Diagnostic des délires chez le traumatisé crânien FAYOL P, CARRIÈRE H, DUMOND JJ Centre de Ressources Traumatisme Crânien Limousin France Traumatisme Crânien, Paris -13 Décembre 2013 Phénomènes délirants chez les Traumatisés Crâniens 1

Diagnostic des délires chez les Traumatisés Crâniens Diagnostic positif Diagnostic différentiel Diagnostic étiologique 2

Diagnostic des délires chez les Traumatisés Crâniens Diagnostic positif Reconnaître les symptômes et signes cliniques essentiels et si possible pathognomoniques Diagnostic différentiel Diagnostic étiologique 3

Diagnostic positif Définition du Délire : Le dictionnaire : MÉD. Trouble mental manifesté par un verbalisme incohérent. En Limousin : déparler 4

Diagnostic positif Les manuels de psychiatrie : DSM. Idées délirantes : - croyance erronée - fondée sur une déduction incorrecte concernant la réalité extérieure, - fermement soutenue - en dépit de l'opinion très généralement partagée et de tout ce qui constitue une preuve incontestable et évidente du contraire 5

La clinique psychiatrique Diagnostic positif La clinique psychiatrique Analyse du délire Mécanisme Thème Organisation 6

chez le traumatisé crânien Diagnostic positif chez le traumatisé crânien Étude de la littérature : Fujii D, Ahmed I. Characteristics of psychotic disorder due to traumatic brain injury: an analysis of case studies in the literature. J Neuropsychiatry Clin 2002 Fujii D, Fujii DC. Psychotic disorder due to traumatic brain injury: analysis of case studies in the literature, J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2012  7

certaines données sont manquantes Diagnostic positif Étude de la littérature : "Psychotic Disorder due to Traumatic Brain Injury" Fujii, Ahmed 2002 Fujii, Fujii 2012 Nb d’articles 39 30 Nb de cas 69 64 Date de publication De 1977 à 1997 De 1989 à 2011 Dans beaucoup de cas certaines données sont manquantes 8

Fujii, Ahmed 2002 Fujii, Fujii 2012 TC modérés ou sévères 75 % 38 % Délire 78 % Persécution 38 % Grandiose 15 % Somatique 15 % 92% Persécution 77% Grandiose 10% Référence 7% Hallucinations 47 % Auditive 74 % Visuelle 26 % 87 % Auditive 80 % Visuelle 15% Olfactive 4 % Symptômes négatifs 15 % 37 % 9

Diagnostic des délires chez les Traumatisés Crâniens Diagnostic positif Reconnaître les symptômes et signes cliniques essentiels et si possible pathognomoniques Diagnostic différentiel Diagnostic étiologique 10

Diagnostic des délires chez les Traumatisés Crâniens Diagnostic positif Reconnaître les symptômes et signes cliniques essentiels et si possible pathognomoniques Diagnostic différentiel Éliminer les autres maladies présentant en partie des symptômes analogues Diagnostic étiologique 11

Diagnostic différentiel Éliminer les illusions non délirantes : Falsification de la perception d'un objet réel : - distorsion, dédoublement, modification de taille de couleur, du relief des images - modification de l'intensité, du timbre des sons Syndrome temporal ou occipital, Crises comitiales, État de stress post-traumatique Svt perçues comme anormales et critiquées 12

Diagnostic différentiel Éliminer les hallucinations non délirantes : - hallucinose pédonculaire (ou protubérantielle) rare hallucinations visuelles (ou auditives) brèves provoquant inquiétude et parfois terreur 13

Diagnostic différentiel Éliminer les hallucinations non délirantes - Comitialité : h. en général brèves, stéréotypées, impression d'étrangeté et de déjà-vu - Aura migraineuse : distorsions perceptives visuelles ou olfactives, h. autoscopiques - Médicaments : h. srt visuelles : b-, antiH2, anticholinergiques (h. microscopiques), antihypertenseurs, antiparkinsoniens, morphiniques, IRS, BZD et apparentés 14

Diagnostic différentiel Éliminer les hallucinations non délirantes Syndrome de répétition de l'État de stress post-traumatique - hallucinations visuelles (une partie ou l’ensemble de la scène) - hallucinations auditives (bruit perçu lors du moment traumatique) - hallucinations cénesthésiques (en réponse à une perception corporelle) 15

Diagnostic des délires chez les Traumatisés Crâniens Diagnostic positif Reconnaître les symptômes et signes cliniques essentiels et si possible pathognomoniques Diagnostic différentiel Éliminer les autres maladies présentant en partie des symptômes analogues Diagnostic étiologique Reconnaître la ou les causes de la maladie 16

Diagnostic étiologique Relativement facile pour les délires - avec un contenu particulier - dans un contexte confusionnel - dans un contexte de trouble mnésique Plus délicat dans les autres situations 17

Diagnostic étiologique Relativement facile pour les délires - avec un contenu particulier - dans un contexte confusionnel - dans un contexte de trouble mnésique Plus délicat dans les autres situations 18

Diagnostic étiologique Délires d'identification : rares fausse identité attribuée aux personnes (Sd de Capgras, Sd de Fregoli) aux places (paramnésie reduplicative) atteinte hémisphérique droite et frontale bilatérale 19

Diagnostic étiologique Hallucinations de déafférentation : rares - [visuelle ou auditive : critique complète ou partielle] - somesthésique : membres fantômes ou surnuméraires (lésions hémisphériques droites) perte d’un membre et non appartenance d’un membre (lésions pariétales inférieures de l’hémisphère mineur) 20

Diagnostic étiologique Relativement facile pour les délires - avec un contenu particulier - dans un contexte confusionnel - dans un contexte de trouble mnésique Plus délicat dans les autres situations 21

Diagnostic étiologique Confusion mentale de la phase d’éveil : - Prédominance des troubles de l’attention - Déficit cognitif global : désorientation temporo-spatiale, tr. de la mémoire, de la pensée, du langage, des perceptions, des émotions - Activité psychomotrice augmentée ou réduite - Cycle veille-sommeil perturbé Symptomatologie fluctuante au cours des 24 H. 22

Diagnostic étiologique Délire de la Confusion mentale de l’éveil : Fréquence (Nakase-Richardson R , Yablon SA, Sherer M. JNNP 2007) Délire chez 26 % des 78 patients confus chez 1% des 93 patients non confus Hallucinations et troubles de la perception chez 28 % des 78 patients confus 23

Diagnostic étiologique Confusion mentale de la phase d’éveil : Fréquence Symptômes psychotiques (délire ou hallucinations) en fonction de la sévérité de la confusion Sherer (Arch Phys Med Rehabil 2009) 24

Diagnostic étiologique Confusion mentale de la phase d’éveil : Rechercher d’autres facteurs responsables de confusion ou de son aggravation : - hémorragie cérébrale - infection - crise comitiale - médicaments : instauration ou arrêt - troubles hydro-électrolytiques, métaboliques ou endocriniens 25

Diagnostic étiologique Confusion mentale de la phase d’éveil : Caractéristiques du délire - Mécanisme : interprétatif, imaginatif ou hallucinatoire - Thème : idées de suspicion ou délire de persécution, impliquant les soignants, interférant avec les soins, responsable d’agitation. - Organisation : souvent pas bien construit, mal systématisé 26

Diagnostic étiologique Confusion mentale de la phase d’éveil : Évolution du délire (Sherer M et al. Arch Phys Med Rehabil 2009) Amélioration d'abord troubles psychotiques (délire ou hallucinations), somnolence diurne troubles du sommeil nocturne ensuite troubles cognitifs 27

Diagnostic étiologique Confusion mentale de la phase d’éveil : Valeur pronostique du délire Absence de Productivité à 1 an Sherer (APMR 2008) OR p Symptômes psychotiques 14.28 .001 Déficit cognitif 4.54 Fluctuation des symptômes 3.33 .003 Désorientation 3.12 .004 Agitation Sherer (Arch Phys Med Rehabil 2008) 28

Diagnostic étiologique Relativement facile pour les délires - avec un contenu particulier - dans un contexte confusionnel - dans un contexte de trouble mnésique Plus délicat dans les autres situations 29

Diagnostic étiologique Confabulations : Définition productions de souvenirs d’évènements ou d’expériences qui ne se sont jamais produits dans la réalité Korsakoff, AVC, encéphalites herpétiques, Sclérose en plaque, démences fronto-temporales, maladie d'Alzheimer. 30

Diagnostic étiologique Confabulations : Fréquence chez le TC Sabhesan S et al. 1991 : 174 TC suivi pendant 18 mois falsification de souvenirs : 12 cas (7%) durant l'APT ou dans le cadre d'un syndrome amnésique 31

Diagnostic étiologique Confabulations : Classifications Confabulations Berlyne (1972) momentanées fantastiques Kopelman (1987) provoquées spontanées Dalla Barba (1993) sémantiquement appropriées sémantiquement anormales Schnider (2008) intrusions comportementalt spontanées 32

Diagnostic étiologique Confabulations : Classifications - Caractéristiques Dalla Barba (2010) Confabulations selon leur contenu souvenirs généraux, habitudes, déplacements fabrication de souvenir confusion de souvenir contamination autoréférentielle sémantiquement inappropriée 33

Diagnostic étiologique Confabulations : Caractéristiques chez le TC Falsification de souvenirs Contexte de trouble mnésique Souvent associée à - une mauvaise identification des lieux et des personnes (soignants pris pour des familiers) - des troubles exécutifs (impulsivité, défaut de contrôle, défaut d'inhibition) 34

Diagnostic étiologique Confabulations : Caractéristiques chez le TC Modalité d’adaptation à l'anosognosie (Prigatano GP, Principles of neuropsychological rehabilitation, 1999) Coping non défensif : Utilisation de croyances préexistantes ou de comportements préexistants pour faire face à des problèmes partiellement reconnus. Évolution le plus souvent favorable, parfois persistent dans des comportements ou attitudes émotionnelles 35

Diagnostic étiologique Confabulations : Caractéristiques chez le TC Confabulations verbales fantastiques, spontanées ou sémantiquement anormales : rares contexte de tr mnésique et de tr exécutif Confabulations fantastiques ou délire ? Peskine A, Bruguière P, Picq C, Pradat-Diehl P. Ann Readpt Med Phys 2008 Confabulations spontanées et syndrome dysexécutif comportemental et cognitif Thomas-Antérion C, Truche A, Sciessere K, Extier C. Ann Readpt Med Phys 2012 36

Diagnostic étiologique Relativement facile pour les délires - avec un contenu particulier - dans un contexte confusionnel - dans un contexte de trouble mnésique Plus délicat dans les autres situations 37

Diagnostic étiologique La démarche psychiatrique Délire Dépression Manie oui Troubles thymiques ? non oui Dissociation ? Schizophrénie non Délire chronique 38

Diagnostic étiologique Reste une question 39

Diagnostic étiologique TBI or not TBI ? That is the question 40

Diagnostic étiologique Traumatisme crânien ? Un peu beaucoup pas du tout passionnément à la folie 41

Diagnostic étiologique Rechercher des éléments en faveur d'une psychose antérieure déclenchée ou non : - ATCD familiaux de pathologie psychiatrique - ATCD personnels de pathologie psychiatrique (Bouffée délirante aiguë, Syndrome dissociatif, Trouble bipolaire délirant ou non) - Traits de personnalité (schizoïde, paranoïaque, limite, anakistique) - Adaptation familiale et socio-professionnelle 42

Diagnostic étiologique Existe-t-il des éléments cliniques qui orienteraient vers une psychose secondaire à une pathologie organique ? Feinstein A, Ron M. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1998 Pas de traits de personnalité schizoïde ou paranoïaque Pas de parents au premier degré atteint de schizophrénie Age de survenue plus tardif Durée brève de la psychose Réponse rapide à de faible dose de neuroleptique Durée plus brève du traitement Bon devenir avec niveau de travail pré-morbide 43

Diagnostic étiologique Existe-t-il des éléments cliniques qui orienteraient vers une psychose secondaire à une pathologie organique ? Keshavan MS, Kaneko Y. World Psychiatry, 2013. La psychose a-t-elle une présentation atypique ? L’affection médicale est-elle lié chronologiquement avec la psychose ? La psychose est-elle mieux expliquée par un trouble psychotique primaire ou un autre trouble mental ? La psychose est-elle une conséquence physiologique de l’affection médicale ? 44

Diagnostic étiologique Existe-t-il des éléments cliniques qui orienteraient vers une causalité traumatique ? Psychose due au TC Schizophrénie Symptômes négatifs Présents : 37% (15 %) (64% Émousst affectif 45 % Retrait social) Présents : 50-90% (25-84%) (33% Émousst affectif 46 % Retrait social) Fujii D, Ahmed I. J Neuropsychiatry Clin 2002 Fujii D, Fujii DC. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2012  45

Existe-t-il des examens complémentaires qui orienteraient vers une causalité traumatique ? Fujii, Fujii 2012 (Fujii, Ahmed 2002) Psychose due au TC Schizophrénie IRM/TDM 70 % (65 %) 12-35 % (idem) Atrophie 0 % (60 %) Ano focales 100 % (62 %) 6-9 % (idem) Anomalies les plus fréquentes 74 % (42 %) frontal 47 % (27 %) temporal 21 % (20 %) ventricules élargis Atrophie globale Atrophie hippocampe Ventricules élargis (22-35%) SPECT /PET 46 % temporal 38 % frontal Hypofrontalité EEG 77 % (70 %) Pointes ou ralentissement temporaux (ralentissement temporal) (20-60%) Ralentissement (Delta) (Ralentissement frontal) 46

Diagnostic étiologique DSM 5 (2013) Psychotic disorder due to another medical condition "il n'existe pas de guidelines infaillibles pour établir une relation étiologique entre le trouble psychotique et l'affection médicale" 47

En pratique À l'éveil À distance du TC Dans tous les cas penser à la confusion et aux confabulations À distance du TC penser avant tout aux psychoses Dans tous les cas rechercher des éléments en faveur d'un trouble de l'humeur d'une psychose antérieure éliminer une aggravation somatique 48

En pratique Souvent la question de la causalité cérébrale ou psychique reste entière Pourtant un point commun "the motivated (or 'whishful') content" dans les syndromes de Capgras, de déafférentation, les confabulations Freud : "tentative de guérison" Lacan : "solution élégante" 49

En pratique Au-delà de la question de la causalité cérébrale ou psychique Délire de compensation neuropsychologique et psychique structure psychotique structure névrotique   psychose post-traumatique délire post-traumatique 50

Conclusion Le psychiatre est le dernier des cliniciens. Privé de tout examen de laboratoire fiable et utile pour sa pratique, il doit se contenter d'un bilan purement clinique et d'un entretien minutieux pour établir son diagnostic. Bourgeois M. et Rechoulet D. In L'approche clinique en psychiatrie, 1993 51

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Diagnostic des délires chez le traumatisé crânien FAYOL P, CARRIÈRE H, DUMOND JJ Centre de Ressources Traumatisme Crânien Limousin France Traumatisme Crânien, Paris -13 Décembre 2013 Phénomènes délirants chez les Traumatisés Crâniens