuses.

La manœuvre de Trendelenburg consiste à vider les veines de leur sang en levant la jambe. Ensuite, le médecin place un garrot au niveau de la cuisse. La personne se met alors debout et le garrot est enlevé. Si la veine se remplit aussitôt, cela signifie qu’elle est incontinente

L'épreuve de Perthes: consiste à faire exécuter par le patient porteur de varices des exercices rapides avec un garrot serré à la racine de la cuisse.  Chez le sujet sain, les varices doivent normalement se vider par les perforantes dans le système profond.  Si les varices au contraire se gonflent, cela traduit une insuffisance veineuse profonde.

L’auscultation des trajets veineux doit rechercher un souffle, évocateur d’une fistule artério-veineuse (thrill). L’examen clinique est terminé par un examen artériel et un examen général en particulier abdominal et pelvien.

3-Examens complémentaires

LA RHÉOGRAPHIE VEINEUSE Cet examen mesure les variations d'impédance des membres inférieurs (ou supérieurs) lors de la décompression. On teste ainsi la qualité du drainage veineux. Elle est d'un grand intérêt pour la détection des thromboses veineuses.

La PHLÉBOGRAPHIE L'injection de produit de contraste dans les veines permet de visualiser éventuellement une thrombose: soit obstruction complète, soit caillot flottant.

L'ÉCHOGRAPHIE VEINEUSE ET LE DOPPLER VEINEUX visualisent les caillots et les ralentissements du flux veineux. Ces deux techniques ont remplacé pratiquement la rhéo graphie et la phlébographie.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE La dilatation du système veineux périphérique traduit une gêne du retour veineux: Défaillance des valvules veineuses, Obstruction du système veineux profond, Insuffisance cardiaque droite.

A- Les causes du a une défaillance des valvules 1- Insuffisance Veineuse des MI:  l’interrogatoire une impression de jambes lourdes, de crampes, de démangeaisons s’aggravant au cours de la journée avec le maintien en position debout et à la chaleur, et s’améliorant en position allongée.  A l’inspection, il peut exister des œdèmes élastiques consécutifs à une stase veineuse, des varicosités bleutées au niveau de la cheville ou de l’arche plantaire

A un stade ultérieur,  la dermite ocre correspond à l’extravasation de sang dans le derme à cause de la stase sanguine.  L’atrophie blanche prend l’aspect de plages blanches, semblables à de la porcelaine, d’aspect cicatriciel, arrondi, essentiellement au niveau des malléoles.  Il peut exister un eczéma variqueux au contact de ces différentes lésions (lésions érythémato-vésiculeuses ou squameuses).

A un stade encore ultérieur, les plans plus profonds sont atteints réalisant une dérmo-hypodermite de stase encore appelée lipodérmatosclérose, prenant un aspect initialement inflammatoire avec rougeur et douleur laissant la place à un tissu scléreux, rigide prédominant en distalité. Cette fibrose est irréversible et peut entraîner des complications fonctionnelles.

Une dernière manifestation de l’insuffisance veineuse est l’ulcère cutané veineux qui est généralement malléolaire, unique, de grande taille, à contours irréguliers en carte de géographie, indolore, à fond humide et non creusant. Le diagnostic est fait par:

L’écho doppler veineuse: reflux veineux pathologique (par insuffisance valvulaire ostiale ou tronculaire), une incontinence de veine perforante, des séquelles de thrombose veineuse (reflux ou obstruction), une compression veineuse.

2- Varices: dilatations tortueuses des veines superficiels des MI. Elles sont souvent associées à une incontinence valvulaire confirmée par la manœuvre de Trendelenburg. On distingue  varices systématisées à un territoire saphène (grande veine saphène ou petite veine saphène) et  les varices non systématisées.  Varices et de signes locaux d’inflammation, on recherchera une thrombose veineuse superficielle sous la forme d’un cordon induré et douloureux sur le trajet veineux

B- Les causes dues à une Obstruction du système veineux profond 1- TVP ou phlébite Signes fonctionnels: Douleur spontanée au mollet ou à la cuisse ; elle peut être provoquée par l'appui ou la palpation ; il peut s'agir que d'une simple gêne, voire de paresthésie ou d'engourdissement. Signes physiques: L'inspection oedème unilatéral, discret au stade précoce et volontiers rétro-malléolaire ; une cyanose discrète des orteils est recherchée jambes pendantes, ainsi qu'une dilatation des veines superficielles.

La douleur provoquée par la palpation de la cuisse mais surtout du mollet, soit par la manœuvre de Homans, soit sur le trajet veineux jambe semi-fléchie est inconstante. La chaleur locale classiquement plus élevée du côté suspect ; le ballottement du mollet est diminué du côté atteint. pouls classiquement accéléré de façon progressive (pouls grimpant de Mahler)

Au stade tardif les signes précédemment décrits sont amplifiés: l'oedème est important, blanc, chaud dur, ne prenant pas le godet et pouvant intéresser l'ensemble du membre inférieur ; la douleur est beaucoup plus vive, parfois spontanée et invalidante ; le réseau veineux superficiel est trop bien visible ; le choc rotulien confirme parfois la présence d'une hydarthrose.

Echodoppler veineuse du membre atteint endoluminale dont l'échogénécité témoigne de l'ancienneté du caillot ; la dépressibilité est diminuée à la pression de la sonde ; le flux couleur n'occupe plus toute la lumière de la veine mais moule le caillot ; la modulation respiratoire en Doppler pulsé disparaît en cas de thrombose.

Images échographique d’une TVP

C- Les causes due à une IVD 1-Insuffisance ventriculaire droite: Les signes fonctionnels: La dyspnée symptôme l'étiologie de IVD. Il s'agit soit d'une poussée d’IVG, soit d'une aggravation de la bronchopneumopathie causale. L'hépatalgie d'effort: inconstante, tardive. La stase hépatique augmente lors de l'effort entraînant une distension de la capsule de Glisson d'où les phénomènes algiques elle irradie vers le dos ou vers l'omoplate droite. A un stade terminal, elle devient permanente et s'accompagne de troubles digestifs

signes physiques: turgescence veineuse nette au niveau des jugulaires. TVJ ne s'efface pas à l'inspiration elle est renforcée par la compression hépatique. Elle s'accompagne d'une expansion systolique en cas IT, elle est ample et majestueuse, contrastant avec le battement précoce et bref des artères cervicales.

L'hépatomégalie : foie tendu, lisse et déborde rebord costal. sensible et douloureuse. reflux hépato-jugulaire. Dans certaines circonstances, le foie est expansif en systole ce qui traduit la présence d'une insuffisance tricuspidienne les œdèmes des membres inférieurs : Ils sont plus tardifs, ils sont habituellement mous, indolores, prenant le godet, déclives et bilatéraux.

L’examen cardiaque: Le plus souvent, la seule anomalie constatée est une tachycardie avec galop droit et le signe de HARZER. Les signes d'auscultation de la cardiopathie causale (souffles, éclat B2 FP) L’examen pulmonaire: est très variable et varie également avec la bronchopneumopathie causale lorsque l'insuffisance ventriculaire droite est secondaire à une bronchopneumopathie chronique.

ECGRadio la pointe du cœur est surélevée au dessus de la coupole diaphragmatique gauche. Discrète cardiomégalie (La dilatation de l'oreillette droite peut parfois entrainer un débord de l'arc inférieur droit). Le parenchyme pulmonaire : il peut être anormal en rapport avec la bronchopneumopathie causale

Echographie doppler cardiaque cardiopathie gauche associée l'étiologie de l'insuffisance tricuspidienne signes directs d'une maladie thromboembolique Affirmer la présence d'une hypertension artérielle pulmonaire l'absence d'épanchement péricardique Evalue la fonction ventriculaire Précise la tailles des cavités

2- Tamponnade cardiaque: C’est un tableau d’IVD aigue associé Etat de choc Orthopnée, sueur Tachycardie Signes d’Etat de choc Signes droit sont dominés par: une TVJ avec RHJ L’augmentation des pressions veineuses systémiques constitue le signe le plus précoce et le plus suggestif d’une compression péricardique aiguë. Elle se traduit par une distension marquée des VJ et une hépatomégalie.

ECG montre En plus des signes de péricardite et de micro voltage Alternance électrique Echo cœur Examen clé, urgence!!!!!! Epanchement péricardique Circonférentiel, cœur petit, contraction vigoureuse Compression des cavités droite avec collapsus du VD et l’OG majorés en expiration

Autres causes Embolie pulmonaire Péricardite constrictive, Obstruction de la veine cave supérieure Réduction de la compliance du VD…

Conclusion L’examen clinique est une étape primordiale de la prise en charge du patient. Un examen clinique précis et systématisé nous aidera dans la bonne prise en charge du patient

Références 1- Barbara Bates. 5 ème édition. Editions Arnette. : Guide de l'examen clinique 2014 (P ) 2- Collège des Enseignants de Cardiologie : Référentiel national; Owen Epstein. Editions Elsevier. : Guide pratique de l'examen clinique; Varices insuffisance veineuse chronique des membres inférieurs: Prof Yves Alimi Septembre OMI: Bruno PILOTE Juillet, Août Artères et veines par Prof John DE VOS : 03/10/ cardiovasculaires/prise-en-charge-du-patient-cardiaque/examen- cardiovasculaire#v928831_fr

MERCI DE VOTRE AIMABLE ATTENTION