Faculté de médecine Taleb Mourad Pr Ghomari. O PATHOLOGIE OSTEOARTICULAIRE PROFESSIONNELLE D’HYPERSOLLICITATION DES MEMBRES SUPERIEURS (TMS) Faculté de médecine Taleb Mourad Pr Ghomari. O

PATHOLOGIE OSTEOARTCULAIRE D’HYPERSOLLICITATION DU MEMBRE SUPERIEUR (TMS) Ensemble hétérogène de maladies spécifiques et de troubles non spécifiques de l’appareil locomoteur diverses structures anatomiques une ou plusieurs régions anatomiques multifactorielle dénominateurs communs la relation avec le travail la douleur

maladies liées au travail (OMS, 1985) maladies « pour lesquelles l’environnement de travail et la réalisation du travail contribue de manière significative à l’étiologie mais comme l’un des nombreux facteurs d’une maladie multifactorielle» TMS = multifactorielles par définition activité gestuelle et posturale caractéristiques psychologiques et sociales caractéristiques individuelles (génétique, physiologique, psychologique, professionnelle) vie professionnelle et extra-professionnelle

TMS: un problème de santé publique source : CNAMTS, statistiques technologiques annuelles 2003

MODELISATION GENERALE DU RISQUE DE TMS LIES AU TRAVAIL Charge musculosquelettique (intensité, répétition, durée) Caractéristiques individuelles physiques, psychologiques, professionnelles, sociales Facteurs psychologiques et sociaux liés au travail +/- +/- + Probabilité de TMS +/- +/-

FACTEURS DE RISQUE PHYSIQUES DE TMS modifié d’après SALTSA (1999)

Autres facteurs de risque de TMS (1) Contraintes horaires durée de travail (heures) : durée de travail variable horaires de nuit horaires de travail variable dépassement des horaires Contraintes organisationnelles poste constamment polyvalent collègues en statut précaire salaire au rendement

Autres facteurs de risque de TMS (2) Contraintes organisationnelles interruption fréquente de la tâche Charge d’attention ne pas pouvoir quitter des yeux concentration intense Intensité temporelle travailler vite manquer du temps nécessaire travailler intensément

(1) situation « tension au travail » (job strain) Stress au travail: modèle de « demande-autonomie au travail » de Karasek AUTONOMIE DECISIONNELLE DEMANDE PSYCHOLOGIQUE FAIBLE ELEVEE Apprentissage actif Motivation à développer de nouveaux types de comportements DETENDU ACTIF PASSIF TENDU (1) FAIBLE ELEVEE Risque accru de tension psychologique et de maladies physiques (1) situation « tension au travail » (job strain)

la pathologie de la coiffe des rotateurs 1) Conflit sous-acromial primitif si (+++) bec acromial agressif (type 3) ou calcification tendineuse 2) Théorie dégénérative Dégérescence progressive du tendon liée à l’âge (effet âge) Microtraumatismes cumulatifs par surmenage tendineux entraînant des déformations visco-élastique des tendons Charge musculo-squelettique du MS Contractions excentriques (port de charge bras en élévation) Augmentation de la pression intramusculaire (supra-épineux) fragilisant la vascularisation tendineuse (effet posture)  Conflit sous-acromial secondaire ++

Conflit sous-acromial Maximum lors de l’élévation du bras dès que la main est en position fonctionnelle (abduction et rotation interne)

Examen clinique de l’épaule Examen programmé et comparatif Inspection (face+dos) Palpation Clavicule, acromion,masses musculaires Etude des mobilités passives +++ Élévation antérieure Élévation latérale RE et RI avec le bras en abduction à 90° RE et RI bras long du corps, coude fléchi Mvts complexes Main – dos (abd+RI) Main – nuque (abd+RE) Main – épaule (add+RI) Etude des mobilités actives idem

Examen clinique de l’épaule Tests du conflit (sensibles, peu spécifiques) Neer (accrochage 90-120° d’élévation dans le plan de l’omoplate) Hawkins (épaule à 90°, coude à 90°, rotation interne contrariée) Arc douloureux (SALTSA) Tests de mise en tension de la coiffe des rotateurs Supraspinatus: Jobe ou abduction contrariée (S) Infraspinatus+teres minor: rotation externe contrariée coude au corps (S) Teres minor: rotation externe contrariée bras en abduction (Patte) Subscapularis: Press belly test (le patient ne peut pas appuyer sur son ventre contre la résistance de l’examinateur, sauf par le recul en adduction de son coude) ou rotation interne contrariée coude au corps (S) Long biceps: palm up (S) Examen de l’acromio-claviculaire Palpation et cross-arm test (adduction croisée forcée, coude en extension)

Cadre des épicondylalgies Latérales Épicondylite latérale (tennis elbow): tendinite d’insertion des muscles épicondyliens Syndrome du tunnel radial: compression de la branche profonde du nerf radial dans son passage dans le court supinateur (5 %) Pathologie de l’articulation radio-humérale supérieure Médiales Epicondylite médiale (ex épitrochléite) Syndrome du tunnel cubital (au coude)

Épicondilyte (latérale / médiale) Structures anatomiques: épicondyle latérale et médiale

Douleur localisée à la palpation des muscles du condyle latéral Douleur à l’extension contrariée du poignet et du coude Chantelot, 2003

Extension contrariée du poignet

Syndrome du tunnel radial (G 56.3) Epicondylalgies rebelles (5 %) Compression de la branche profonde du nerf radial à son entrée dans le court supinateur ou par arcade de Fröhse Clinique légèrement différente Douleur (neuropathique) plus diffuse face externe du coude Recrudescence nocturne, irradiation poignet Provocation par Palpation du point radial, 5-6 cm distalement à l’épicondyle Extension complète du coude Extension contrariée du médius (signes de Roles) Supination contrariée

Bursite et hygroma du coude Epanchement liquidien, séreux Tuméfaction rénitente, soulevant les téguments Gène (sensation de pression) Inflammation possible MP57B: Hygroma aigu ou chronique si appui prolongé de la face postérieure du coude Prévention Geste sans appui Gouttière de protection+++

Introduction Syndrome du canal carpien: Compression du nerf médian lors de son passage dans le canal carpien à la base de la main N. médian: N de la préhension du pouce et de la sensibilité 3 premiers doigts

Le Canal Carpien nerf médian ligament annulaire tendons os du carpe cubital gaine synoviale Le Canal Carpien

Examen clinique Interrogatoire Symptômes dans le territoire du médian Douleur (neuropathique), engourdissement, inconfort douloureux, cuisson Paresthésies; Irradiation possible dans le poignet Diminution de la force ou de l’agilité Peau sèche, gonflement cutané Augmentation nocturne, position prolongée, certaines activité répétitive Diminution par changement de position, secousses de la main

Examen physique: signes objectifs Sensibilité Normale: forme paresthésiante pure Hypoesthésie pulpaire (2 pts de Weber) des doigts 1,2,3 Motricité Normale (le plus souvent) Déficit des muscles thénariens (rare) abduction du pouce (atteinte du court abducteur)(écartement pouce plan perpendiculaire à la paume) opposition du pouce (opposant) Amyotrophie thénarienne

Examen physique: signes objectifs Test de provocation Signe de Tinel (4 à 6 percussions) Manoeuvre de Phalen (+ < 30 sec) Compression du canal carpien (+ < 30 sec) Flexion du poignet et compression du canal carpien (+ < 30 sec)