Conciliation médicamenteuse au CH de Fougères Béatrice Marie Dit Dinard Amandine Allainmat-Lemercier 23 juin 2016

Présentation du CH de Fougères Le CH de Fougères est un CH composé de 444 lits (211 lits de MCO, 25 lits de SSR, 49 lits d’USLD et 159 lits d’EHPAD). Le circuit du médicament y est totalement informatisé (logiciel Sillage- Genois) pour tous les services Les 3 pharmaciens PH assurent l’analyse de prescription pour tous les patients selon un rythme de 2 fois par jour Développement de la conciliation médicamenteuse inscrite dans le projet médical de l’établissement en 2015 et dans le projet médical partagé du GHT en 2016

Réalisation de 2 EPP de conciliation en 2015 1- Conciliation médicamenteuse d’entrée L’EPP de conciliation d’entrée a concerné 25 patients des services de chirurgie, médecine interne, pneumologie et cardiologie. 52% des patients présentaient au moins une erreur de prescription (modification non intentionnelle). Par patient, nombre de lignes avec divergence non intentionnelle : 1,1 => Résultat comparable avec les données de la littérature (53-58% et 0,6-1,2 ) Temps moyen nécessaire un peu plus élevé 54mn

Réalisation de 2 EPP de conciliation en 2015 2- Conciliation médicamenteuse de sortie L’EPP pilote de conciliation d’entrée n’a concerné que 6 patients du service de CSG. Aucune divergence n’a été observée Temps moyen nécessaire 27mn But de cet EPP : validation des documents de liaison destinés au patient et aux professionnels de santé (médecin, pharmacien et IDE de l’association ‘soigner ensemble en pays de Fougères) et de recueillir leurs impressions en leur adressant un questionnaire de satisfaction.

Conciliation médicamenteuse de sortie Documents proposés :

Conciliation médicamenteuse de sortie 14 questionnaires ont été retournés : 6 médecins, 7 pharmaciens et 1 IDE 57% des professionnels étaient peu ou pas satisfaits de l’organisation actuelle des sorties l’initiative de mise en place d’une conciliation de sortie a été saluée sur 100% des réponses (excellente initiative, sécurité du patient, gain de temps…) Les documents destinés au patient et aux professionnels de santé ont été jugés très satisfaisants dans 81% et 86% des cas. Souhait de réception des documents par mail 55% ou par fax 39%

Mise en place de la conciliation ‘en routine’ Obtention d’un agrément pour poste d’interne en pharmacie : Profil de poste orienté ‘conciliation médicamenteuse’ Choix de la mise en place dans le service de cardiologie En se basant notamment sur les déclarations internes du CREX relatives à l’étape de prescription : cardiologie (203 déclarations depuis la mise en place fin 2011) En se basant également sur les déclarations externes des pharmaciens d’officine (extension du CREX en 2014). Plusieurs déclarations ont permis de mettre en évidence l’existence de dysfonctionnements sur les ordonnances de sortie de cardiologie.

Mise en place de la conciliation d’entrée et de sortie dans le service de cardiologie Rencontre de l’équipe médicale (2 cardiologues) et paramédicale en mai 2016 Présentation du projet : Critères d’exclusion >65 ans Plus de 5 lignes de ttt au domicile Venant du domicile Documents proposés Modalités organisationnelles envisagées

Documents utilisés

Organisation générale Pour l’entrée : Sélection des patients lors de la validation d’ordonnance Impression de l’ordonnance d’hospitalisation lorsque le patient est vu par le cardiologue Dans le service, collecte d’information (dossier, ttt perso apporté, auprès du patient ou famille) Collecte auprès de l’officine Rédaction du BMO et caractérisation des divergences Entretien dans le service avec le médecin Pour la sortie : Fax la veille par la cadre des sorties probables Impression de l’ordonnance d’hospitalisation Récupération de l’ordonnance de sortie Rédaction du « BMO » et caractérisation des divergences Entretien avec le patient Envoi des documents aux différents acteurs : médecin, pharmacien, IDE

Début de conciliation dans le service de Cardiologie le 17/05/2016 62 patients entrés dans le service sur la période 34 % des patients entrants ont été conciliés 48% des patients conciliés à l’entrée, l’ont été à la sortie 3 non réalisées (14%) : absence interne/Pharmacien 8 non réalisées (38%) : mauvais timing; sortie le weekend… Temps moyen : 41 min à l’entrée et 29 min à la sortie Communication des informations : (9 médecins et 10 officines différentes) Officine à 85% par fax Médecin à 46% par mail

Données après 1 mois de conciliation Absence de conciliation : 60% de patients non conciliés car critères d’exclusion ou absence de l’interne/Pharmacien (10%) Critères d’exclusion : - 65ans 10 soit 24,4% EHPAD 8 19,5% Autres établissements/Service 5 12,2% - de 5 lignes de ttt 7 17,1% Autres 9 22,0%

Divergences observées 79,2% d’ordonnances avec au moins 1 DNI à l’entrée (contre 15% à la sortie) A l'entrée Nombre de ligne prescrite 10,6 Nombre de Divergences non intentionnelles (DNI)   2,6 Soit 24,1% Nombre divergences par omission 2,1 82,6% Nombre DNI des urgences 0,5 18,6% A la sortie 11,5 0,2 2,0% Certaines DNI ont été caractérisées comme peu graves : 53% (Uvesterol, Diclofenac gel,…) et 45% comme graves (Neomercazole, Oxycodone,…)

Bilan Points faibles Points forts Disponibilité de l’équipe médicale le matin seulement (perte de 24h ou plus avant la conciliation) Délai obtention de l’ordonnance de sortie : temps de préparation sortie limitée Points forts Relationnel avec l’équipe Accès aux dossiers facilité Disponibilité des médecins le matin Connaissance des probables sorties la veille (fax de la part du cadre)

Axes d’amélioration Amélioration de la sortie : information de la pharmacie lorsque l’ordonnance de sortie est rédigée Appel par le médecin + message par le pharmacien sur l’ordo + fiche en « T » sur tableau IDE Immersion du pharmacien dans le service : ½ journée ? Équipement à prévoir ? Concilier dès l’entrée aux Urgences : Réalisable? EPP à faire? Étude à faire?

Perspectives Formation à la conciliation Proposition d’optimisation du traitement prescrit lors de la validation de la conciliation sous forme de revue de pertinence (ex : liste positive médicaments et personnes âgées, etc…) Proposition d’optimisation du traitement de sortie, reprise du traitement personnel, impact sur les PHMEV (ex : prescription dans le répertoire des génériques) 1ère approche à l’ETP durant le séjour ou à la sortie (ex : AVK)

Perspectives Suivi des indicateurs Indicateurs de processus : Nombre de patients ayant bénéficié d’une conciliation d’entrée, d’une conciliation de sortie et de visites à domicile Indicateurs de résultats : - Evolution du nombre de déclarations CREX liées à l’étape de prescription en cardiologie - Evolution de l’iatrogénie médicamenteuse (requête DIM, déclarations spontanées de pharmacovigilance) - Evolution du nombre de patients présentant un surdosage aux AVK (INR>5) Indicateurs qualitatifs : Résultats des questionnaires de satisfaction remis aux patients et aux professionnels hospitaliers et de ville

Perspectives Réunion avec l’association « soigner ensemble » à prévoir pour bilan Fusion du service de cardiologie et pneumologie à partir d’octobre 2016 => élargissement de la conciliation pour les patients de pneumologie Reconduction du poste d’interne pour la poursuite le semestre prochain Demande de financement d’un poste d’assistant partagé avec le CHU avec un profil de poste également orienté conciliation médicamenteuse Dossier de candidature déposé pour l’appel à projet de mise en œuvre de la pharmacie clinique de la DGOS ( constitution d’une « unité mobile de conciliation » avec implication de PPH et visites au domicile du patient)