Le dépistage du cancer du sein : Revue des données probantes Rose-Marie Joncas CSSS Baie-des-Chaleurs 1er juin 2017

Objectifs de la présentation Répondre à une question claire: Est-ce qu’il existe des données scientifiques qui supportent le dépistage par cancer du sein par mammographie aux 2 ans pour les femmes québécoises âgées entre 50 et 69 ans? Outiller les omnipraticiens québécois pour la transmission d’informations claires et précises aux patientes

Plan de présentation Introduction Programme québécois du dépistage du cancer du sein Recommandations des différentes sociétés Données probantes Risques du dépistages Conclusion

Le dépistage au Québec À main levée, qui a reçu un résultat de mammographie dans le dernier mois? À main levée, qui a discuté des avantages et inconvénients du dépistage et inconvénients du cancer du sein pas mammo avec patiente? À main levée, qui se sentirait à l’aise de dsicuter des + et – avec pte?

Le dépistage au Québec Réduction de 25 % de la mortalité par cancer du sein chez les femmes de 50 à 69 ans 1998

À qui s’adresse le programme Risque maximum de 15 % au courant de sa vie Facteurs de risque principaux: Histoire personnelle de cancer du sein Radiothérapie thoracique antérieure Mutation de BRCA1 ou de BRCA2 ATCD familiaux de cancer du sein Si risques plus de 20-25% = élevé. Et recommandations ne s’appliquent plus. À ce moment, IRM, echo, mammo. Pas discuté ici

Conduites actuelles Programme québécois de dépistage cancer du sein Mammographie aux 2 ans entre 50 et 69 ans

Recommandations Dépistage entre 40 et 49 ans   American Cancer Society (45 ans) American College of Obstetricians and Gynecologists Dépistage entre 50 à 74 ans pour patientes à risque moyen de cancer du sein Tous les organismes consultés    Dépistage au-delà de 75 ans American Cancer Society et American College of Radiology: suggèrent dépistage à cesser lorsque espérance de vie  5-10 ans Les autres groupes attestent de données insuffisantes pour se positionner et certains suggèrent une décision éclairée avec la patiente. Canadian Task Force, U.S. preventive Services Task Force, American College of Physician, American College of Family Physician, American Cancer Society, American College of Obstetricians and Gynecologists, International Agency for Research on Cancer, American Academy of Family Physicians

Recommandations Cochrane Suggèrent une décision individualisée avec chaque patiente, en s’assurant que les risques associés sont bien expliqués au même titre que les bénéfices

Cochrane 2013 Revue de littérature ad 2012 On retenu 7 études randomisées contrôlées, classifiées en fonction de leur risque de biais 600 000 patientes 6 des 7 études ont eu lieu avant 1982 3 des 7 études = adéquatement randomisées 4 des 7 = sous optimalement randomisées

Cochrane 2013 Réduction de mortalité par cancer du sein Réduction de mortalité tout cancer confondu Études adéquatement randomisées Non Après 13 ans, RR 0,90, (IC à 95% 0,79 à 1,02 ) Études sous optimalement randomisées Oui Après 13 ans, RR 0,75, (IC à 95% 0,67 à 0,81 ) Revue de littérature ad 2012 On retenu 7 études, classifiées en fonction de leur risque de biais 6 des 7 études ont eu lieu avant 1982 3 des 7 études = adéquatement randomisées 4 des 7 = sous optimalement randomisées

De façon schématisée, pour 2000 femmes dépistées sur 10 ans, 1 femme évitera la mort par cancer du sein 10 femmes en santé seront faussement diagnostiquées et traitées pour un cancer du sein 200 femmes auront un faux positif à leur examen de dépistage

Cochrane 2013 La mortalité par cancer du sein = une issue biaisée en faveur du dépistage erreurs de classification différentielles de décès Nouvelles études observationnelles publiées depuis les dernières études randomisées contrôlées Laisse présager un avantage moins important du dépistage avec le développement des traitements par hormonothérapie, qui permettraient de traiter plus efficacement des cancers plus avancés

Cochrane 2013 Autres causes à la réduction de la mortalité par cancer du sein? Dx/traitement Danemark Les femmes de moins de 50 ans en Europe Réduction de mortalité par cancer du sein a débuté avant le dépistage organisé dans plusieurs pays. Avancées en matière de diagnostic et de traitement Au Danemark, dépiistage introduit pour 1/5 de la population pendant 17 ans (groupe témoin) Baisse annuelle du taux de mortalité par cancer du sein (groupe d’âge cilblé) = 1% dans région du dépistage) et 2% dans les régions sans dépistage. Si femmes trop jeunes pour dépistage, diminution de 5% (région du dépistage) et 6 % (autres régions) Réduction 37 % de la mortalité par cancer du sein entre 1989 et 2005 pour les femmes de moins de 50 ans en Europe (peu de dépistage) Réduction de mortalité par cancer du sein ont débuté avant le dépistage organisé dans plusieurs pays.

Risques associés Faux positifs et investigations supplémentaires Stress engendré par les faux positifs Surdiagnostic Surtraitement Investigations supplémentaires (échographie, autres mammographies, biopsies) Surtraitement = tumorectomie, mastectomie, radiothérapie Radiothérapie: risque accru de mortalité de toutes causes (effets secondaires cardiovasculaires) Surdiagnostic (pas de consensus par rapport à l’ampleur du phénomène, mais estimation du groupe Cochrane à 30%, donc 1 cancer sur 3 qui est diagnostiqué ne serait jamais devenu apparent durant la vie de la patiente s’il n’avait pas été dépisté)

Feuillet d’informations au Québec 7 cas de cancers évités pour 1000 femmes dépistées aux 2 ans sur 20 ans Surdiagnostic 13%

De façon schématisée, pour 2000 femmes dépistées sur 10 ans, 1 femme évitera la mort par cancer du sein 10 femmes en santé seront faussement diagnostiquées et traitées pour un cancer du sein 200 femmes auront un faux positif à leur examen de dépistage

Pamphlet Cochrane http://nordic.cochrane.org/mammography-screening-leaflet

Conclusion Avantages Inconvénients Réduction probable de la mortalité par cancer du sein (environ 20% sur 10 ans), mais pas de la mortalité par cancer tous cancers confondus Faux positifs et investigations supplémentaires   Stress engendré par les faux positifs Surdiagnostic (environ 30%) Surtraitement

Messages clés Discuter des points pour et contre avec les patientes pour leur permettre de prendre une décision libre et éclairée Décision à prendre surtout en fonction des valeurs personnelles de la patiente Offrir dépliant Cochrane, un peu comme le guide du CMQ pour le dépistage du cancer de la prostate.

Boîte à outils pour l’omnipraticien Calcul du risque de chaque patiente (si  15%, considérée à risque modéré et peut participer au programme de dépistage) https://www.cancer.gov/bcrisktool/ Schémas et feuilles d’information imagées pour vulgariser les statistiques reliées au dépistage, Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs En français : http://canadiantaskforce.ca/category/outils/cancer-du-sein/?lang=fr En anglais : http://canadiantaskforce.ca/category/tools/breast-cancer/ Pamphlet d’informations en français fait par le groupe Cochrane, vulgarisant de façon accessible leur revue de littérature de 2013 En français : http://nordic.cochrane.org/sites/nordic.cochrane.org/files/public/uploads/images/mammography/mammografi-fr.pdf En anglais : http://nordic.cochrane.org/sites/nordic.cochrane.org/files/public/uploads/images/mammography/mammography-leaflet.pdf Illustration schématique des données de la revue Cochrane de 2013, par le Harding Center for Risk Litteracy (en anglais) https://www.harding-center.mpg.de/en/health-information/fact-boxes/early-detection-of-cancer/breast-cancer-early-detection

Bibliographie AGENCE DE SANTÉ PUBLIQUE DU CANADA. Le Cancer au Canada – Aperçu épidémiologique. [en ligne]. http://www.phac-aspc.gc.ca/cd-mc/cancer/cic_eo- cac_ae-fra.php#s4j [30 avril 2017]. PORTAIL SANTÉ MIEUX ÊTRE, GOUVERNEMENT DU QUÉBEC. Programme québécois de dépistage du cancer du sein. [en ligne]. http://sante.gouv.qc.ca/programmes-et-mesures-daide/programme-quebecois-de-depistage-du-cancer-du-sein-pqdcs/. [30 avril 2017]. MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX DU QUÉBEC. Évolution du taux de participation au Programme québécois de dépistage du cancer du sein. [en ligne]. http://www.msss.gouv.qc.ca/statistiques/sante-bien-etre/index.php?Evolution-du-taux-de-participation-au-Programme-quebecois-de- depistage-du-cancer-du-sein&PHPSESSID=34f100179cda8c5909c2bf99d952b8b7. [30 avril 2017]. SOCIÉTÉ CANADIENNE DU CANCER. Dépistage du cancer du sein. [en ligne]. http://www.cancer.ca/fr-ca/cancer-information/cancer- type/breast/screening/?region=qc. [30 avril 2017]. NATIONAL CANCER INSTITUTE. Breast Cancer Risk Assessment Tool. [en ligne]. https://www.cancer.gov/bcrisktool/. [30 avril 2017]. ELMORE, Joann G. Up to Date. Screening for breast cancer: Strategies and recommendations. [en ligne]. https://www.uptodate.com/contents/screening- for-breast-cancer-strategies-and-recommendations?source=search_result&search=breast%20cancer%20screening&selectedTitle=1~105#H1316241667. [30 avril 2017]. Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD001877. Miller AB, Wall C, Baines CJ, et al. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ 2014; 348:g366. Andersson I, Janzon L. Reduced breast cancer mortality in women under age 50: updated results from the Malmö Mammographic Screening Program. J Natl Cancer Inst Monogr 1997; :63. Bjurstam N, Björneld L, Warwick J, et al. The Gothenburg Breast Screening Trial. Cancer 2003; 97:2387. Shapiro S. Periodic screening for breast cancer: the HIP Randomized Controlled Trial. Health Insurance Plan. J Natl Cancer Inst Monogr 1997; :27.

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