L’échographie pulmonaire dans l’évaluation de la pneumonie pédiatrique David Saab & Xiao-Xiang Wong Xiao.xiang.wong@umontreal.ca; David.saab@ulmontreal.ca GMF-U Verdun 2 juin 2017

Pneumonie acquise en communauté pédiatrique Fréquent en première ligne Diagnostic clinique (British Thoracique Society 2011) Radiographie des poumons souvent demandée Exposition à la radiation

Échographie pulmonaire au département d’urgence Sensibilité de 80-90% Spécificité 70-90% L’aire sous la courbe 0.93 (Llamas-Alvarez et al. 2017) Parois plus mince Thorax plus petit Meilleure performance?

P I C O Chez les enfants avec suspicion d’une pneumonie acquise en communauté, est-ce que la valeur diagnostique de l’échographie pulmonaire est comparable à la radiographie pulmonaire pour le diagnostic de la pneumonie acquise en communauté?

ÉPDU? VS Images: American Academy of Physician Assistant 2017

Méthodologie

Recherche systématique

Mots-clés

Sélection des études

Pereda et al. : méta-analyse 2015 Échographie pulmonaire vs. Diagnostic final ou RXP 8 études (765 patients; âgés de 0 - 18ans) Bonnes méthodologies mais hétérogènes Sensibilité 96% (IC 95% [94 - 97]) Spécificité 93% (IC 95% [90 - 96]) Rapport de vraisemblace positif: 15.3 (IC 95% [6.6-35.3]) Rapport de vraisemblance négatif: 0.06 (IC 95% [0.03-0.11])

Graphique en forêt

Études de cohortes prospectives Méthodologie URGENCE PÉDIATRIQUE SUSPICION DE PNEUMONIE ÉCHOGRAPHIE PULMONAIRE PROTOCOLE COPETTI ET AL. 1995

Études de cohortes prospectives Comparison des caractéristiques Auteur, année n = Test de référence Âge moyenne Échographiste Écho pulm à l’insu Zhan et al., 2016 82 RXP 7.5 Résident; formation de base Oui Yilmaz et al., 2016 149 4 Médecin; formation de base Non-décrit Samson et al., 2016 200 2.4 Médecins; formation de base Boursiani et al., 2017 69 Diagnostic final 4.5 Radiologiste pédiatrique

Résultats Sensibilité, spécificité et rapports de vraisemblance Auteur, année Sens % (IC 95%) Spec % RV pos RV neg Zhan et al., 2016 40 (30 – 51) 91 (83 – 96) 4.71 (2.21 – 10.04) 0.65 (0.54 – 0.79) Yilmaz et al., 2016 96 (91 – 98) 11 (3.2 – 34) 1.09 (0.91 – 1.30) 0.32 (0.07 – 1.53) Samson et al., 2016 87 (78 – 93) 95 (89 – 98) 16.7 (7.62 – 36.5) 0.14 (0.08 – 0.24) Boursiani et al., 2017 92 (85 – 98) 100 (44 – 100) ∞ 0.06 (0.02 – 0.16)

Discussion

Synthèse des résultats Concordance radiographique et valeur diagnostique L’échographie pulmonaire a une bonne concordance à la RXP chez les enfants pour le diagnostic de la pneumonie acquise en communauté Sa valeur diagnostique est aussi comparable à la RXP: Sens 95.5%, spec 100% (Boursani et al. 2017) Sens 71 – 87%, spec 90 – 98% (Paternaud et al. 1995)

Synthèse des résultats Signification clinique Rapport de vraisemblance positif 1.09 – 16 modifie probabilité pré-test de façon modérée à importante Rapport de vraisemblance négatif 0.06 – 0.65 faible effet sur la probabilité pré-test et cliniquement non- significatif

Nomogramme de Fagan Résultats confondus: Rapport de vraisemblance positif : 1.09 - 16 Rapport de vraisemblance négatif : 0.06 - 0.65

Forces Bonne puissance statistique Faible risque de biais de lecture des tests Faible risque de biais de vérification

Limitations Choix du test de référence : RXP vs diagnostic final Risque élevé de biais de sélection Biais de variabilité clinique Exclusions variables Variabilité inter-observateur Débutant vs expert en échographie

Impact clinique?

Une étude randomisée contrôlée, Jones et al (2016) Méthode 191 patients de 0-21 ans 15 MDs avec niveaux d’expérience sonologique différents 2 groupes : Contrôle Radiographie pulmonaire puis échographie pulmonaire Investigatoire Échographie faite RX Pulmonaire SI incertitude Dx MD référant ou recevant ou si parent demande

Critères Dx échographiques pneumonie

Résultats de l’étude ↓ de 38,8% d’utilisation de la radiographie pulmonaire 30% vs 60,6% selon expérience NNT 2,5 Aucune pneumonie manquée dans les 2 groupes ↓ coûts et temps de séjour à l’urgence Pas de différence pour Visites médicales non-planifiées Taux d’utilisation d’antibiotiques à la visite de l’urgence Taux d’admission hospitalière

Analyse de l’étude Forces Limites Puissance statistique adéquate Critères échographiques d’une pneumonie bactérienne variables Niveaux d’expérience différents chez urgentologues pédiatriques Biais de répartition Répartition aléatoire des sujets Étude faite dans un seul centre Suivi clinique après visite Pas d’aveuglement des sonologues dans groupe contrôle Pas de groupe contrôle où Dx pneumonie purement clinique

Discussion de l’étude randomisée contrôlée Capacité à détecter consolidations pulmonaires infracentimétriques Indications d’ATB? Critères échographiques pour pneumonie pédiatrique Implémentation de l’usage séquentiel de l’échographie limitée par Temps requis du MD Coûts et temps requis pour la formation et maintien des compétences Coopération du patient pédiatrique!!! Changement du dogme relié à l’investigation de la pneumonie

Conclusion

Position personnelle L’échographie a un potentiel comme outil diagnostique pour les médecins en première ligne et à l’urgence Usage séquentiel de l’échographie puis de la radiographie si doute Réduction de l’utilisation de la radiographie pulmonaire Nécessite formation Financement des machines d’échographie Études futures: application clinique, durée de séjour et reconsultations à l’urgence, surutilisation des antibiotiques

Messages clés Sensibilité et spécificité comparables à la radiographie pulmonaire qui augmentent avec expérience échographique Valeur diagnostique potentiellement plus élevée que la radiographie pulmonaire pour pneumonie acquise en communauté Réduction de l’irradiation et des risques associés Réduction des coûts en soins médicaux

M. Jean-Pierre Pellerin Remerciements M. Jean-Pierre Pellerin Bibliothécaires de l’UMF Verdun : Mme Julie Mayrand et Mme Louise Aubut

Références Ambroggio, L., et al., Lung Ultrasonography: A Viable Alternative to Chest Radiography in Children with Suspected Pneumonia? J Pediatr, 2016. 176: p. 93-98 e7. Boursiani, C., et al., Lung Ultrasound as First-Line Examination for the Diagnosis of Community-Acquired Pneumonia in Children. Pediatr Emerg Care, 2017. 33(1): p. 62-66. British Thoracic Soceity. BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Children. 2011 Caiulo, V.A., et al., Lung ultrasound characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children. Pediatr Pulmonol, 2013. 48(3): p. 280-7. Copetti, R. and L. Cattarossi, Ultrasound diagnosis of pneumonia in children. Radiol Med, 2008. 113(2): p. 190-8. Guerra, M., et al., Ultrasound detection of pneumonia in febrile children with respiratory distress: a prospective study. Eur J Pediatr, 2016. 175(2): p. 163-70. Jones, B.P., et al., Feasibility and Safety of Substituting Lung Ultrasonography for Chest Radiography When Diagnosing Pneumonia in Children: A Randomized Controlled Trial. Chest, 2016. 150(1): p. 131-8. Llamas-Alvarez, A.M., E.M. Tenza-Lozano, and J. Latour-Perez, Accuracy of Lung Ultrasonography in the Diagnosis of Pneumonia in Adults: Systematic Review and Meta-Analysis. Chest, 2017. 151(2): p. 374-382. Pereda, M.A., et al., Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in children: a meta-analysis. Pediatrics, 2015. 135(4): p. 714-22. Samson, F., et al., Prospective evaluation of clinical lung ultrasonography in the diagnosis of community-acquired pneumonia in a pediatric emergency department. Eur J Emerg Med, 2016. Yilmaz, H.L., et al., Point-of-care lung ultrasound in children with community acquired pneumonia. Am J Emerg Med, 2017. Zhan, C., N. Grundtvig, and B.H. Klug, Performance of Bedside Lung Ultrasound by a Pediatric Resident: A Useful Diagnostic Tool in Children With Suspected Pneumonia. Pediatr Emerg Care, 2016.