Dépistage du cancer du col utérin : comment s’y retrouver? ÉRUDITION 2017 Dépistage du cancer du col utérin : comment s’y retrouver? Rafaëlle Lesieur Résidente I en médecine familiale Supervisée par Dre. Marie Nguyen UMF Saint-Eustache

INTRODUCTION En 2015, 1500 nouveaux de cas de cancer du col de l’utérus tout âge confondu 380 décès 290 nouveaux diagnostiques au Québec Au Québec, dernier guide pratique en 2011 par l’INSPQ Paramètres de dépistage pour améliorer les pratiques préventives Au Canada, dernier guide pratique en 2013 par GECSSP MD traitant qui fait le dépistage opportuniste selon reco de différents groupes INSPQ: institut national de santé publiquedu Québec GECSSP: Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs

Divergences entre les paramètres proposés Issues évaluées différentes Canada: incidence du cancer du col de l’utérus invasif et la mortalité Provincial: anomalies cervicales de haut grade

OBJECTIFS Analyser les lignes directrices disponibles au Québec; Comparer les données disponibles dans la littérature; Évaluer les outils mis à notre disposition ; Comprendre mieux les recommandations et faire des choix mieux éclairés.

MÉTHODOLOGIE Recensement des guides de pratique disponibles Infobanque des Guides de pratique clinique de l’Association Médicale Canadienne GECSSP : Recommandations du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs concernant le dépistage du cancer du col de l’utérus. Clinical Practice Guidelines de la SOGC SOGC: Screening for cervical cancer, 2007 Rejeté, car concernait l’implantation des programmes de dépistage Banque de donnée de l’INESS : 0 résultat Banque de donnée du CMQ : 6 résultats, 0 guide de pratique Limitation de la langue (français et anglais) Mots utilisés: cancer du col et screening cervix cancer

Pubmed INSPQ Filtre guidelines + moins de 5 ans Duplicat de l’AMC Exclusion des lignes directrices internationales INSPQ « Dépistage cancer du col utérin » : 1 référence retenue INSPQ: Lignes directrices sur le dépistage du cancer du col utérin au Québec

Recherche complémentaire GECSSP: « Screening for cervical cancer : a systematic review and meta-analysis » publié en 2013 Analyse avec grille AGREE II et document d’accompagnement: 23 critères par 2 évaluateurs + Appréciation globale Tableaux comparatifs = score de qualité des recommandations Recherche post lecture du GECSSP pour les sources citées dans l’appendice 2.

Grille AGREE II 6 domaines, 23 critères: Champ et objectifs (3) Participation des groupes concernés (3) Rigueur d’élaboration de la recommandation (8) Clarté et présentation (3) Applicabilité (4) Indépendance éditoriale (2)

RÉSULTATS - INSPQ Âge de début: 21 ans Fréquence: 2-3 ans Âge de fin: 65 ans si 2 derniers pap tests négatifs x 10 ans Failles dans la métho Non expert ont fait la recherche d’article donc possible biais de sélection

75 % 58 % Analyse: Domaine 1 : Champ et objectifs Objectif: élaboration d’outils de promotion de cette mesure préventive Bénéfices attendus? Population cible mal définie Inclusion? Exclusion? Domaine 2 : Participation des groupes concernés Équipe variée de professionnels Exception: aucun expert en méthodologie Recherche documentaire faite par des non-experts Aucune considération des opinions et préférences de la population cible 75 % 58 %

RÉSULTATS (suite) 42 % Domaine 3 : Rigueur d’élaboration de la recommandation Recherche documentaire reprise d’un document ancien de l’INSPQ (2009) 2 mêmes médecins responsables Impossible de reproduire la recherche documentaire Complément de recherche d’article complété, sans détails Critères de sélection des preuves très vagues Aucune restriction de type d’études Modification des critères d’inclusion Aucune évaluation des forces et limites des preuves scientifiques (manque de temps) Opinions d’expert Aucune info sur quels articles ont été ajoutés, incapable de juger la qualité ni les résultats démontrés Articles publiés dans les trois dernières années ont été retenus sans justifier le choix de cette période de temps = revue de 2009 sans faille

RÉSULTATS (suite) Domaine 3 : Rigueur d’élaboration de la recommandation (suite) Délibération entre experts avec appui des données probantes et contraintes contextuelles Importantes considérations pour le contexte québécois Explications complètes de l’élaboration des lignes directrices Références inconnues Modifications post-consultations non décrites Aucune actualisation prévue Sauf pour le test ADN-VPH

RÉSULTATS (suite) 67 % 31 % Domaine 4 : Clarté et présentation Résumé complet au début du document Exposé sous forme de questions Pas en fonction de l’âge Domaine 5 : Applicabilité Obstacles potentiels de chaque recommandation abordés Aucun outil ou conseil pour mettre en application les lignes directrices Aucune mention d’évaluation des répercussions sur les ressources Pas d’indice de performance pour les cliniciens 67 % 31 %

RÉSULTATS (suite) 83 % Domaine 6 : Indépendance éditoriale INSPQ mandaté par le ministère de la Santé et des Services sociaux en accord avec le CMQ Aucune donnée sur le financement Conflits d’intérêts documentés pour chaque membre du comité Évaluation par les paires

RÉSULTATS (suite) INSPQ Appréciation globale: Faille principale: niveaux de preuve accordés aux articles scientifiques Aucune échelle utilisée Résultats anormaux et leur prise en charge abordés, mais hors contexte Analyse faite en fonction de l’intérêt des patientes Bénéfices   inconvénients Médecins québécois: application mieux adaptée au contexte de cette province que les recommandations canadiennes

RÉSULTATS - GECSSP Âge de début: 25 ans Fréquence: 3 ans Âge de fin: 70 ans si 3 derniers pap tests négatifs x 10 ans

RÉSULTATS Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs publié en 2013 Domaines Éléments Évaluateur 1 Évaluateur 2 Score des domaines 1 Champ et objectif 5 6 83% 2 3 7 Participation des groupes concernés 4 56% Rigueur d’élaboration de la recommandation 74% 8 9 10 11 12 13 14

Clarté et présentation Indépendance éditoriale RÉSULTATS (suite) Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs publié en 2013 Domaines Éléments Évaluateur 1 Évaluateur 2 Score des domaines 4 Clarté et présentation 15 7 100% 16 17 5 Applicabilité 18 6 73% 19 20 3 21 Indépendance éditoriale 22 23

RÉSULTATS (suite) GECSSP Appréciation globale: Complet en terme d’informations pour la première ligne. Public cible très précis. Faiblesse: échelle des évidences disponibles dans la littérature qui sont hors du contrôle des auteurs. Études cas-témoin surtout Intervalles entre les dépistages et l’âge de début et de fin du dépistage: très peu de données disponibles Limite la force des preuves Influencé par la traduction anglais- français (AGREE II) Méthodologie complète avec lignes directrices orientées selon la faisabilité en clinique de première ligne et les intérêts des patientes concernées par ce dépistage, mais qui accorde énormément de place à la démonstration des preuves sur l’efficacité du dépistage plutôt que les paramètres réels du dépistage en clinique.

Appréciation globale combinée Guide du GECSSP basé sur une méthodologie de travail mieux élaborée que le guide de l’INSPQ. Résultats diffèrent entre évaluateurs pour l’INSPQ: Imputations multiples pour l’absence de niveau de preuve par le premier évaluateur 2e évaluateur a imputé au domaine 3 seulement

Appréciation globale combinée Conclusions similaires entre GECSSP et INSPQ INSPQ plus prudent vu limitations des preuves scientifiques INSPQ: Revue exhaustive des articles scientifiques Prise en considération de l’efficacité du dépistage et des avantages et des inconvénients dans l’intérêt des patientes

Lignes directrices de INSPQ mieux adaptées au contexte québécois Orientées vers les patientes Vaccin du VHP = révision des pratiques actuelles Repousser le dépistage? Augmentation de l’intervalle? Test ADN-VPH: efficacité + rapport coût/bénéfices à évaluer CONCLUSION Analyse colossale, mais pertinent de comprendre d’ou viennent les recommandations et sur quelles bases scientifiques elles sont bâtient. Revisiter le dépistage avec les nouvelles cohortes de vaccinés surtout avec l’ajout récent des garçons dans le programme de vaccination. Couverture quasi-parfaite des souches oncogènes = repousser et espacer les dépistages? Nouveaux paramètres pour les souches non couvertes. Revue littéraire sur les nouvelles données probantes du pap-test en milieu liquide

Bibliographie Groupe de travail sur les lignes directrices pour le dépistage du cancer du col utérin au Québec. (2011). Lignes directrices sur le dépistage du cancer du col utérin au Québec. Montréal : Institut national de santé publique du Québec. Canadian Task Force on Preventive Health Care. (2013). Recommendations on screening for cervical cancer. Canadian Medical Association Journal, volume 185 (1), 35- 45. doi : 10.1503/cmaj.121505 Peirson et al. Screening for cervical cancer : a systematic review and meta-analysis. Systematic Reviews 2013 2 :35. doi : 10.1186/2046-4053-2-35 The AGREE Next Steps Research Consortium. (2009). Grille d’évaluation de la qualité des recommandations pour la pratique clinique : Grille AGREE II. London : The AGREE Research Trust. Joan Murphy, K. (2007). Screening for cervical cancer. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canad, volume 29(8-3), S27-S36. http://dx.doi.org/10.1016/S1701- 2163(16)32578-6

MERCI Questions?