Le stress : faire face à notre environnement

A/ Les modeles du stress

Stress Courant Environnemental Courant Dispositionnel Courant Modèle biologique (Selye, 1936) Courant Dispositionnel Modèle psychosomatique (Dunbar et Alexander, 43) (Marty et De M’uzan, 63) (Nemiah, 76) Stress Courant Interactionniste Modèle transactionnel (Lazarus et Folkman, 1984)

Modèle Psychosomatique (1) Groddeck (1923): le livre du « ça » (cancer de l’utérus, hypertrophie thyroïde) Dunbar et Alexander (1950): à chaque maladie correspondrait un profil psychologique type traduisant un conflit psychique particulier (diabète) Alexander: tentative de compréhension bio-psycho-sociale et de taxinomies des maladies psychosomatiques (tension artérielle, crise d’asthme)

Modèle pychosomatique (2) Marty et De M’Uzan (63): concept de pensée opératoire = constellation de caractéristiques observés chez les personnes psychosomatiques: Pauvreté de l’imaginaire et de la vie onirique Discours exempts d’émotions Manifestations motrices prédominantes « Le trouble psychosomatique est la conséquence organique d’affects et de pulsions réprimées. »

Modèle pychosomatique (3) Concept opérationnalisé aux USA: alexithymie (Nemiah, 76) TAS-20: Toronto Alexithimia Scale Proche du concept de pensée opératoire, il désigne: Incapacité à exprimer verbalement les émotions et les sentiments Limitation de la vie imaginaire Tendance à recourir à l’action pour éviter ou résoudre les conflits

COURANT ENVIRONNEMENTAL (modèle biologique) 1 Pavlov (1903) : Axe cortico-viscéral sous-tendant la régulation des conduites: les conditions d’apparition de la maladie seraient en rapport avec un dysfonctionnement de cet axe soit car trop sollicité soit car soumis à des stimuli paradoxaux Cannon (1910) : Manifestations somatiques identiques dus à libération d’adrénaline * Réactions de « fight or flight » * Syndrome d’urgence: renforcement des défenses de l’organisme contre les dangers, afin de résister à l’homeostasie

COURANT ENVIRONNEMENTAL (modèle biologique) 2 Selye (1936, 1956) : réponse de l’organisme face à l’agression visant à rétablir l’homéostasie Réaction de stress Libération d’hormones Stresseur Variation de température Événement de vie, etc.

COURANT ENVIRONNEMENTAL (modèle biologique) 3 Niveau de résistance normale REACTION D’ALARME PHASE DE RESISTANCE PHASE D’EPUISEMENT Les trois stades du syndrome général d’adaptation (Selye, 1936)

Conclusions de Selye En fait, le stress désigne l’état réactionnel d’un organisme soumis à l’action d’un excitant quelconque qu’il nomme le stresseur et dont la nature peut être psychique, physique, chimique. Bon stress (eustress) et mauvais stress (distress)

Echelle d’évaluation du réajustement social de Holmes et Rahe, 1967

Vers une approche transactionnelle du stress Processus Stress perçu Emotionnels Contrôle perçu Perceptivo-cognitifs Soutien perçu Comportementaux Réaction de stress Stresseur

Echelle de Stress Perçu Au cours du dernier mois, combien de fois... (Perceived Stress Scale) de Cohen et al. (1983) Au cours du dernier mois, combien de fois... Jamais Presque jamais Parfois Assez souvent Très souvent 1 ... avez-vous été dérangé(e) par un événement inattendu ? 2 ... vous a-t-il semblé difficile de contrôler les choses importantes de votre vie ? 3 ... vous êtes-vous senti(e) nerveux(se) et stressé(e) ? 4 ... avez-vous affronté avec succès les petits problèmes et ennuis quotidiens ? 5 ... avez-vous senti que vous faisiez face efficacement aux changements importants qui survenaient dans votre vie ?

COURANT INTERACTIONNISTE Modèle transactionnel (Lazarus & Folkman, 1984) Sujet Environnement Stress : « transaction entre l’individu et l’environne- ment, dans laquelle la situation est évaluée par le sujet comme débordant ses ressources et pouvant mettre en danger son bien-être » - Phase d’évaluation - Phase de réactions cognitives, émotionnelles et comportementales (Stratégies de coping)

B/ Le modèle de la psychologie de la santé

1/ Les prédicteurs Les facteurs environnementaux Le stress : Le stresseur La réponse de stress Lazarus et Launier « le stress est une transaction entre la personne et son environnement »

Les traits de personnalité pathogènes La dépression : rôle dans l’apparition des maladies Pas confirmé par les études prospectives ultérieures. Impuissance-désespoir, incapacité de contrôle : développement de certains cancers. L’anxiété-trait : mauvais ajustement post-chirurgicale.

Les traits de personnalité protecteurs Optimisme Contrôle interne Endurance : pourquoi certaines personnes placées dans des situations extrêmes restent en bonne santé ?  contrôle, implication, défi Auto-efficacité : croyance des individus en leur capacité à mobiliser les ressources nécessaires pour maîtriser certaines situations et y réussir. Estime de soi

La salutogenèse Qui signifie « les origines de la santé » Elle recherche les caractéristiques qui : protègent la personne des agressions de l’environnement ont des effets bénéfiques sur la santé. Promotion de la santé

Antonovsky (1923-1994) Né aux USA PhD en sociologie (université de Yale) Il immigre en Israël en 1960 Dès 1960, il publie des articles sur la morbidité et la mortalité des classes sociales Il développe la pensée salutogène qui lui vaut sa renommée internationale

Origine de la théorie Etude épidémiologique sur la ménopause des femmes israéliennes ayant survécues aux camps de concentration pendant la seconde guerre mondiale. « Pourquoi les êtres humains restent-ils en bonne santé malgré certaines conditions défavorables et événements critiques de leur vie ? »

Sens of Coherence (SOC) « Une orientation globale qui exprime une résistance persuasive, un sentiment dynamique de confiance et le sentiment que (1) les stimuli provenant des environnements externes et internes sont structurés, prévisibles et explicables ; (2) les ressources sont disponibles pour faire face aux demandes posées par ces stimuli ; (3) ces demandes sont des défis dignes d’un investissement et d’un engagement. » (Antonovsky, 1990, p.160)

SOC 3 dimensions La compréhension La maîtrise Le sens

SOC  plus la base du SOC s’étend et se renforce Pour Antonovsky (1990), plus une personne cohérente vit : des expériences stables, consistantes, cohérentes et compréhensibles, clarifie la nature et les particularités du stresseur, sélectionne les ressources adéquates à ce facteur de force, fait preuve de flexibilité et interagit socialement,  plus la base du SOC s’étend et se renforce

Eriksson et Lindström (2006) 458 publications (entre 1992 et 2003) 13 thèses doctorales 40 pays, 53 langues Plus le SOC est élevé, plus le sujet perçoit positivement sa santé Indépendamment de l’âge, du sexe, de l’appartenance ethnique et de la nationalité.

Forte relation positive avec la santé mentale, l’optimisme, le lieu de contrôle, l’estime de soi, l’auto-efficacité et les habilités sociales. Forte relation négative avec l’anxiété, la colère, l’épuisement moral, l’hostilité, le désespoir, la dépression, le stress perçu et le syndrome de stress post-traumatique (PTSD).

En pratique Investir dans des conditions cadres favorables à la santé pour l'ensemble des êtres humains Intégrer les êtres humains dans les processus de changements pour qu'ils disposent de plus d'espaces d'aménagement, de décision et de ressources de résistance. Salutogenèse dans la pratique En promotion de la santé, la perspective de salutogenèse est une base fondamentale. Mais qu'est-ce que cela signifie concrètement dans la pratique ? Antonovsky l'illustre avec une métaphore: il compare notre vie à un fleuve dangereux dans lequel nous nageons. Selon le point de vue de la salutogenèse, il ne s'agit pas d'empêcher les gens de nager dans ce fleuve, mais d’en identifier les zones dangereuses et d'améliorer les capacités des nageurs en vue d'augmenter la sécurité. Adopter de manière conséquente la perspective de la salutogenèse dans la pratique de la promotion de la santé signifie: investir dans des conditions cadres favorables à la santé pour l'ensemble des êtres humains; et d’intégrer les êtres humains dans les processus de changements pour qu'ils disposent de plus d'espaces d'aménagement, de décision et de ressources de résistance.

2/ Les médiateurs Evaluation primaire : “ qu'est-ce qu'il y a en jeu dans la situation ? ” stress perçu Evaluation du caractère menaçant de la situation dans l’éventualité d’une menace, ou d’une perte ou d’un défi.

Evaluation secondaire « Quelles sont mes ressources personnelles et sociales pour faire face à la situation ? » contrôle perçu soutien social perçu

Le contrôle perçu Estimation par le sujet de sa capacité à maîtriser une situation Processus transitoire, spécifique (différent du LOC) Nombreux outils pour l’évaluer Le contrôle perçu a généralement des effets « fonctionnels »

Cancer Locus of Control Scale Echelle néerlandaise destinée à évaluer les croyances de contrôle spécifiques aux patients cancéreux (Pruyn et al., 1988). 3 facteurs : contrôle interne sur le cours de la maladie attribution causale interne (origine de la maladie) contrôle religieux

Version Française de la CLCS Validée auprès 157 sujets français atteints de divers cancers par Cousson-Gélie et al., (2005). Même structure factorielle à trois facteurs 14 items Validation auprès de 543 femmes américaines atteintes d’un cancer du sein par HENDERSON et al. (2002) qui confirme la structure à trois facteurs.

Exemples d’items de la CLCS 1. La survenue de ma maladie a été sans aucun doute le fait du hasard sur lequel je n'avais aucune influence. 2. Je peux certainement influencer le cours de ma maladie. 3. Je suis devenu(e) malade en partie parce que Dieu en a décidé ainsi. 4. Mon docteur peut certainement influencer le cours de ma maladie. 5. Mon époux(se)/partenaire ou ma famille peut certainement influencer le cours de ma maladie.

Résultats avec la CLCS Pruyn et al. (1988) : chez 118 femmes atteintes d'un cancer du sein, un contrôle interne sur le cours de la maladie est corrélé à : + soutien social + estime de soi - anxiété, - sentiments négatifs - douleurs physiques

Résultats avec la CLCS Watson et al. (1990) : 69 patients cancéreux. Un contrôle interne sur le cours de la maladie est associé à la stratégie d’esprit combatif. Une attribution causale interne est corrélée avec les préoccupations anxieuses sur le cancer.

L’absence de contrôle Matin Seligman (1975) Théorie de l’impuissance apprise « learned helpellness » « L’impuissance apprise serait un comportement acquis suite à des expériences d’échec répétées, comportement se traduisant par l’abandon de tout effort pour modifier la situation »

Seligman et ses collègues (Overmier et Seligman, 1967; Seligman et Maier, 1967) ont montré que des chiens préalablement exposés à des chocs électriques incontrôlables apprennent plus difficilement à éviter (et à échapper à) des chocs électriques, lorsqu'ils sont placés dans une nouvelle situation contrôlable, que des chiens ayant reçu une même quantité de chocs contrôlables, ou n'ayant pas participé à la première phase.

Contrôle et santé Weiss (1972)  influence du contrôle des chocs électriques sur la sévérité des ulcères gastriques chez les rats.

Weiss, 1972

Mécanismes explicatifs Les tentatives d’un individu pour garder le contrôle d’une situation aversive  hyperactivité du système sympathique (axe de l’effort) Perte de contrôle et la résignation  hyperactivité de l’axe corticotrope de l’hypophyse (axe de la détresse)

Mécanismes explicatifs L’activation du système immunitaire (A) s’accompagne de la production, par les cellules immunes activées, de cytokines inflammatoires. Ces dernières vont agir dans le cerveau par l’intermédiaire de différentes voies et moduler ainsi l’activité de l’axe corticotrope et des systèmes de neurotransmission. Les cytokines vont donc jouer le rôle de médiateur de la communication entre le système immunitaire et le cerveau. Elles constituent de véritables « messagers » entre les deux systèmes, transportant au cerveau l’information traitée par le système immunitaire. A son tour, le cerveau peut moduler l’activité du système immunitaire par le biais de médiateurs chimiques qui empruntent deux voies spécifiques : la voie de l’axe corticotrope (B) et celle du système nerveux autonome (C).

Soutien social Réseau social : Nombre d’interactions ou de liens sociaux observés chez un individu (Caplan, 1974). Aspect objectif et quantifiable. Degré relatif d’intégration ou d’isolement de l’individu.

Berkman et Syme, 1979

Soutien social perçu Soutien social reçu : aide effective apportée à un individu par son entourage (Winnubst et al., 1988). Définition du soutien social perçu: « ressource psychologique qui regroupe l’ensemble des perceptions d’un sujet à l’égard de la qualité de ses relations sociales » Gentry et Kobasa (1984).

Types de soutien social Soutien social perçu : 4 types (Steptoe, 1991) Soutien émotionnel Soutien d’estime Soutien informatif Soutien matériel

le soutien social perçu Croire qu’autrui peut nous aider en cas de besoin Différences avec le réseau social Disponibilité (qui peut m’aider ?) Satisfaction (en suis-je satisfait ?)

Soutien social spécifique Les personnes développent « un ensemble d’attentes à propos du soutien social prodigué par chacune de leur relation spécifique importante : le soutien social des relations spécifiques » Pierce, Sarason et Sarason (1990) Le soutien social spécifique est distinct du soutien social général

Dimensions du soutien social perçu spécifique La disponibilité du soutien : l’individu peut compter sur l’autre personne pour l’assister dans différentes situations, L’intensité de la relation : reflète la force du lien entre les deux membres de la relation (positive, importante, sécurisante), Les conflits interpersonnels et de l’ambivalence : les expériences individuelles avec l’autre personne sont empreintes de sentiments de colère et d’ambivalence.

Relations entre soutien social général et spécifique Les perceptions du soutien social général sont distinctes du soutien social spécifique mais totalement indépendantes La disponibilité du soutien et une relation peu conflictuelle (mère et meilleur ami) contribue à prédire un faible sentiment de solitude chez 210 étudiants (Pierce et al., 1992). Soutien social spécifique est lié à la qualité de la relation de couple (Rotosky et al., 2000)

Soutien social et ajustement au cancer Protecteur vis-à-vis de la détresse émotionnelle et de la qualité de vie, en particulier le soutien émotionnel provenant de la famille (Alferi et al., 2001 ; Hoskins et al., 1996 ; Moyer et Salovey, 1999 ; Neuling et al., 1988 ; Parker et al., 2003)  soutien social perçu général

Adéquation soutien social reçu et perçu Dunkel-Schetter (1984) : si le soutien émotionnel est perçu comme efficace par 81% des sujets, le soutien informatif n’est perçu comme efficace que par 41% des sujets et seulement s'il provient du personnel médical ; s'il provient de la famille, il n'est pas perçu comme efficace. Maguire et al. (1980) : 75 femmes ont bénéficié d’un soutien informatif individuel dispensé par une infirmière et 77 patientes constituaient le groupe contrôle. Diminution significative de la détresse psychologique dans le groupe expérimental, 12 mois et 18 mois après la mastectomie. Dunkel-Schetter (1984) a montré que ces différentes catégories du soutien social sont perçues comme plus ou moins bénéfiques par le patient selon leur origine (familiale, amicale ou professionnelle). Ainsi, si le soutien émotionnel est perçu comme efficace par 81% des sujets, le soutien informatif n’est perçu comme efficace que par 41% des sujets et seulement s'il provient du personnel médical ; s'il provient de la famille, il n'est pas perçu comme efficace. Ces résultats sont confirmés par une étude de Neuling (1988) auprès de 58 femmes atteintes d ’un cancer du sein. Maguire et al. (1980) ont mené une étude longitudinale afin de savoir si un soutien informatif individuel dispensé par une infirmière spécialisée pouvait réduire la détresse psychologique associée à une mastectomie. 75 femmes ont bénéficié de ce soutien et 77 patientes constituaient le groupe contrôle. Les résultats mettent en évidence une diminution significative de la détresse psychologique dans le groupe expérimental, 12 mois et 18 mois après la mastectomie.

Soutien social et survie Le soutien social perçu est significativement associé à une évolution favorable du cancer (Greer et al., 1979 ; Funch et al., 1983 ; Hislop et al., 1987 ; Wirsching et al., 1990 ; Levy et al., 1990 ; Waxler-Morrison et al., 1991 ; Ell et al., 1992). C’est surtout le soutien émotionnel apporté par la famille, par le conjoint ou par les collègues de travail qui semble être le plus prédictif. Nous avons recensé sept études prospectives ou quasi-prospectives, menées entre 1979 et 1992, qui ont consisté à suivre pendant plusieurs années un nombre important de sujets cancéreux (Greer et al., 1979 ; Funch et al., 1983 ; Hislop et al., 1987 ; Wirsching et al., 1990 ; Levy et al., 1990 ; Waxler-Morrison et al., 1991 ; Ell et al., 1992). Ces recherches établissent toutes que le soutien social perçu est significativement associé à une évolution favorable du cancer. C’est surtout le soutien émotionnel apporté par la famille, par le conjoint ou par les collègues de travail qui semble être le plus prédictif vis-à-vis d’une évolution favorable de la maladie, et ce, quelle que soit la façon dont il est évalué (entretiens ou questionnaires). Gerits (1997) a effectué une méta-analyse des sept études citées ci-dessus. Cette synthèse montre que le soutien social perçu est un facteur affectant favorablement l’évolution des cancers.

Le coping « efforts cognitifs et comportementaux, constamment changeants, destinés à gérer les exigences externes et/ou internes spécifiques qui sont perçues comme menaçant ou débordant les ressources d'une personne ” (Lazarus et Folkman, 1984). Le coping désigne “ les efforts cognitifs et comportementaux, constamment changeants, destinés à gérer les exigences externes et/ou internes spécifiques qui sont perçues comme menaçant ou débordant les ressources d'une personne ” (Lazarus et Folkman, 1984). Ce concept est issu d'une conception transactionnelle du stress, selon laquelle le stress n'est ni une caractéristique des situations, ni une caractéristique des individus (Bruchon-Schweitzer et Dantzer, 1994), mais “ une transaction particulière entre la personne et l'environnement dans laquelle la situation est évaluée par la personne comme excédant ses ressources et menaçant son bien-être ” (Lazarus et Folkman, 1984, p. 19). " The person's constantly changing cognitive and behavioural efforts to manage specific external and/or internal demands that are appraised as taxing or exceeding the resources of the person" (p.141) Ainsi, le processus de coping se centre sur ce que la personne perçoit et fait actuellement face à une situation stressante bien spécifique et comment elle peut ou croit la modifier. Le coping est donc considéré comme un processus et non comme une dimension stable de la personnalité. De plus, il résulte d'une véritable transaction entre l'individu et son environnement c’est-à-dire d’une activité psychique perceptivo-cognitive puis comportementale. L'évaluation du stresseur (nature, gravité, ...), de ses ressources personnelles et sociales, vont influencer le choix des stratégies de coping.

Stratégies de coping coping centré sur le problème : maîtrise de la situation qui a induit la détresse en agissant directement sur le problème. Ensemble des efforts entrepris pour affronter la situation. Coping centré sur l'émotion : régulation des émotions ou la détresse en détournant l'attention de la source de stress. Ensemble des tentatives effectuées pour rendre supportable la tension émotionnelle induite par la situation. coping centré sur le problème (“ problem-focused ”) Il a pour fonction de maîtriser la situation qui a induit la détresse en agissant directement sur le problème. Il se caractérise par l'ensemble des efforts entrepris pour affronter la situation comme la recherche d’informations, la mise en place d'un plan d'action, la demande de conseils, etc... Coping centré sur l'émotion (“ emotion-focused ”) Il a pour fonction de réguler les émotions ou la détresse en détournant l'attention de la source de stress. Il se caractérise par l'ensemble des tentatives effectuées pour rendre supportable la tension émotionnelle induite par la situation. Ainsi, les stratégies centrées sur l'émotion peuvent consister en des activités cognitives apparentées à l'évitement comme la distraction (avoir recours à des pensées fantastiques ou imaginaires pour se sentir mieux), la surestimation des aspects positifs (penser que l'on sortira plus fort de la situation), l'humour, la sous-estimation des aspects négatifs (dire que c'est un kyste alors que c'est une tumeur cancéreuse), etc...

Processus de coping Personne Environnement Réévaluation Evaluation primaire : stress perçu Evaluation secondaire : contrôle perçu, soutien social perçu Stratégies de coping coping centré sur le problème coping centré sur l’émotion

Deux autres stratégies Recherche de soutien social : le fait de solliciter et d'obtenir l'aide d'autrui. Recherche de sens : l’individu va donner un nouveau sens à sa vie et modifier ses buts et objectifs  « benefit findings »

Autres dénominations Distinction des stratégies en fonction de l’attention que le sujet porte à la situation (Roth et Cohen, 1986 ; Suls et Fletcher, 1985) Stratégies vigilantes Stratégies évitantes D’autres vont qualifier les stratégies d’actives ou passives Certains auteurs raffinent cette classification en subdivisant les deux catégories principales (Steptoe, 1991). D'autres préfèrent distinguer les stratégies en fonction de l'attention que le sujet porte à la situation : on distingue alors les stratégies vigilantes et les stratégies évitantes (Roth et Cohen, 1986 ; Suls et Fletcher, 1985). On qualifie même parfois les diverses stratégies d'actives ou passives,

Coping : style ou processus ? Lazarus et Folkman  le coping est défini comme un processus dynamique en réponse à une situation spécifique. Mais, certaines stratégies sont très stables d’une situation à une autre et d’autres ne sont pas stables Par exemple : la réévaluation positive de la situation Endler et Parker (1992) : style de coping

Modèle intégratif de Moos et al. (2003) Variables environnementales Stresseurs Ressources Variables personnelles Style de coping Auto-efficacité Traits de personnalité Conditions transitoires - Evénements de vie récents - Participation à une prise en charge psychologique Evaluation cognitive et stratégies de coping - Répresseur et évitant - Cognitif et comportemen-tal Santé et bien- être - Fonction-nement psychosocial - Humeur

Efficacité du coping Un coping est dit adaptatif s’il conduit à la résolution permanente du problème ou s’il maintient un état émotionnel positif. Capacité à réduire la détresse immédiate Renforcer le bien-être dans le futur

Efficacité du coping L’efficacité d’une stratégie dépend de la nature du stresseur, de la perception du groupe social et culturel et des ressources bio-psycho-sociales d’un individu. Importance du temps (Shwarzer et al., 1996) Contrôlabilité de la situation (Lazarus et Folkman, 1980)

Efficacité du coping (2) Les stratégies centrées sur le problème sont plus efficaces dans une situation où il y a un potentiel de contrôle (Terry et al., 1994). Les stratégies d’évitement sont plus efficaces dans une situation perçue comme incontrôlable Le coping centré sur l’émotion comme la dédramatisation, espérer qu’un miracle se produise ou l’évitement peut aider le sujet à maintenir un équilibre psychologique et à réduire l’anxiété. Moment de répit au sujet et permettre de fuir une pression trop importante liée à la situation stressante, surtout si la personne n’est pas prête à l’affronter (Carver et al., 1992).

Lectures conseillées Bruchon-Schweitzer, M., Dantzer, R. (1994) Introduction à la psychologie de la santé. PUF, Paris Bruchon-Schweitzer, M. (2002). Manuel de psychologie de la santé. Dunod, Paris Cousson-Gélie, F. et al. (2009). Faire face au cancer. Tikinagan, Paris