Etats de choc CSCT (Pr Jean-Jacques Rouby) L’essentiel en 30 minutes 1 – Définition 2 – Signes cliniques 3 – Explorations hémodynamiques 4 – Etiologies et traitement des états de choc : Choc hypovolémique Choc septique Choc cardiogénique

Définition physiopathologique (1) C'est une insuffisance de perfusion tissulaire qui entraîne une anoxie cellulaire avec déviation anaérobie du métabolisme Défaut de stockage d'ATP nécessaire au fonctionnement cellulaire. ACIDOSE LACTIQUE

X X X X cytoplasme X X X X X X mitochondrie

La survenue d’une acidose lactique au cours du choc est un signe de gravité Normalement : lactatémie < 2 mmol.l-1 2 mmol.l-1 < lactatémie < 10 mmol.l-1 transitoirement Hypoperfusion tissulaire transitoire lactatémie > 10 mmol.l-1 de manière prolongée Prédictif de décès

Définition clinique ( 2 ) C'est la survenue d’une hypoTA définie par une pression artérielle systolique < 90 mmHg ou par une baisse d’au moins 30 % de la TA chez un hypertendu connu Redistribution de la perfusion aux différents organes DEFFAILLANCE MULTIVISCERALE Coeur Cerveau Reins Intestin Muscles et peau

Pression différentielle pincée ou élargie - Tachycardie. Signes cliniques - Marbrures ( genoux, extrémités ) - Extrémités froides et cyanosées (extrémités,oreilles). Diminution de la pression artérielle. Pression différentielle pincée ou élargie - Tachycardie. - Oligoanurie - Polypnée, sueurs. - Agitation, angoisse, troubles psychiques.

L’exploration hémodynamique est justifiée dans 2 circonstances ( toujours en milieu spécialisé de Réanimation ) La nature du choc est incertaine ou complexe Monitorer la thérapeutique

Echographie cardiaque transoesophagienne : - Volume télédiastolique ventriculaire gauche : pré-charge - Fraction d ’éjection ventriculaire gauche : FEVG = 60 % Cathéter central et/ou Sonde de Swan-Ganz : POD < 3 mmHg - Pressions de remplissage : PAPm = 15 mmHg PCP = 10 mmHg - Débit cardiaque (thermodilution) : Iq= DC/S = 2,5-3,5 l.min-1.m-2

Choc par hypovolémie vraie Hémorragies externes : lésions artérielles, veineuses, cutanés, musculaires Hémorragies internes : • Extériorisées dans le tube digestif : UGD, rupture de varices oesophagienne,Mallory-Weiss • Non extériorisées : hémothorax, hémopéritoine, hématome rétropéritoinéal, fr fractures des os longs ( fémur, tibia, rachis et bassin )

Choc par hypovolémie vraie Déshydratations par carence d’apports ou pertes: - diarrhées, - occlusion (3° secteur), - brûlures, - polyuries osmotiques et diabète insipide, - sueurs profuses.

Traitement des chocs par hypovolémie vraie Etiologique • CULOTS GLOBULAIRES • plasma frais congelés • MACROMOLÉCULES : gélatines, HEA • cristalloides Remplissage Le pronostic dépend - de l'intensité de l'hypovolémie : > 50 % décès - du volume du remplissage du temps écoulé avant le remplissage

Choc distributif avec hypovolémie relative Choc anaphylactique Dégranulation mastocytes et polynucléaires basophiles • Collapsus succédant à l’administration du médicament. • Associé à des signes d’allergie : érythème, prurit Œdème de Quincke (dyspnée inspiratoire) bronchospasme (dyspnée expiratoire) • Choc « chaud »,vasoplégique

Traitement du choc anaphylactique Mettre le patient en DLD + O2 nasal ADRENALINE : dose titrée IV (par 0,1 mg) ou 0,5 mg IM traitement curatif ( et étiologique (inhibe dégranulation des mastocytes/basophiles) HS HYDRO-CORTISONE : 100 mg IV puis 100 mg toutes les 4 h. PREVENTION DES RECIDIVES information au patient

Choc neurogénique Choc distributif avec hypovolémie relative traumatismes médullaires coma dépassé NORADRENALINE : Voie intraveineuse continue ( SE ) Dose entre 0.5 et 2 mg / h Traitement curatif (  

Choc septique hyper ou hypothermie >38,5° > , < 36,5° C Lié à une infection grave, quel qu'en soit le germe. - Avec ou sans dissémination hématogène ( HC + ). - Le diagnostic est clinique : signes de choc + infection sévère hyper ou hypothermie >38,5° > , < 36,5° C hyperleucocytose ou leucopénie foyer infectieux < 5000 - >10000 GB

Choc septique - démarche diagnostique - Recherche du foyer infectieux : pulmonaire, digestif, rénal, cutané etc ……. BILAN BACTERIOLOGIQUE : Hémocultures systématiques avant la mise sous antibiotiques, Prélèvement de toute porte d’entrée clinique : prélèvement pulmonaire, ECBU, plaies cutanées, abcès, coproculture etc…….. Recherche des défaillances viscérales associées : cœur, poumon, rein, foie et coagulation

Le choc septique peut s'accompagner d'une défaillance multiviscérale - Atteinte cérébrale fonctionnelle : encéphalopathie. - Insuffisance respiratoire aiguë : oedème lésionnel. - Insuffisance rénale aiguë : fonctionnelle ou organique. - Atteinte hépatique : ictère à bilirubine mixte. - Atteinte digestive : ulcérations de stress et cholécystite alithiasique. - Troubles de l'hémostase : thrombopénie ou CIVD.

L’atteinte respiratoire aiguë du choc septique 1 - Polypnée, dyspnée, sueurs, balancement thoraco-abdominal 2 - Hypoxie - Hypocapnie (rarement hypercapnie) PaO2/FIO2 < 200 mmHg Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë 200 < PaO2/FIO2 < 300 mmHg Lésion Pulmonaire Aiguë 3 - opacités radiologiques alvéolaires bilatérales, ± épanchement pleural.

L’atteinte rénale aiguë du choc septique Urée plasmatique Créatinine plasmatique FONCTIONNELLE ORGANIQUE URÉE URINAIRE Elevée Basse URÉE URINAIRE/PLASMA > 10 < 10 RAPPORT Nau/Ku < 1 (Nau <20 meq.l-1) > 1 (Nau>20 meq.l-1) DIURÈSE Oligurie (<500 ml/24 h) Conservée ou non

L’acidose métabolique du choc septique GAZ DU SANG (fémorale, radiale) : pH < 7,40 IONOGRAMME SANGUIN : indosés anioniques IA = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-) IA < 20 20 < IA < 30 IA > 30 Pertes en CO3H- Lactates Lactates Phosphates/Sulfates Corps cétoniques

L’atteinte hépatique du choc septique - Ictère à bilirubine mixte ( conjuguée et libre ). - Cytolyse : élévation isolée des transaminases : - Rarement insuffisance hépato-cellulaire. Signe une hypoperfusion hépatique

Les anomalies de la coagulation au cours du choc septique Thrombopenie isolée ( plaquettes < 100000/mm3 ) Thrombopenie associée à une civd : Diminution de la protéine C activée Diminution du fibrinogène ( < 2g/l ) Baisse du TP et du facteur V ( < 50 % ) D-dimères positifs

Les anomalies hémodynamiques au cours du choc septique Etat hyperkinétique et vasoplégique - augmentation de l'index cardiaque : > 3,5 l.min-1.m2 - résistances systémiques basses : < 1500 d.s-1.cm-5.m2 - pressions de remplissage basses : PcP < 10 mmHg 30 % des patients ont une insuffisance ventriculaire gauche aiguë, parfois sévère, en général transitoire et réversible FEVG < 35 % - PCP > 18 mmHg -

Choc septique Principes de traitement TRAITEMENT DE LA CAUSE : porte d’entrée, antibiotiques Remplissage vasculaire macromolécules Drogues vasoactives : voie unique, si possible centrale DOPAMINE delta+, 1+, 1+ de 3 à 20 µg/kg/min NORADRENALINE 1+ pur entre 1 et 30 mg/h DOBUTAMINE 1+ entre 5 et 30 µg/kg/min ADRENALINE 1+, 1+, 2+ entre 1 et 30 mg/h TRAITEMENT DES DEFAILLANCES ASSOCIÉES Défaillance cardiaque, respiratoire, rénale, hématologique.

Les catécholamines comme traitement symptomatique des états de choc vasoconstricteur a2 vasodilatateur b2 vasodilatateur b1 tonicardiaque d diurétique Récepteurs pharmacologiques Noradrénaline (Levophed) +++ + Dobutamine (Dobutrex) +++ Adrénaline ++ + +++ Dopamine ++ Isoprénaline (Isuprel) +++

Choc septique Principes de traitement Traitements anti-inflammatoires Traitement minéralo-corticoÏde substitutif pendant 7 jours : Hémisuccinate d’hydrocortisone IV 200 mg/j 9-a-fludrocortisone 50 mg/j per os Proteïne C activée pendant 4 jours : Drotrecogin ( Xigris* ) IV 24 mg/kg/j

Choc cardiogénique Diagnostic - Marbrures, le plus souvent aux genoux. - Extrémités froides, cyanosées. - HypoTA avec différentielle pincée. - Tachycardie, polypnée, oligoanurie. CHOC  » FROID » - Prostration , torpeur - agitation, angoisse, délire SIGNES NEURO, parfois au premier plan SIGNES D’INSUFFISANCE CARDIAQUE - droite : hépatomégalie, turgescence jug., reflux hépatojug., oedèmes des MI - gauche : crépitants, galop

Les caractéristiques hémodynamiques du choc cardiogénique FEVG < 60 % Index cardiaque < 2,5 l.min-1.m2 Pression capillaire pulmonaire > 18 mmHg Résistances artérielles systémiques > 2000 d.s-1.cm-5.m2

Principales étiologies du choc cardiogénique Insuffisances ventriculaires gauche aiguës Infarctus du myocarde étendu ou compliqué 2) Troubles du rythme ou de la conduction Insuffisances ventriculaires droites aiguës ( choc obstructif ) Embolie pulmonaire grave ( >70 % ) 2) Tamponnade

Infarctus du myocarde compliqué de choc Choc cardiogénique primaire • diagnostic d'élimination : indique une nécrose > 40% Choc cardiogénique secondaire compliqué - Choc vagal, plus fréquent si IDM postérieur - Troubles du rythme, auriculaires et ventriculaires, BAV - Complications mécaniques : • IM aiguë par rupture de cordage • rupture du septum interventriculaire, de la paroi libre

Troubles du rythme compliqués de choc Tachycardies sur myocarde altéré : - supra-ventriculaire : TA/FA, flutter, Wolff-Parkinson-White - Tachycardie ventriculaire - Torsades de pointe sur bradycardie, hypokaliémie, allongement du QT, imprégnation médicamenteuse Bradycardie sur bloc auriculo-ventriculaire : Dégénératif, médicamenteux ( - ) ou par hyperkaliémie Post-opératoire ou sur valvulopathie calcifiée.

Embolie pulmonaire compliquée de choc 2è cause de choc cardiogénique - Choc avec IVD aiguë, - Hypoxie et hypocapnie, - ECG comparatif, - Radio de thorax peu altérée.

Embolie pulmonaire compliquée de choc Echographie cardiaque : Dilatation des cavités droites, septum paradoxal, parfois visualisation du thrombus ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE et TDM THORACIQUE SPIRALE Apprécie l'étendue de l'obstruction > 70%

Choc par tamponade aiguë Le plus souvent par hémopéricarde post-traumatique, post-opératoire ou secondaire aux anticoagulants. Signes aigus d'IVD + Pouls paradoxal. L’échographie fait le diagnostic.

Fin du cours

CHOC CARDIOGÉNIQUE Infarctus du coeur droit Le plus souvent associé à un IDM inférieur (thrombose coronaire droite) Signes d’IVD aiguës associés sus-décalage ST en V3R, V4R et VE Pressions de remplissage droites > gauches

CHOC CARDIOGÉNIQUE Valvulopathies aiguës Aiguës bénéficiant d'un geste chirurgical. 1/ Rupture de cordage mitral ==> OAP avec souffle systolique 2/ Endocardite aiguë 3/ Valve artificielle : thrombose ou incontinence 4/ Insuffisance valvulaire post-traumatique Importance de l'échographie