Les psychotropes en EHPAD Assises nationales des Med-co Groupe EHPA Dr Jean-Marie GOMAS Unité douleur chronique soins palliatifs CHU Sainte Périne AP-HP

Les psychotropes en EHPAD ? !

GERIATRIE : attention, fragile ! Âgé > 65 ans 16% de la population 37 % de la conso. Medic. 48 % de la iatrogénèse Sujets avec > 3 maladies chroniques 35% 65-70 ans 52 % après 85 ans

Les psychotropes en EHPAD Symptômes psycho-comportementaux 5 classes de psychotropes Et la sédation ?! Bénéfices risques Comment comprendre , et composer avec les recommandations de la HAS Traçabilité des dossiers et craintes des familles Formation des soignants

Les tutelles …. Rapport Verger 2013 : « La prévalence des prescriptions de benzodiazépines BZD) chez les personnes âgées reste élevée de 12 à 32% (sic) et même plus élevée chez les patients déprimés ou anxieux de 57 à 59%) » (re sic !!) « En Belgique, en 2006, plus de 50% des résidents de maison de repos avec risque de chutes étaient sous BZD » Wong Cretu Gomas. NPG (2015)15 , 305-307

ATTENTION ! On ne peut pas faire de médecine - et particulièrement en gériatrie - sans prendre des risques ni avoir des effets secondaires !

Troubles psycho-comportementaux Un grand mélange au quotidien .. Agitation Confusion Angoisse Délire Hallucinations Dépression Mutisme Déficit cognitif Démence Déambulation  recommandations HAS

HAS 2009 Maladie d’Alzheimer et maladies apparentées : prise en charge des troubles du comportement perturbateurs Recommandations de bonnes pratiques

Page 44 à 49 Une méta-analyse sur les antipsychotiques atypiques dans la démence (118) a conclu que la rispéridone et l’olanzapine ont une efficacité significative pour le traitement de l’agressivité chez des personnes atteintes de démence, la rispéridone étant aussi efficace pour le traitement des symptômes psychotiques. En conséquence, ces traitements ne sont pas utilisables en routine clinique sauf si les symptômes induisent un risque de blessure physique pour ceux qui vivent et travaillent avec le patient ou un stress extrême. L’évaluation du rapport bénéfice/risque devra donc être documentée et la prescription limitée dans le temps et soumise à une réévaluation fréquente.

Page 47 ….un traitement par antipsychotique peut être proposé aux patients ayant des symptômes non cognitifs sévères (psychose et/ou comportement agité avec détresse significative) si les conditions suivantes sont rencontrées : une discussion doit avoir eu lieu avec le patient et/ou l’aidant sur les possibles bénéfices/risques du traitement. Les facteurs de risque cérébro-vasculaires doivent avoir été évalués et les effets sur la cognition et la possible augmentation du risque d’infarctus cérébral ou d’AIT doivent avoir été discutés ; les modifications de la cognition doivent être évaluées et enregistrées à intervalles réguliers. Des médications alternatives doivent être envisagées si nécessaire ; des symptômes cibles doivent être identifiés, quantifiés et documentés : des modifications dans les symptômes cibles doivent être évaluées et enregistrés à intervalles réguliers ; les effets des comorbités, tels que la dépression, doivent être pris en compte ; le choix de l’antipsychotique doit être fait après une analyse individuelle des bénéfices/risques ; la dose doit être la plus basse puis augmentée progressivement si besoin ; le traitement doit être limité dans le temps et évalué très régulièrement (périodicité non consensuelle).

Troubles psycho-comportementaux Un grand mélange au quotidien .. DOULEURS < > SOUFFRANCE

IMPORTANCE D’UN DIAGNOSTIC PRÉCOCE ET DE QUALITÉ en psycho-gériatrie Soigner Accompagner Informer Prévenir les complications Éviter l’épuisement des aidants

Les Psychotropes.. au lit du résident ANTIDEPRESSEURS stimule l’humeur ANTI CONVULSIVANT anti comitial ANXIOLYTIQUES hypnotiques, sédatifs, myorelaxants, anti-comitial, amnésiants NEUROLEPTIQUES anti délirant, sédatif, ET antiémétique PSYCHODYSLEPTIQUES alcool, Amphétamine, moquette, chocolat, drogue, hallucinogènes… d‘après LOO, DENIKER 1952

BENZODIAZEPINES chez les sujets âgés J-M Gomas (mise à jour 2017 ) D.Tribout, A. Bonnières , G. Gay, F.Knorreck. A.Pétrognani, E.Sales. Unité Fonctionnelle douleur Chronique et Soins Palliatifs Hôpital AP-HP Sainte Périne-Paris

AFSSAPS 2012 Rapport sur les BZD 5.1.1. Les risques généraux une amnésie antérograde perte de la mémoire des faits récents), qui peut survenir aux doses thérapeutiques. Le risque augmente proportionnellement à la dose;   une altération des fonctions psychomotrices pouvant survenir dans les heures suivant la prise; un syndrome associant, à des degrés divers, des troubles du comportement , de la mémoire et une altération de l’état de conscience.

AFSSAPS 2012 Rapport sur les BZD 5.1.1. Les risques généraux Peuvent être ainsi observés les effets suivants:  aggravation de l’insomnie, cauchemars, agitation, nervosité, idées délirantes, hallucinations, état confuso-onirique, symptômes de type psychotique, désinhibition avec impulsivité, euphorie, irritabilité, amnésie antérograde suggestibilité.

AFSSAPS 2012 Rapport sur les BZD une tolérance caractérisée par une diminution progressive de l’effet thérapeutique pour une même dose administrée pendant plusieurs semaines. La tolérance peut conduire à une augmentation des doses pour obtenir l’effet recherché ; une dépendance. Tout traitement par les benzodiazépines et apparentées, et plus particulièrement en cas d’utilisation prolongée, peut entraîner un état de pharmacodépendance physique et psychique. Divers facteurs semblent favoriser la survenue de la dépendance : la durée du traitement, la dose et les antécédents d’autres dépendances médicamenteuses ou non, y compris alcoolique. Une pharmacodépendance peut survenir à doses thérapeutiques et/ou chez des patients sans facteur de risque particulier. L’association de plusieurs benzodiazépines risque, quelle qu’en soit l’indication, d’accroître le risque de pharmacodépendance [8]. L’arrêt du traitement par une benzodiazépine, même prise à posologie normale, peut entraîner un phénomène de sevrage.

AFSSAPS 2012 Rapport sur les BZD Le syndrome de sevrage est à distinguer du phénomène de rebond, transitoire, caractérisé par une exacerbation du symptôme ayant motivé le traitement par une benzodiazépine ou apparentée rebond d’anxiété ou d’insomnie).   Les réactions paradoxales touchent environ 5 % des individus traités individus « SAINS »…en tout cas pas en SP Surestimés ++ car méconnaissance de la « psy » mais pas gênants en démarche palliative

. L’alcool majore l’effet sédatif des benzodiazépines . 5.1.2. Les associations avec d’autres médicaments ou d’autres substances L’alcool majore l’effet sédatif des benzodiazépines . L’association avec d’autres dépresseurs du système nerveux central augmente la dépression centrale et l’altération de la vigilance. L’association avec les dérivés morphiniques analgésiques, antitussifs et traitement de substitution de la pharmacodépendance aux opiacés) majore également le risque de dépression respiratoire, pouvant être mortelle.

caractéristiques pharmacologiques du Midazolam (*) Molécule hydrosoluble avec absence de solvant et une bonne tolérance locale Délai d’action: 2 minutes par voie IV 30 minutes par voie SC Demi-vie courte: 2 à 4 heures Action brève et dose dépendante (20 à 60 minutes selon la posologie de 0.05 mg/kg à 0.15 mg/kg) Concentrations plasmatiques à l’équilibre montrent une grande variabilité: facteur variation x10 Donc titration individuelle +++ avec importance de la surveillance clinique (score de Rudkin). Un antidote : le flumazénil (Anéxate®)

Anxiolytiques Xanax, temesta, seresta Alprazolam Xanax 10-20 Bromazépam Lexomil 20 Clobazam Urbanyl 20 Clorazépate potassique Tranxene 30-150 Clotiazépam Veratran 4 Diazépam Valium 32-47 Ethyl loflazépate Victan 77 Lorazépam Temesta 10-20 Nordazépam Nordaz 30-150 Oxazépam Seresta 8 Prazépam Lysanxia 30-15

Hypnotiques Loprazolam Havlane 8 Zolpidem Stilnox 0,7-3,5   Estazolam Nuctalon 17 Flunitrazépam Rohypnol, 16-35 Loprazolam Havlane 8 Lormétazépam Noctamide 10 Nitrazépam Mogadon 16-48 Témazépam Normison 5-8 Zolpidem Stilnox 0,7-3,5 Zopiclone Imovane 5

Apparentés aux benzodiazépines Clonazépam Rivotril 20-60

Tribout , Knorreck , Gomas , SFAP 2011 « Il ne dort toujours pas avec 100 mg de Midazolam ? » Tribout , Knorreck , Gomas , SFAP 2011

Pourquoi résistent-ils au « sommeil » Pourquoi résistent-ils au « sommeil » ? dans un premier temps savoir éliminer : Une raison douloureuse non soulagée ? Un autre symptôme d’inconfort ? Pas la bonne molécule ? Etomidate : l’avenir Neuroleptique : loxapac * tercian* Pas la bonne prise en charge globale ? Ambivalence psychique Déficit cognitif perturbant le rationnel Angoisse de mort ++

Sédation QUESTION complexe qui ne doit pas être ni banalisée ni diabolisée. Son usage doit être gradué et protocolisé : Références éthiques. Respect des recommandations de la SFAP. Utilisation collégiale d’un outil de décision comme celui utilisé à Ste Périne : DDE (démarche de décision éthique). Évaluations pluriquotidiennes (Richmond, FR, pause). Entretiens familiaux cruciaux pour la compréhension . Utilisation de l’outil SEDAPALL La sédation est à différencier d’une euthanasie déguisée. (Cohen-Almagor Raphael, Euthanasia Policy and Practice in Belgium: Critical Observations and suggestions for Improvement, in Issues in Law and Medecine, volume 24, number 3, 2009)

Neuroleptiques .

Neuroleptiques : AMM ? LOXAPAC 50 mg : - Schizophrénie chronique - Bouffées délirantes - Episodes aigus des schizophrénies chroniques LOXAPAC 100 mg : - Psychoses chroniques : délires systématisés chroniques, schizophrénies. - Psychoses délirantes aiguës et bouffées délirantes. - Etats maniaques et hypomaniaques. - Etats d’agitation, d’agressivité et anxiété associée à des troubles psychotiques ou psychopathiques, à la débilité mentale, à l’alcoolisme, à la comitialité .

Neuroleptiques: AMM pour l’ANSM Haldol HALDOL 1 mg, comprimé -Traitement symptomatique de courte durée de l'anxiété de l’adulte en cas d' échec des thérapeutiques habituelles. HALDOL 5 mg, comprimé HALDOL 20 mg, comprimé -Etats psychotiques aigus. -Etats psychotiques chroniques (schizophrénies, délires chroniques non schizophréniques : délires paranoïaques, psychoses hallucinatoires chroniques). HALDOL FAIBLE 0,5 mg/ml, solution buvable en gouttes Chez l’adulte : -Traitement symptomatique de courte durée de l’anxiété de l’adulte en cas d’échec des thérapeutiques habituelles. Chez l’adulte et l’enfant de plus de 3 ans -Chorées, maladies des tics de Gilles de la Tourette. Chez l’enfant : -Troubles graves du comportement (agitation, automutilations, stéréotypies), notamment dans le cadre des syndromes autistiques. HALDOL 2 mg/ml, solution buvable en gouttes Chez l’adulte : -Etats psychotiques aigus. -Etats psychotiques chroniques (schizophrénies, délires chroniques non schizophréniques : délires paranoïaques, psychoses hallucinatoires chroniques). -Vomissements lors de traitements antimitotiques post-radiothérapiques. Chez l’enfant : -Troubles graves du comportement (agitation, automutilation, stéréotypie) notamment dans le cadre des syndromes autistiques. HALDOL 5 mg/ml, solution injectable en ampoule -Traitement de courte durée des états d’agitation et d’agressivité au cours des états psychotiques aigus et chroniques (schizophrénies, délires chroniques non schizophréniques : délires paranoïaques, psychoses hallucinatoires chroniques). -Vomissements lors de traitement antimitotiques post-radiothérapiques. HALDOL DECANOAS, solution injectable -Traitement au long cours des états psychotiques chroniques (schizophrénies, délires chroniques non schizophréniques : délires paranoïaques, psychoses hallucinatoires chroniques). Les spécialités HALDOL ont été principalement prescrites dans la schizophrénie et les troubles délirants (51,4%), les troubles de l’humeur (9,2%) et les troubles névrotiques (8,3%), la maladie d’Alzheimer 5.5% et la démence (4.8%). .

Neuroleptiques LARGACTIL 25 mg, LARGACTIL 100 mg, , comprimé pelliculé sécable LARGACTIL 4 POUR CENT, solution buvable en goutte Chez l’adulte : - Etats psychotiques aigus. -Etats psychotiques chroniques (schizophrénies, délires chroniques non schizophréniques : délires paranoïaques, psychoses hallucinatoires chroniques). Chez l’enfant de plus de 6 ans (comprimés à 25 mg et à 100 mg) et chez l’enfant de plus de 3 ans (solution buvable) -Troubles graves du comportement de l’enfant avec agitation et agressivité. LARGACTIL 25 mg/5 ml, solution injectable -Traitement de courte durée des états d’agitation et d’agressivité au cours des états psychotiques aigus et chroniques (schizophrénies, délires chroniques non schizophréniques : délires paranoïaques, psychoses hallucinatoires chroniques). -Préparation à l’anesthésie, anesthésie potentialisée. .

Effets des NEUROLEPTIQUES Antidopaminergiques Antiémétiques Tr endocriniens : hyperprolactine, gynécomastie, galactorrhée, aménorrhée Effets extra pyramidaux : dyskinésies, syndr. Park Anti alpha adrénergiques HypoTA orthostatique, sédation, Tr éjaculation Anticholinergiques muscariniques Effets atropiniques : bouche sèche, constipation, tachycardie, Tr. accommodation, dysurie, Antihistaminiques sédatifs

Tolérance des Neuroleptiques Mise en garde l’AFSSAPS 2004 Décès toutes causes prises en compte Zyprexa* Olanzapine (décès 3,5%) versus placebo (1,5%) E.I. cérébro vasculaires Olanzapine (1,3%) versus placebo (0,4%) Avril 2005 17 Meta analyses : mortalité x2 sous neuroleptiques

Tolérance des Neuroleptiques Analyse de WANG et coll. New england 2005, 353; 2335-41 Gigantesque rétro analyse des 22900 malades >65 ans de Pennsylvanie , nouvellement mis sous neuroleptiques entre 1994 et 2003 (cohorte inscrite à une mutuelle qui inscrit à l’admission sans sélection des pathologies ) Étude de la mortalité à 6 mois, des malades ayant pris des NC ou NA

Tolérance des Neuroleptiques WANG et coll. New england 2005, 353; 2335-41 22 900 malades ayant pris des neuroleptiques prise en compte de toutes causes de mort 9142 NC mortalité 17,9 % ( plus jeune, et plus de non blancs) 13 748 NA mortalité 14,6 % Conclusion : - Existence de sur-risque si on prend des neuroleptiques NC > NA> Surtout pendant les 40 premiers jours : TdR, AVC SI vous ne pouvez vous en passer : TRACER VOTRE DEMARCHE CLINIQUE et vos arguments

ANSM déc. 2001 Association déconseillée : Dans ces conditions, le niveau de contrainte d’une association médicamenteuse étant déterminé en fonction du rapport bénéfice / risque de cette association, l'Afssaps a considéré que l'association de deux neuroleptiques pouvant donner des torsades de pointes ne devrait désormais plus faire l'objet d'une contre-indication mais d'une association déconseillée . D'une façon plus générale, l'association d'un neuroleptique pouvant entraîner des torsades de pointes à un autre médicament non neuroleptique ayant le même risque torsadogène passe aussi du niveau de contre-indication à celui d'association déconseillée. Dans tous les cas, un suivi médical strict mérite d’être exercé, incluant des contrôles de l’ionogramme plasmatique et de l’ECG, lorsqu’il est fait recours à de telles associations. La seule exception parmi les neuroleptiques concerne le sultopride ( Barnetil , solian, classe de benzamides) qui reste contre-indiqué avec tous les médicaments donnant des torsades de pointes, à l'exception de quatre anti-infectieux (l'halofantrine, la moxifloxacine, la pentamidine, la sparfloxacine) avec lesquels l’association est déconseillée . L’Afssaps estime en effet qu’il n’existe pas, pour certaines pathologies, d’alternative thérapeutique à ces anti-infectieux, ce qui justifie que leur association aux autres médicaments donnant des torsades de pointes ne fasse pas l’objet d’une contre-indication. Association déconseillée : antiarythmiques de classe Ia (quinidine, hydroquinidine, disopyramide) et de classe III(amiodarone, ibutilide, dofétilide, sotalol),bépridil, cisapride, diphémanil, érythromycine par voieI.V., vincamine par voieI.V., mizolastine.

ANTI DEPRESSEURS .

Humilité…. Test thérapeutique n’est pas un péché! Souvent ….Efficacité décevante

LES RELATIONS AVEC LES FAMILLES Que faire ? 1- Savoir différencier un comportement banal, d’un comportement lié à la culpabilité majeure ou à l’angoisse 2- Ne pas répondre au 1er degré quand ce n’est pas un comportement banal, mais proposer : . un entretien avec un cadre ou un médecin si c’est possible rapidement . un rendez-vous si ce n’est pas possible tout de suite 3- Ne pas formuler d’interprétation à la hâte, la personne n’est peut-être pas capable de l’entendre … Laisser « du temps au temps »

La souffrance des familles « Papa peut pas mourir, c’est papa ! » « Je préfère que mon mari ai mal, mais qu’il me regarde ! »

Accompagner ? : nécessite une sorte de « conversion intérieure»: se centrer sur le malade et pas sur nous et notre pouvoir Soigner à domicile un malade en fin de vie ( 1988) Abandonner son pouvoir de …. « maîtriser »…. guérir , soigner, rééduquer, tout laver… Écouter et Respecter Le malade « vivant jusqu’au bout » Désirs Plaisirs potentialités communications Travailler en équipe Guide thérapeutique . Ed Pharmacia UPJHON (1992)

Démarche palliative en 2017 Accepter notre finitude : sans culpabilité Dignité : inaltérable Liberté : de sa trajectoire Compétence : en équipe

Se former à la Démarche Palliative en EHPAD ?© Savoir accompagner par les soins palliatifs de base Soutenir les familles  Coordonner le Médecin traitant et l’équipe  Décider, organiser, tracer les LAT Mieux discerner les situations ultimes justifiant une USP ou une hospitalisation Gomas Hoffmann et coll . Rev. Gériatr. 2016 ; 41 (5) : 287-92 Gomas JM. Hoffmann A. Morice P. et coll, Rev Gériatrie, 2015.

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