LES INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES

GENERALITES

Maladies infectieuses , contagieuses Etiologies très diverses : Bactéries, Virus, Champignons, Parasites Expressions cliniques variées Propagation entre personnes par contact sexuel

Les IST affectent aussi bien les hommes que les femmes Peuvent toucher le fœtus et le nouveau né Certaines I.S.T sont transmissibles également par voie sanguine (Hépatite B et Sida) D'après l'Organisation Mondiale de la santé, il y a 350 millions de cas de MST qui surviennent chaque année dans le monde

Comment peut-on se protéger contre les MST ? A part la chasteté, le "safe sex" et la fidélité, la seule méthode de prévention contre les MST (hormis la vaccination contre l'hépatite B) est l'utilisation correcte du préservatif à chaque rapport sexuel.

Dans le monde 350.000.000 nouveaux cas chaque année ( O.M.S ) I.S.T en pleine recrudescence dans tous les pays du monde 350.000.000 nouveaux cas chaque année ( O.M.S ) Trichomonase: 173.000.000 cas Chlamydiose: 92.000.000 cas Gonococcies: 72.000.000 cas Syphilis: 12.000.000 cas

CAT devant une MST Dépister les autres MST Traiter systématiquement certaines MST dont la fréquence d’association est élevée Traiter systématiquement les partenaires simultanément avant d’autoriser la reprise des rapports sexuels même protégés Rappeler les messages de prévention contre les comportements sexuels à risque Vérifier le statut vaccinal VHB

Indications du dépistage des MST Patient asymptomatique MST chez le/la partenaire Contraception, grossesse Prise de risque (rapport avec partenaire ayant une MST, partenaire masculin bisexuel, poly partenaires,utilisation de substances psychoactives, partenaire de passage, prostituée, partenaire d’Afrique sub-saharienne…)

CLASSIFICATION DES I.S.T

Classification clinique des I.S.T Ecoulements Ulcérations Végétations Douleurs pelviennes chez la femme Sans atteinte génitale apparente I.S.T asymptomatiques  Rôle important dans la propagation

IST avec écoulements Urétrites chez l’homme Cervico- vaginite chez la femme

Urétrites chez l’homme - urétrites gonococciques - urétrites non gonococciques

Urétrites gonococciques Gonocoque = Nesseriae gonorrhoeae Symptômes - asymptomatique - brûlures mictionnelles - dysurie - écoulement urétral - foyers secondaires: localisations rectales, pharyngées

Infection à gonocoque Diagnostic: Examen direct: prélèvement de l’écoulement, écouvillon endo-urétral + mise en culture sur gélose au chocolat TTT: Rocephine 500mg en IM Oroken 400mg en prise unique Complications: Epididymite, prostatite, dissémination (septicémie, arthrite…)

Urétrites non gonococciques Agents: - Chlamydiae trachomatis - Autres germes: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Gardnerella vaginalis, pyogènes non gonococciques (surinfections,urétrites récidivantes). Bcp plus fréquent que le gonocoque Clinique: écoulement urétral matinal discret, visqueux et transparent

Urétrites non gonococciques Diagnostic: prélèvement endo-urétral PCR chlamydiae sur 1er jet d’urine TTT: Azithromycine 1g en prise unique Doxycycline 200mg/j pdt 7j Rulid 300mg/j pdt 7j Oflocet 200mg/j pdt 7j

Devant toute urétrite, traiter à la fois le gonocoque et le chlamydia, ne pas attendre les résultats des prélèvements Rocéphine 500Mg en IM + Zithromax 1g en prise unique Dépistage des partenaires Recherche des autres MST (syphilis, VIH, hépatites)

Cervico-vaginites chez la femme Cause: Gonocoque, Chlamydiae trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium…. Clinique: - Le plus souvent asymptomatique - Pesanteur pelvienne, leucorrhées purulentes, brûlures mictionnelles, dysurie.

Cervico-vaginites chez la femme Complications: inflammation des glandes para-urétrales et des glandes de Bartholin, salpingite, voire pelvi-péritonite subaiguë avec un risque accru d'infertilité et de grossesse extra-utérine en l'absence de traitement. TTT: comme pour les urétrites de l’homme.

I.S.T avec ulcérations Chancre mou Syphilis Lympho- granulomatose vénérienne ou maladie de Nicolas-Favre Herpès génital Donovanose ou Granulome inguinal

Haemophilus ducreyi Chancre mou Sporadique dans les pays développés, endémiques dans les zones tropicales. Incubation courte : 1 à 5 jours Ulcération de grand diamètre, profonde ,contours irréguliers nécrosés, à fond purulent et couverte de granulations hémorragiques, bords nets, surélevés Multiples petites ulcérations satellites du fait de l’auto-inoculation. Adénopathies loco-régionales sensibles qui suppurent

Chancre mou Diagnostic biologique : Examen direct: grattage à la curette des bords de la lésion Culture: difficile PCR: non disponible en routine Pas de sérologie Traitement : Azithromycine 1 gr/ PU Ceftriaxone 250 mg en IM Erythromycine 500 mg 4x/j pendant 7 jours Ciprofloxacine 500mg 2x/j pendant 3 jours Chez la femme enceinte : érythromycine.

Syphilis Treponema pallidum Syphilis précoce <1 an Syphilis primaire: - incubation=3 semaines - chancre : ulcération superficielle, indolore, base indurée, propre - adénopathie satellite - cicatrisation spontanée en 3à 5 semaines

Syphilis Syphilis précoce <1 an Syphilis secondaire: Dissémination septicémique 6 semaines à 1 an après le chancre 1ere floraison: éruption du tronc=roséole 2eme floraison: syphilides papulo-squameuses, tronc, région palmo-plantaire, localisations génitales Plaques muqueuses Alopécie

Syphilis Syphilis tardive Syphilis tertiaire: manifestations viscérales Apparaît jusqu’à 30 ans après l’infection initiale (patient pas ou insuffisamment traités) Lésions cutanéo-muqueuses,osseuses, hépatiques, cardio-vasculaires (aortite, anévrysme), neurologiques - Gommes= lésions indurées de 2-3cm qui vont s’ulcérer

Syphilis Neurosyphilis Présente à tous les stades de la maladie sauf chancre: Asymptomatique Méningite Syphilis vasculaire cérébrale Gommes intra-cérébrales Paralysies Tabès Démence Atteinte ophtalmo… Diagnostic par la PL

Syphilis Diagnostic: mise en évidence du Tréponème après grattage de la lésion, sur microscope à fond noir Avant 10j: FTA - TPHA (J7-J10) - VDRLJ10-J15)

Syphilis TTT: Syphilis primaire et secondaire Sigmacillina® (peni G 2,4 millions d’U en IM ) Si allergie: doxycycline 200mg/j pdt 15j Syphilis tardive: 3 doses de 2,4 MUI en IM - Neurosyphilis: péni G IV pdt 2 semaines - Prévention de la réaction d’Herxheimer: paracétamol J-1J3 chez la femme enceinte, le sujet âgé et syphilis secondaire profuse

Syphilis TTT du partenaire systématique si rapport avant 6 semaines , si rapport supérieur à 6 semaines se référer à la sérologie du partenaire. Surveillance: décroissance du VDRL à 3 mois, 6 mois, 1 an et 2 ans, jusqu’à négativation du VDRL. Diminution de 2 dilutions en 3 mois

Lymphogranulomatose vénérienne (Maladie de Nicolas-Favre) Chlamydia trachomatis sérotype L1, L2, L2a, L3. Sporadique en pays développés, endémique en régions tropicales Possibilité de portage asymptomatique (réservoir) Incubation 3 à 30 jours 

Lymphogranulomatose vénérienne (Maladie de Nicolas-Favre) Évolution en 3 phases : - Phase I: ulcérations indolores, superficielles - Phase II (lymphadénopathie) : 2 à 6 semaines après, ADP superficielles, douloureuses, inflammatoires, signes généraux (fièvre, frissons, céphalées, anorexie). - Phase III: après ramollissement, fièvre, douleur et suppuration. Chez la femme: drainage vers les ganglions rétro-péritonéaux (phase secondaire asymptomatique). Rapports homosexuels: anorectite, ganglions périrectaux et péri-anaux inflammatoires avec fistulisation.

Lymphogranulomatose vénérienne (Maladie de Nicolas-Favre) Diagnostic biologique : Prélèvements sur l’ulcération ou de l’adénopathie (aiguille fine) Culture cellulaire ou PCR . Sérologie à 2 semaines d’intervalle. Traitement : Doxycycline ou minocycline : 100mg 2x/j pendant 21 jours Erythromycine 2 gr par jour en 4 prises (en 2ème intention) Chez la femme enceinte : Erythromycine 2 g par jour en 4 prises       

Donovanose Calymmatobacterium granulomatis Endémique en zone intertropicale (Guyane, Inde, Papouasie, Nouvelle-Guinée, Afrique du Sud, Australie Centrale). Lésion ulcéro-granulomateuse, bourgeonnantes, indolore

Donovanose Diagnostic biologique : Traitement : Frottis par grattage sous anesthésie locale à la lame de bistouri ou biopsie et coloration pour mise en évidence de corps de Donovan dans les histiocytes. Traitement : Doxycycline : 100mg 2x /j pendant 3 semaines Azithromycine 1g en prise unique Cotrimoxazole, sulfamethoxazole+trimethoprime (Bactrim Forte) en 2 prises quotidienne pendant 3 semaines. Erythromycine 2 gr par jour en 4 prise (traitement de choix chez la femme enceinte)

Infection à Trichomonas vaginalis Vaginose, urétrite Asymptomatique ou méatite discrète chez l’homme

Infection à Trichomonas vaginalis Prélèvement urétral et culture milieu spécial Traitement : Secnol® 2gr dose unique (nitroimidazolé) Femme enceinte: Métronidazole 1 ovule deux fois par jour 2 semaines ou PO 2gr en dose unique car risque d’accouchement prématuré

Herpès génital HSV2 +++ , HSV1 dans 15 à 40% Vésicules éphémères, puis érosions polycycliques, douleurs Œdème possible , ADP, fièvre Diagnostic clinique Si doute: écouvillon pour culture ou PCR HSV

Herpès génital TTT: Aciclovir ou Valaciclovir (10j si primo-infection, 5j si récidive) Si plus de 6 poussées par an: ttt préventif 1cp/j pdt 6 mois

Herpès génital Immunodépression, VIH Ulcérations chroniques souvent résistantes à l’aciclovir

Condylome HPV de faible risque oncogène (6 et 11) Risque de lésion cancéreuse car multi-infection Diagnostic clinique : biopsie non nécessaire sur pénis et vulve, nécessaire sur col et anus HPV oncogènes des OGE donnent d’emblée des papuloses Bowenoïdes Pas de typages viraux nécessaires

Condylome

Condylome Urétroscopie si non visualisation du pôle supérieur des lésions ou symptômes urinaires Anuscopie si lésions périanales Examen gynécologique partenaire féminine Frottis cervico-vaginal annuel Si anomalie colposcopie, biopsie

Condylome Traitement : Cryothérapie Aldara® Imiquimod laser CO2 autres: podophyline, ac trichloracétique… Surveillance 3, 6 mois après TTT Pas de protection par préservatif contre le cancer du col confirmé mais port du préservatif conseillé Période de sécurité de 3 mois après guérison clinique

Mise au point Papillomavirus 99,7% des cancers du col de l’utérus contiennent de l’ADN de Papillomavirus humain Les Papillomavirus de type 16 et 18 sont responsables, en Europe, d’environ 74% des cancers du col de l’utérus.

Vaccin Papillomavirus Humain GARDASIL®, Vaccin Papillomavirus Humain [Types 6, 11, 16, 18]: 3 doses administrées par voie intramusculaire à 0, 2, 6 mois. Chez les adolescentes âgées de 14 ans et, «en rattrapage», chez les jeunes filles et femmes d’âge compris entre 15 et 23 ans n'ayant pas eu de rapports sexuels au plus tard dans l'année suivant leur premier rapport Ne protègent pas contre les types d’HPV non contenus dans le vaccin ni contre les infections existantes dues aux HPV au moment de la vaccination

Autres infections « potentiellement » sexuellement transmissibles

Gale Sarcoptes scabiei Incubation 3 semaines Prurit à recrudescence nocturne Sillon scabieux, vésicules perlées, nodules… Topographie

Gale

Gale Prurit post-scabieux Nodules post-scabieux: plusieurs semaines ou mois après ttt efficace

Gale traitement Sujets atteints et entourage familial Pyrethrinoïdes chez femme enceinte et nourrisson (Sprégal) Ivermectine en une prise à jeun ( 2 cures à 15 jours d’intervalle) Antiscabiosum

Phtiriases Phtirus inguinalis Transmission par contact intime+++ mais contamination indirecte (literie, serviette) possible Localisation ciliaire  risque de conjonctivite et blépharite Traitement Rasage + antiparasitaire local (lindane, malathion ou pyréthrinoïde) Phtiriases ciliaires  ablation mécanique