J.Pourrat CHU Toulouse-Rangueil Juin 2010 Place des Echanges Plasmatiques dans le traitement des maladies rénales J.Pourrat CHU Toulouse-Rangueil Juin 2010

Plan 1. Indications 2. Aspects pratiques 3. Traitements associés

Indications néphrologiques Registre 2008 ( nombre de patients ) Transplantation rénale N= 132 Microangiopathies thrombotiques N= 130 ( PTT = 63 ; SHU = 67 ) Cryoglobulinémies N= 34 Vascularites à ANCA N= 25 Goodpasture N= 17 Myélome N= 15

Indications 1. Syndrome de Goodpasture 2. Vascularites à ANCA 3. Microangiopathies thrombotiques 4. Vascularite cryoglobulinémique 5. Transplantation rénale 6. Néphropathie myélomateuse

1964: Goodpasture’s syndrome: a clinicopathologic entity Benoit & al, Am J Med 52 patients. Survie 4 %, Autonomie rénale 2%.

1964: Goodpasture’s syndrome: a clinicopathologic entity 1964: Goodpasture’s syndrome: a clinicopathologic entity. Benoit & al, Am J Med. 52 patients. Autonomie rénale 2%. Mortalité 96% 1976: Immunosuppression and plasma-exchange in the treatment of Goodpasture’s syndrome. Lockwood & al, The Lancet. 7 patients. Autonomie rénale 43%. Mortalité 47%

Goodpasture : mortalité et survie rénale

Indications 1. Syndrome de Goodpasture 2. Vascularites à ANCA 3. Microangiopathies thrombotiques 4. Vascularite cryoglobulinémique 5. Transplantation rénale 6. Néphropathie myélomateuse

Vascularites à ANCA traitement 1. Traitement d’induction Bolus Solumédrol 15 mg/kg/j x 0 à 3 jours Corticothérapie 1 mg/kg/j puis décroissance Cyclophosphamide per os, ou bolus 600 mg/m2 J1, J15, J30 puis 750 mg/m2 toutes les 3 semaines Echanges plasmatiques Si créatinine > 500 µmol/l, 7 EP en 14 jours Si hémorragie alvéolaire persistante, EP avec PFC

Indications 1. Syndrome de Goodpasture 2. Vascularites à ANCA 3. Microangiopathies thrombotiques 4. Vascularite cryoglobulinémique 5. Transplantation rénale 6. Néphropathie myélomateuse

PTT/SHU Purpura thrombotique thrombopénique Syndrome Hémolytique et Urémique Micro-angiopathies thrombotiques

SHU/PTT de l’ adulte Conduite pratique Tout patient suspect de SHU/TTP/MAT Tableau clinique compatible Rein / Système nerveux central Anémie Hémolytique et schizocytes ( Coombs négatif ) Thrombopénie ( sans CIVD ) Sans autre cause ( infection, cancer, HTA maligne ) Doit recevoir immédiatement des Echanges plasmatiques avec PFC +/- traitements associés

Indications 1. Syndrome de Goodpasture 2. Vascularites à ANCA 3. Microangiopathies thrombotiques 4. Vascularite cryoglobulinémique 5. Transplantation rénale 6. Néphropathie myélomateuse

Indications 1. Syndrome de Goodpasture 2. Vascularites à ANCA 3. Microangiopathies thrombotiques 4. Vascularite cryoglobulinémique 5. Transplantation rénale 6. Néphropathie myélomateuse

EP et transplantation rénale 3 situations Rejet aigu de greffe médié par des anticorps Préparation à la greffe d’un receveur hyper-immunisé HLA Préparation à la greffe avec donneur vivant incompatible ABO

Rejet aigu de greffe rénale médié par des anticorps (Synonymes : rejet aigu humoral, rejet aigu vasculaire) Augmentation du nombre de greffés ! Progrès du diagnostic des rejets aigus à médiation humorale Progrès dans la détection des Anticorps anti-HLA (Luminex) Dépôts de C4d dans les capillaires péri-tubulaires, en IF des biopsies de greffon Publications des effets bénéfiques des EP (et des IgIV, et du Rituximab, et des associations…)

Indications 1. Syndrome de Goodpasture 2. Vascularites à ANCA 3. Microangiopathies thrombotiques 4. Vascularite cryoglobulinémique 5. Transplantation rénale 6. Néphropathie myélomateuse

Insuffisance rénale du Myélome Néphropathie spécifique à cylindres myélomateux Rôle des chaînes légères libres sériques Faible poids moléculaire : Filtration glomérulaire Toxicité tubulaire et interstitielle Formation de cylindres myélomateux obstructifs

Insuffisance rénale du Myélome Intérêt des EP dans le traitement initial ? Littérature non conclusive : Deux études contrôlées + contradictoires : Une positive : Zucchelli, 1988 Une négative, mais positive dans un sous-groupe : Johnson, 1990 Une étude contrôlée récente négative, W.F.Clark, Ann.Int.Med 2005

Résumé étude Clark, 2005 Patients Résultats Groupe EP, n = 58 ( 5 à 7 EP en 10 jours ) Groupe Contrôle, n = 39 Résultats Critère composite = décès, dialyse ou DFG < 30 ml/mn/1.73 m2 À 6 mois : Groupe EP = 58 % ; Groupe contrôle = 69 % ( NS ) Décès à 6 mois : Groupe EP = 33 % ; Groupe contrôle = 33 % Dialyse chez les survivants : Groupe EP = 13 % ; Groupe contrôle = 30 %

2. Méthodes d’épuration des chaînes légères Echange plasmatique Efficacité mise en doute ? Les mesures indiquent en fait l’épuration attendue Nous avons mesuré les chaines légères sériques avant/après EP de 1.5 masse plasmatique lors de 19 séances chez 4 patients : Épuration de 48 + 22 % par séance 56 + 25 % pour les chaînes κ 43 + 19 % pour les chaînes λ

En résumé, devant une insuffisance rénale du myélome 1. Biopsie rénale Éventuellement différée ? Car seule la présence de cylindres myélomateux peut justifier les épurations 2. Epurations plasmatiques EP ou dialyse sur membranes haute perméabilité 4 séances sur 7 jours Monitorisation des chaines légères libres sériques ? 3. Chimiothérapie d’action rapide Velcade -Dexamethasone

Aspects pratiques Séparation cellulaire Anticoagulation Substitution Centrifugeuse à flux continu Filtration : p.ex. Hospal Prisma ( mode TPE ) Anticoagulation Citrate ou Héparine Substitution NaCl isotonique Hydroxy-éthyl-amidon Albumine 4 % ou 5 % PFC : sécurisé ou viro-atténué S/D ou bleu de méthylène

Albumine ou Plasma ? Efficacité thérapeutique : Plasma : apport de facteurs déficients Albumine : épuration de facteurs lésionnels Facteurs du Complément ( voie classique et alterne ) Facteurs de la Coagulation Autres médiateurs ?

Albumine ou Plasma ? Efficacité thérapeutique Sécurité Hémorragie en cours, ou risque hémorragique plasma nécessaire pour partie de la substitution 0.5 à 1 litre en fin d’EP Fréquence supérieure des complications avec le plasma comparé à l’Albumine

TRALI Transfusion-Related Acute Lung Injury Après toute transfusion ou perfusion de plasma Œdème pulmonaire non hémodynamique, dans les 6 heures suivant le produit sanguin Incidence : 1 à 2 pour 10 000 unités Fréquence dans le traitement du TTP Mortalité # 10 % Lié à la présence, chez le donneur, d’anti-HLA du receveur (ou anti-HNA)

Albumine ou Plasma ? Efficacité thérapeutique Sécurité Coût Plasma >> Albumine

Aspects pratiques Separation cellulaire Anticoagulation Substitution Abord vasculaire Une plasmaphérèse n’est pas une hémodialyse aigue !! Débit sanguin : 100 ml/mn vs 300 ml/mn Abord périphérique exclusif +++ Catheter central

Plan 1. Indications 2. Aspects pratiques 3. Traitements associés Endoxan et Goodpasture Rituximab et EP

Traitement conventionnel Traitement immunosuppresseur 122 103 111 9 CPX per os 32 CPX IV 72 8 6 10 5 Échanges plasmatiques Méthylprednisone Prednisone Cyclophosphamide Traitement conventionnel Non renseigné Non utilisé

Impact du cyclophosphamide à 12 mois 50 100 3 mois 6 mois % 9 mois 1 an CPX po CPX IV Pas de CPX Cyclophosphamide IV vs. PO : risque x 6,4 p = 0,04 N = 10 N = 72 N = 32

Rituximab et Echanges Plasmatiques Certaines affections médiées par des anticorps, peuvent être à la fois une indication des deux traitements : Purpura thrombotique thrombopénique Rejet de greffe rénale/hépatique avec anticorps spécifiques du donneur Vascularites cryoglobulinémiques Vascularites à ANCA avec insuffisance rénale sévère ….

Conclusions Les EP sont de plus en plus utilisés en néphrologie Substitution exclusive par Albumine chaque fois que possible ; chaque poche de PFC doit être justifiée Voie veineuse périphérique exclusive, chaque fois qu’elle n’est pas impossible Les questions du protocole d’ EP et des traitements associés ne sont pas indépendantes, et doivent être abordées globalement