Quelle adaptation des pratiques des médecins généralistes pour la prise en charge des patients en situation de « vulnérabilité sociale » ? Julien Giraud, Directeur adjoint de l’ORS Nouvelle-Aquitaine et Jacques Pisarik (Drees) En collaboration avec Mélanie Pubert (ORS N-A) et Hélène Chaput (Drees) 9 novembre 2017

Rôles et pratiques des médecins généralistes face à la vulnérabilité sociale : premiers résultats de la vague 5 Plan de l’intervention Rappels sur la problématique, la structure et les objectifs du questionnaire Perception de la VS et données objectives Résultats descriptifs : rôles perçus, difficultés exprimées et besoins en outils et formation Perception de la VS du patient et profil du MG Variabilité des pratiques ? Approche autour d’une vignette clinique Discussion 9 Novembre 2017 Julien Giraud et Jacques Pisarik

Julien Giraud et Jacques Pisarik Rappels sur la problématique, la structure et les objectifs du questionnaire 9 Novembre 2017 Julien Giraud et Jacques Pisarik

Médecine générale et vulnérabilité sociale La problématique de la vague 5 Des ISS marquées en France Un rôle de gatekeeper du MG qui pourrait contribuer à les réduire Des prises en charge qui génèrent des difficultés multiples Quelles adaptations des pratiques pour contrecarrer la théorie de l’inverse care low ? 9 Novembre 2017 Julien Giraud et Jacques Pisarik

Les objectifs de la vague 5 Décrire les pratiques et les attitudes des MG vis-à-vis des personnes vulnérables Hiérarchiser les difficultés rencontrées par les MG et leurs besoins de formation Vérifier l’hypothèse que la part de patients vulnérables observée dans la patientèle d’un MG influence ses pratiques l’environnement professionnel, l’expérience personnelle et le mode d’exercice influencent la prise en compte des critères de vulnérabilité sociale 9 Novembre 2017 Julien Giraud et Jacques Pisarik

La structure du questionnaire A- Représentations de la vulnérabilité sociale A1 - Profil du dernier patient/patiente considéré(e) comme vulnérable socialement pris en charge B- Prise en charge des patients en situation de vulnérabilité sociale B1 – Vignette clinique B2 – Difficultés éventuelles rencontrées C - Évaluation du niveau d’expertise C1 – Perception du rôle du MG C2 – Caractérisation de la patientèle et organisation du cabinet C3 – Formation, parcours professionnel et parcours de vie C4 – Réseau et environnement professionnels C5 – Besoins de formation et d’outils 9 Novembre 2017 Julien Giraud et Jacques Pisarik

Perception de la VS et données objectives 9 Novembre 2017 Julien Giraud et Jacques Pisarik

Perception de la vulnérabilité de la patientèle et part de patients CMU-C dans celle-ci en 2013 (RIAP) Part de la patientèle en vulnérabilité sociale (vague 5)

Julien Giraud et Jacques Pisarik Résultats descriptifs : Rôles perçus, difficultés exprimées et besoins en outils et formation 9 Novembre 2017 Julien Giraud et Jacques Pisarik

Rôle perçu du MG pour une meilleure prise en charge des patients en situation de vulnérabilité sociale (%) 9 Novembre 2017 Julien Giraud et Jacques Pisarik

Difficultés cliniques rencontrées par le MG (%) 9 Novembre 2017 Julien Giraud et Jacques Pisarik

Difficultés non cliniques rencontrées par le MG (%) 9 Novembre 2017 Julien Giraud et Jacques Pisarik

Les besoins en outils et formation exprimés par le MG Part des MG se déclarant suffisamment formé….(%) Plus d’un MG sur 2 ne se sent pas assez formé Domaines dans lesquels les MG se sentent le moins bien formés (%) 9 Novembre 2017 Julien Giraud et Jacques Pisarik

Perception de la VS du patient et profil du MG 9 Novembre 2017 Julien Giraud et Jacques Pisarik

Profil du dernier patient vulnérable rencontré Qui est ce dernier patient ? Un homme (57 %) … … âgé de 45 à 59 ans (35 %) … dont l’état de santé est jugé médiocre ou mauvais (44,8 %). … vu la dernière semaine (71,4 %). … suivi depuis au moins 5 ans (49,1 %), comme médecin traitant (88,8 %) … venu de lui-même (65,4 %) dès lors que le MG n’était pas son médecin traitant …ayant un degré de vulnérabilité égal à 7 ou 8/10 (51,8 %) Et des conditions de vie qui impactent son état de santé (83,4 %) Âge : 1/3 âgé de 60 ans ou plus Etat de santé : 40,9% le juge moyen Dernière visite : 24 % lors du dernier mois 9 Novembre 2017 Julien Giraud et Jacques Pisarik

Profil du dernier patient vulnérable rencontré : Perception de la vulnérabilité sociale par le MG (%)

Trois groupes homogènes de MG Les MG en difficulté face à la VS Plus jeunes APL moyen et activité moindre Éprouvent le plus de difficultés et se sentent moins formés Exercent sur un territoire moins concerné par la VS Peu de contacts avec structures sociale et autres PS Peu de consultations sans rdv Proposent plus souvent des aménagements financiers Les MG les plus confrontés à la VS et les moins en difficulté Plus souvent des femmes Âgés entre 50 et 58 ans APL et activité élevés Exercent le plus souvent en groupe Éprouvent le moins de difficultés et se sentent suffisamment formés Exercent sur un territoire plus concerné par la VS Le plus de contacts avec structures sociales et autres PS Le plus de consultations sans rdv Proposent plus souvent des aménagements financiers Les MG peu exposés à la VS et moins en difficulté Plus souvent des hommes âgés de plus de 58 ans APL faible Exercent le plus souvent seuls Éprouvent le moins de difficultés Exercent sur un territoire plutôt moins concerné par la VS Peu de contacts avec autres PS Le plus de consultations sans rdv Proposent le moins souvent des aménagements financiers 56 % 30 % 14 % 9 Novembre 2017 Julien Giraud et Jacques Pisarik

Profil du dernier patient vulnérable rencontré : les capacités de repérage diffèrent selon le profil des MG Les 3 groupes de médecins diffèrent quant au repérage des difficultés liées à la protection sociale des patients Par rapport aux MG du groupe 1 Les MG du groupe 2 la repèrent plus (OR : 1,4* [0,9-2,1]) Les MG du groupe 3 la repèrent moins (OR : 0,4** [0,1-0,8]) Toutes choses égales par ailleurs, le profil du MG a-t-il une influence sur le degré de vulnérabilité sociale associé au patient ? Par rapport aux groupes 1 et 2, le groupe 3 considère un degré de VS plus faible (par rapport au groupe 2 : -0,37** [-0,75,0] point) 9 Novembre 2017 Julien Giraud et Jacques Pisarik

Variabilité des pratiques ? Approche autour d’une vignette clinique 9 Novembre 2017 Julien Giraud et Jacques Pisarik

Les 8 cas proposés dans la vignette clinique Une patiente (de 40 ans), dont vous êtes le médecin traitant, vient vous voir en consultation pour vous montrer les résultats de sa dernière prise de sang. Un diabète de type 2 modéré vient de lui être diagnostiqué : son bilan n’indique ni complication du diabète, ni autre facteur de risque cardio-vasculaire. Son hémoglobine glyquée est à 6,5 et elle présente une obésité androïde, avec un IMC de 34. En couple OU isolée avec 2 enfants Truc bizarre pour la prescription de médicaments : la situation la plus favorable a une position médiane, au lieu d’être celle où on prescrit le plus/le moins. Globalement, les médicaments sont plus souvent prescrits quand le patient est au chômage et comprend mal le français. Le fait d’être isolé augmente un peu la part de MG qui prescrivent. En cas de prescription, c’est un antidiabétique qui est prescrit, avec qq fois la précision Medformine (80%), Comprend bien OU mal le français Emploi stable OU chômage depuis plus de 2 ans 9 Novembre 2017 Julien Giraud et Jacques Pisarik

Vignette – Que fait le MG ? Peu de variations selon le profil de la patiente Le cumul des 3 difficultés associé à une plus forte probabilité d’initiation du traitement médicamenteux par rapport au cas sans difficulté Situations (groupement par critère, 4 cas contre 4 cas) Initiation du traitement (en %) Prise de RDV dédié (en %) Chômage depuis plus de deux ans 24,29 76,12 Emploi stable 19,66 78,75 Femme isolée avec deux enfants 22,49 75,55 En couple, mère de deux enfants 21,29 79,47 Comprend mal le français 23,58 76,25 Comprend bien le français 20,29 78,65 A compléter 9 Novembre 2017 Julien Giraud et Jacques Pisarik

Vignette – Que fait le MG ? Lien avec les représentations et pratiques du MG Plus de variations ? La prise de RDV dédiée est significativement plus importante pour les MG des classes 1 et 2 par rapport à 3 Situations (tous cas des vignettes confondus) Initiation du traitement (en %) Prise de RDV dédié (en %) Classe 1 (en difficulté) – 56% 21,01 79,38 Classe 2 (exposés, peu en difficulté) – 30% 19,99 77,69 Classe 3 (peu exposés) – 14% 25,27 69,03 A compléter 9 Novembre 2017 Julien Giraud et Jacques Pisarik

Discussion autour des premiers résultats 9 Novembre 2017 Julien Giraud et Jacques Pisarik

Discussion autour des premiers résultats Des premiers résultats moyennement concluants quant aux différences de prise en charge selon le profil du patient : Désirabilité sociale forte ? Prise en charge très normée ? Médecin-spécifique plutôt que patient-spécifique ? Des difficultés et des besoins de formation particulièrement importants s’agissant des liens avec les secteurs du social et du médico-social Une confrontation avec la vulnérabilité sociale qui atténue les difficultés ? A compléter 9 Novembre 2017 Julien Giraud et Jacques Pisarik