l’Acupuncture & l’acupression pour le prurit de la dermatite atopique Projet d’érudition 2017 l’Acupuncture & l’acupression pour le prurit de la dermatite atopique Ann-Sophie Allard R1 / UMF des Faubourgs

Pourquoi la dermatite atopique ? Intérêt personnel en dermatologie Pathologie très fréquente Traitement actuel : limites et effets secondaires Pourquoi l’acupuncture ? Peu de connaissances en médecine alternative Sentiment d’impuissance face aux patients

Un peu de théorie sur l’acupuncture L’énergie vitale « Qi » Méridiens

Question PICO Chez les patients souffrant de prurit dû à la dermatite atopique, est-ce que l’utilisation d’acupuncture et d’acupression est sécuritaire et efficace pour diminuer les démangeaisons en comparaison avec le traitement actuel ?

249 résultats (ECR, case-report, revues systématiques) Méthodes 249 résultats (ECR, case-report, revues systématiques) Recherche sur bases de données : PubMed, EMBASE & Clinical Trials [(atopic dermatitis) OR (eczema)] AND [(acuptuncture) OR (acupression)] Critères d’inclusion Dx de DA uniquement / Acupuncture comparée à placebo ou tx reconnu / > 10 dernières années / Humains 5 exclues : 1 étude présentement en recrutement 1 étude avec utilisation d’herbes chinoises & sans placebo 1 étude avec venin d’abeille 2 revues systématiques sans résultats 9 études retenues 4 études incluses

Études incluses 3 Essais cliniques randomisés Effet de l’acupuncture sur l’activation des basophiles induits par des allergènes chez les patients avec dermatite atopique : essai pilote.» Pfab & al. 2011 L’acupuncture comparée à un antihistaminique oral pour le prurit d’hypersensibilité type 1 et la réponse cutanée chez les adultes connus pour dermatite atopique. Pfab & al. 2012 Efficacité de l’acupression pour le prurit et la lichénification associés à la dermatite atopique : essai pilote. West D. al. 2011 1 Essai clinique expérimental Le circuit cérébral régissant les effets antiprurigineux de l’acupuncture.  Pfab F., Napadow V. & al 2012

Échelles cliniques utilisées Échelle visuelle analogique « EVA » ou Visual Analogue Scale « VAS » Échelle de 0 à 100, représentée sur une règle de 10cm Mesure sur 10 cm rapportée sur % Auto-évaluation du prurit avec un point 2. SCORing Atopic Dermatitis « SCORAD » Grille de pointage selon : intensité des lésions inflammatoires (érythème, excoriations, lichénification) + régions atteintes + 2 symptômes (prurit et insomnie) Score de 0 à 103 3. Investigator’s Global Assessment « IGA » Gradation de la sévérité de la dermatite atopique Score de 0 à 5 : Absente (0) à très sévère (5) 4. Eczema Area and Severity Index « EASI » 4 régions du corps (tête et cou, tronc, m. sup & m. inf) Pointage selon intensité des lésions inflammatoires (érythème, infiltration, excoriations, lichénification) Score de 0 à 72 Sign. clinique: 0-1 : absente | 1-7 : Léger | 7.1-20 : Modéré | 20.1–50 : Sévère | 50.1-72 : Très sévère 5. Eppendorf Itch Questionnaire « EIQ » Questionnaire sur qualificatifs du prurit et émotions reliées au prurit 2 colonnes de 40 qualificatifs, 0 à 4

Études incluses Pfab F. & al. 2011 « Effet de l’acupuncture sur l’activation des basophiles induits par des allergènes chez les patients avec dermatite atopique : essai pilote .» Essai clinique randomisé simple aveugle (observateurs) Population à l’étude 10 pts Âge moyen 25.2 Aucune perte au suivi Allemagne Critères d’inclusion : DA > 10 ans, SCORAD > 20, rhinite allergique au pollen ou aux acariens, arrêt des immunosuppresseurs > 10jrs avant début étude Interventions Groupe contrôle (n=5) : aucun traitement d’acupuncture SCORAD initial moyen : 29 Groupe expérimental (n=5) : 10 traitements d’acupuncture sur 33 jrs, points variants entre LI11, LI4, St36 et Sp1 SCORAD initial moyen : 53 (p=0.07) Tx émollient et cortico topiques continués pour tous les patients Prélèvements jr 0, 15 et 33 : Dosage quantité in vitro des basophiles CD63 activés

Signification clinique Principaux résultats Évaluation aux jours 15 (5tx) et 33 (10tx) comparés jour 0 VAS score : Jr 15 : -25% vs 15% (p=0.024) Jr 33 : -24% vs 29% (p=0.022) 2. Score SCORAD : pas de différence significative Jr 15 : -6.1 vs 4.4 (p=?) Jr 33 : -5.6 vs 3.5 3. Activation des basophiles CD63 : Réduction significative pour tous les allergènes Signification clinique Diminution du prurit de -25%  « -6 » du SCORAD : peu d’impact clinique Basophiles in vitro : peu d’impact clinique, soulève physiopathologie de l’acupuncture dans les allergies Limitations Petit échantillon Possible biais confusion (SCORAD initial) Pas d’info sur les évaluateurs qui sont-ils ? Implication clinique basophiles Pas de point placebo

Études incluses Pfab F. & al. 2012 « L’acupuncture comparée à un antihistaminique oral pour le prurit d’hypersensibilité type 1 et la réponse cutanée chez les adultes connus pour dermatite atopique . » Essai clinique randomisé prospectif à double aveugle partiel Population à l’étude 20 pts Âge moyen 23.3 ans 1 exclu : aucun sx de prurit Allemagne Critères d’inclusion : 18-50 ans, dx de DA SCORAD > 20, réaction allergique type I à certains allergènes Interventions Aucun groupe contrôle Groupe expérimental : induction du prurit x 20min Induction prurit seulement, aucune intervention EAcupuncture préventive (utilisée avant l’induction du prurit) EAcupuncture préventive placebo EAcupuncture abortive (utilisée pendant l’induction du prurit) EAcupuncture abortive placebo Cetirizine 5mg 45 min avant induction prurit Cetirizine placebo

p=0.003 p=0.003

Signification clinique Principaux résultats Score de 451 comparé à 509 (VAa) et 525 (NI) Signification clinique Sans effet 2nd Limitations Petit échantillon Manque de résultats (tableau pour chaque pt le VAS et l’EIQ) Induction du prurit plutôt que amélioration du prurit 2nd à vraies lésions inflammatoires = validité externe ? Effets additionnels de l’acupuncture plutôt que seulement 1 séance

Études incluses West D. & al. 2011 « Efficacité de l’acupression pour le prurit et la lichénification associée à la dermatite atopique : essai pilote. » Essai clinique randomisé simple aveugle (équipe de recherche) Population à l’étude 15 pts Âge moyen 28.5 3 perdus de vue Chicago Critères d’inclusion : > 18 ans, dx de DA par un dermatologue, pas d’acupuncture ou d’acupression < 12 mois Critères d’exclusion : pathologies pouvant causer prurit chronique Interventions Groupe contrôle (n=5) : Aucune intervention Groupe expérimental (n=7) : Acupelet de Titanium : appliquer pression au point LI11 x 3 min 3X/sem x 4 sem Tx émollient et/ou prescriptions déjà en cours continués pour tous les patients

Signification clinique Principaux résultats Diff. gr. acupression 4 sem + tard : EASI (p=0.03) Diff. entre gr. contrôle et acupression : (EASI p=0.03) Signification clinique Scores EASI ne sont pas mentionnés : donc impossible de dire si la diff. significative p=0.03 est cliniquement significative Limitations Biais de sélection dû aux perdus de vue Pas de comparaison avec un point pression placebo Pas fait à l’aveugle (pour les pts) Acupression non supervisée (différence entre les techniques individuelles) : validité interne faible Aucune mention de leur tx de base (anti-H1, cortico topique, crème hydratante et à quelle fréquence…?) (p=0.04) (p=0.05) (p=0.03)

Études incluses Pfab F., Napadow V. & al 2012 « Le circuit cérébral régissant les effets antiprurigineux de l’acupuncture. » Essai clinique expérimental simple aveugle (participants) Population à l’étude 14 pts Âge moyen 25.4 États-Unis Critères d’inclusion : entre 18-60 ans, dx de DA clinique avec SCORAD > 18, allergie avec hypersensibilité type 1 au pollen et acariens, Rx immunosuppreseurs d/c 10 jrs avant étude, pas d’acupuncture dans le passé Interventions Prurit causé par allergènes a/n avant-bras G avec 8 alternances de froid et chaud La 1e stimulation : prurit + IRM La 2e stimulation : prurit + intervention+ IRM 1 Groupe expérimental (n=14) faisant les 4 interventions : Électroacupuncture 100Hz aux points LI11 et HT-3 (VAC) Électroacupuncture placebo (PAC) Antihistaminique Levocetirizine 5mg (VSO) Comprimé placebo (PSO)

Signification clinique Principaux résultats VAC -21.6 p=0.004 PAC 1.8 VSO 2.8 PSO -3.3 Diminution de l’activation cérébrale a/n de l’insula, putamen, cortex prémoteur et préfontal avec la VAC seulement, pas de changement d’activation ou d’inactivation avec PAC Signification clinique IRM peu utile en clinique Limitations Suppose l’effet antiprurigineux de l’acupuncture Limitée aux réponses neurologiques suite à une séance unique Effets à long terme possiblement différents Aide à comprendre comment agit acupuncture, mais à corréler avec d’autres études Zones du cerveau multi-fonction : pas nécessairement en lien avec prurit

Tableau synthèse Études Pfab & al. 2011 Pfab & al. 2012 West D. & al. 2011 Pfab F., Napadow V. & al 2012 Principaux résultats Prurit 25 % Prurit 14% Prurit 25% Prurit 22% valeur p p=0.024 p=0.003 p=0.05 p=0.004 Validité interne moyenne bonne faible Validité externe moyenne/faible Conflits d’intérêts non

Discussion Résultats positifs quant au prurit ~ 20% Aucun effet secondaire rapporté Utilité de l’ambulatoire avec l’acupression Petits échantillons; puissance statistique faible Études par mêmes auteurs Traitement de base non contrôlé Effets différents d’une étude à l’autre quant à la sévérité de la maladie

Discussion Plus d’études à savoir si recommandation pour utilisation préventive ou abortive, effet cumulatif ou séance unique Coût facteur limitant, pas de couverture d’assurance Disponibilité limitée selon région du Qc Étude d’IRM à comparer avec autres études sur la neuro-imagerie en lien avec l’acupuncture pour approfondir mécanismes d’action Études animales (3) : validité interne et externe faible, mais résultats intéressants sur marqueurs inflammatoires et Ige sériques : Aurait été intéressant d’avoir prélèvement pour facteurs inflammatoires et IgE chez l’humain

Conclusion Recommandation en pratique ? Balance entre ouverture et esprit critique Patient au centre des choix thérapeutiques

remerciements Dre. Sarah McConnell-Legault, médecin responsable du projet d’érudition au CLSC des Faubourgs Mme. Monique Clar, bibliothécaire à l’Université de Montréal

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