« Moi(s) sans tabac, mais avec mon pharmacien » « La Faculté de dire STOP » « Moi(s) sans tabac, mais avec mon pharmacien » Ajouter les partenaires Dossier patient Coordination scientifique et opérationnelle Pr. S. HONORE, Président SPFC, AMU Dr. T. AUGIER, Responsable filière officine, AMU Dr. F. FERRERA BIBAS, vice-présidente URPS pharmaciens PACA, AMU Dr. V. ROCCHI, Tabacologue, Pharmacie de la Pounche 13 Dr. V. TRAMINI, Président gpt ORPHIE, Pharmacie du Verdon 04 Dr. F. CORREARD, APHM - AMU Partenaires du projet

Pharmacie : Tampon + nom pharmacien(s) titulaire(s) Tel portable : Mail : Nombre de patient (dans la limite maximum de 10) : Charte d’engagement « MOI(S) SANS TABAC MAIS AVEC MON PHARMACIEN » Je soussigné Accepte de participer à l’opération « moi(s) sans tabac, mais avec mon pharmacien » dans le cadre du projet URPS Pharmaciens PACA, et certifie : Que j’ai suivi une formation DPC sur le sevrage tabagique Que je suivrai la méthodologie proposée par l’URPS Pharmaciens pour la consultation de sevrage, le suivi du patient et son évaluation. Fait à, La pharmacien

DOCUMENTS DE REFERENCE

Dossier patient à remplir par le pharmacien Ajouter les partenaires

DOSSIER PATIENT TABACOLOGIE Identification patient Id. Soignant N° de dossier 3 premières lettre du nom de famille 5 premiers chiffres du N° de sécu Si Fac : N° étudiant Si Phcie : N° FINESS Ex : étudiant nommé Gérard Manvussa né le 1/01/1997 étudiant en 3ème année, pris en charge par étudiante de 6ème année Numéro de dossier MAN 19701 F1500873 Ex : pharmacie de la Pounche, patient Gérard Manuvussa né le 27 février 1956, Numéro de dossier MAN 15602 132046863 DATE : INFORMATIONS GENERALES NOM : PRENOM : TEL : AGE : SEXE : POIDS : TAILLE : SITUATION PROFESSIONNELLE : Si étudiant noter l’année + la Fac de rattachement (médecine, pharma, dentaire..) VOTRE SANTE MEDECIN TRAITANT TRAITEMENT EN COURS OU ANTERIEUR POUR MALADIES CARDIOVASCULAIRES MALADIES RESPIRATOIRES DEPRESSION NERVEUSE PRISE DE TRANQUILISANT AUTRE

VOS HABITUDES ET VOTRE MODE DE VIE PRATIQUEZ VOUS UN SPORT ? QUELS SONT VOS HOBBIES ? QUEL NOUVEAU PROJET AVEZ-VOUS ? BUVEZ-VOUS DU CAFE ? COMBIEN / J ? CONSOMMEZ-VOUS DES BOISSONS ALCOOLISEES ? COMBIEN DE VERRES / J ? QUEL EST VOTRE RYTHME ALIMENTAIRE (repas, grignotage) ? QUEL EST VOTRE ENVIRONNEMENT FUMEUR? (amis, famille…) FUMEZ-VOUS A L’INTERIEUR DE VOTRE HABITATION ?

VOTRE HISTOIRE AVEC LE TABAC A QUEL AGE AVEZ-VOUS FUME VOTRE 1ère CIGARETTE ? COMBIEN DE CIGARETTES /J ? ROULES OU MANUFACTUREES ? FUMEZ-VOUS DU CANNABIS ? COMBIEN ? VAPOTEZ-VOUS ? QUEL VOLUME ? QUELLE CONCENTRATION ? QUEL BUDGET MENSUEL CONSACREZ-VOUS A LA CIGARETTE ? AVEZ-VOUS DÉJÀ ESSAYE D’ARRETER ? QUAND ? DE QUELLE MANIÈRE ? COMMENT VOUS SENTIEZ-VOUS PENDANT CET ARRET ? SELON VOUS POUR QUELLES RAISONS AVEZ-VOUS REPRIS ?

MOTIVATIONS ET CRAINTES Prise de poids

Avez-vous quelque chose à ajouter ? REFORMULATION Noter les points d’accord avec le patient Ex : vous fumez depuis…, vous êtes inquiets pour …, vous aimeriez arrêter parce que … Avez-vous quelque chose à ajouter ? Très important : noter ce que le patient vous dit Rappel : Information Patient sur les différents types de dépendances Cf. module entretien sevrage vu pendant le DPC

Les outils du plan de sevrage Ajouter les partenaires

TEST DE FAGERSTROM

TEST DE RICHMOND TOTAL Consulter également le questionnaire HAD

BALANCE DECISIONNELLE Arrêter de fumer, ce sont…

BALANCE DECISIONNELLE + -

NUMEROS UTILES En cas de difficultés de prise en charge liées à des co-addictions ou une dépendance estimée trop forte pour être accompagnée par vous seul, nous vous invitons à contacter le réseau DICADD13   L’étendue de leurs missions est consultable sur leur site internet : http://www.dicadd13.fr Dispositif de coordination des parcours de santé et d'appui à la pratique professionnelle   dans le champ des conduites addictives, dans les Bouches-du-Rhône dicadd13@ch-allauch.fr 04 91 10 46 07 Pour vos patients et pour vous, n’hésitez pas à aller sur le site de TABAC INFO SERVICE http://www.tabac-info-service.fr/   Vous pouvez aussi contacter la coordination du projet : URPS Pharmaciens PACA Ou Dr V. Rocchi et F. Ferrera http://www.urps-pharmaciens-paca.fr Pharmacie de la Pounche 04.91.68.07.31

COMMUNICATION AVEC LE MEDECIN TRAITANT Proposition de support SAED Je décris la Situation actuelle concernant le patient : Je suis : prénom, nom, fonction, service/unité Je vous appelle au sujet de : M. /Mme, prénom, nom du patient, âge/date de naissance, service/unité Car actuellement il présente : motif de l’appel Ses constantes vitales/signes cliniques sont : fréquence cardiaque, respiratoire, tension artérielle, température, évaluation de la douleur (EVA), etc. A J’indique les antécédents utiles, liés au contexte actuel : Le patient a été admis : date et motif de l’admission Ses antécédents médicaux sont : … Ses allergies sont : ... Il a eu pendant le séjour : opérations, investigations, etc. Les traitements en cours sont : … Ses résultats d’examens sont : labo, radio, etc. La situation habituelle du patient est : confus, douloureux, etc. La situation actuelle a évolué depuis : minutes, heures, jours E Je donne mon évaluation de l’état actuel du patient : Je pense que le problème est : … J’ai fait : donné de l’oxygène, posé une perfusion, etc. Je ne suis pas sûr de ce qui provoque ce problème mais l’état du patient s’aggrave Je ne sais pas ce qui se passe mais je suis réellement inquiet D Je formule ma demande (d’avis, de décision, etc.) : Je souhaiterais que : … par exemple : Je souhaiterais que vous veniez voir le patient : quand ? ET Pouvez-vous m’indiquer ce que je dois faire : quoi et quand ? RÉPONSE DE VOTRE INTERLOCUTEUR : il doit reformuler brièvement ces informations pour s’assurer de sa bonne compréhension de la situation puis conclure par sa prise de décision.

1 CIGARETTE = 1MG DE NICOTINE Plan personnalisé de sevrage Ajouter les partenaires La méthodologie vous a été remise lors des cours et DPC Rappel 1 CIGARETTE = 1MG DE NICOTINE Durée 3 à 6 mois

PLAN PERSONNALISE DE SEVRAGE J0 : C’est parti ! Bilan du 1er entretien DATE : NOMBRE DE CIGARETTES MESURE DU CO (optionnel) RESULTAT FAGERSTROM RESULTAT RICHMOND QUEL EST VOTRE OBJECTIF : ARRET TOTAL OU REDUCTION ? PLAN PERSONNALISE DE SEVRAGE 1ère visite / DATE TRAITEMENT PRESCRIT NOMS DOSAGE POSOLOGIE QUOTIDIENNE MOY & MAX Patchs Pastilles ou comprimés Gommes Spray Inhaleur Autres EVALUATION DU SOMMEIL EVALUATION DE L’ANXIETE EVALUATION DU TRANSIT EVALUATION DU POIDS DATE DU PROCHAIN RDV

PLAN PERSONNALISE DE SEVRAGE J+7 : On s’accroche ! Suivi - Bilan du 2ème entretien DATE : NOMBRE DE CIGARETTES MESURE DU CO QUEL EST VOTRE RESSENTI ? (tolérance cutanée / buccale…) AVEZ-VOUS EU DES DIFFICULTES? LESQUELLES ? QUEL EST VOTRE NOUVEL OBJECTIF ? PLAN PERSONNALISE DE SEVRAGE 2ème visite / DATE TRAITEMENT PRESCRIT NOMS DOSAGE POSOLOGIE QUOTIDIENNE MOY & MAX Patchs Pastilles ou comprimés Gommes Spray Inhaleur Autres EVALUATION DU SOMMEIL EVALUATION DE L’ANXIETE EVALUATION DU TRANSIT EVALUATION DU POIDS DATE DU PROCHAIN RDV

PLAN PERSONNALISE DE SEVRAGE J+15 : On concrétise ! Suivi - Bilan du 3ème entretien DATE : NOMBRE DE CIGARETTES MESURE DU CO QUEL EST VOTRE RESSENTI ? (tolérance cutanée / buccale…) AVEZ-VOUS EU DES DIFFICULTES? LESQUELLES ? QUEL EST VOTRE NOUVEL OBJECTIF ? PLAN PERSONNALISE DE SEVRAGE 3ème visite / DATE TRAITEMENT PRESCRIT NOMS DOSAGE POSOLOGIE QUOTIDIENNE MOY & MAX Patchs Pastilles ou comprimés Gommes Spray Inhaleur Autres EVALUATION DU SOMMEIL EVALUATION DE L’ANXIETE EVALUATION DU TRANSIT EVALUATION DU POIDS DATE DU PROCHAIN RDV

PLAN PERSONNALISE DE SEVRAGE J+35 : On ne lâche rien ! Suivi - Bilan du 4ème entretien DATE : NOMBRE DE CIGARETTES MESURE DU CO QUEL EST VOTRE RESSENTI ? (tolérance cutanée / buccale…) AVEZ-VOUS EU DES DIFFICULTES? LESQUELLES ? QUEL EST VOTRE NOUVEL OBJECTIF ? PLAN PERSONNALISE DE SEVRAGE 4ème visite / DATE TRAITEMENT PRESCRIT NOMS DOSAGE POSOLOGIE QUOTIDIENNE MOY & MAX Patchs Pastilles ou comprimés Gommes Spray Inhaleur Autres EVALUATION DU SOMMEIL EVALUATION DE L’ANXIETE EVALUATION DU TRANSIT EVALUATION DU POIDS DATE DU PROCHAIN RDV

QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION

EVALUATION DU PROGRAMME DE SEVRAGE J+35 N° DE DOSSIER DATE DE DEBUT DU SEVRAGE NOMBRE DE CIGARETTES EN DEBUT DE PROGRAMME NOMBRE DE CIGARETTES EN FIN DE PROGRAMME RECHUTE ABANDON PRÊT A POURSUIVRE LE SEVRAGE EN J+35 ? □ OUI □ NON NOMBRE D’ENTRETIENS REALISES LISTE DES TRAITEMENTS PRESCRITS AU PATIENT PENDANT LA PERIODE TNS AUTRES SOLLICITATION MEDECIN TRAITANT Si oui précisez pourquoi SOLLICITATION RESEAU ADDICTO SOLLICITATION AUTRES PROFESSIONNELS DE SANTE

QUESTIONNAIRE D’EVALUATION EXPERIMENTATION PAR LE PHARMACIEN Seriez-vous prêts à reproduire cette expérience dans votre pratique quotidienne ? Oui de suite Oui avec des aménagements organisationnels Non, pas dans l’immédiat Non, jamais Etes-vous satisfait de la rémunération obtenue (50 euros/ patient) ? Oui, tout à fait Oui, mais cela ne dédommage pas de notre temps passé Non, c’est insuffisant Non, pas du tout Avez-vous augmenté vos sorties de TNS ? Oui de manière significative Oui légérement Non, comme d’habitude Non, je n’en ai pas délivré Quel est le principal bénéfice retenu à l’issu de cette expérimentation ?   Quel est le principal frein retenu à l’issu de cette expérimentation ? Pourriez-vous nous faire part d’une amélioration à porter au dossier patient dans la forme ou dans le fond ? Pourriez-vous nous faire part d’une amélioration à porter à l’organisation du projet (formation, soirées …) ? Seriez-vous prêts à entrainer d’autres pharmaciens dans la formation et l’expérimentation des nouvelles missions 😀 OUI 😕 NON Rayez la mention inutile SVP Remerciements : Nous remercions nos partenaires institutionnels : Le FNEIS – financement des entretiens-, le Centre Régional d’Education pour la Santé PACA, le Réseau Régional de Cancérologie OncoPaca-Corse Nous remercions nos autres partenaires : laboratoires Abbvie, Astra Zeneca, Cizeta, Janssen Mylan, Pfizer, Pierre Fabre, Smart-Rx.