RADIOTHERAPIE DE LA CMI : QUEL NIVEAU DE PREUVE? Dr Samia KANOUN BELAJOUZA Pr Noureddine BOUAOUINA Service de Cancérologie Radiothérapie CHU Farhat HACHED SOUSSE 1ères rencontres de la STOR 15 Février 2014

Conflits d’intérèt: Aucun Remerciements: Ph. POORTMANS: Président de l’ESTRO B.CUTULI: Vice-président de la SFSPM

INTRODUCTION CMI: l’une des principales voies de drainage lymphatique de la glande mammaire Freedman GM et al IJROBP 2000; Farrus B et al IJROBP 2004; Heuts EM et al. EJSO 2009

RISQUE D’ATTEINTE DE LA CMI (principalement microscopique) 3–16,3 % si pN0 axillaire 16 – 65% si pN+ axillaire *Freedman GM et al IJROBP 2000 *Farrus B et al IJROBP 2004 *Heuts EM et al. EJSO 2009 *Auberdiac Pet al.Cancer-Radiother 2011 *Auberdiac P et al.Bull Cancer 2012

Risque d’envahissement gg axillaire selon T: Tis: 0,8% T1a: 5% T1b: 16% T1c: 28% T2: 47% T3: 68% T4: 86%

RISQUE D’ATTEINTE DE LA CMI (principalement microscopique) Toutefois , ce risque est tributaire d’autres facteurs: Siège : central ou interne sauf T<5 mm si pN- Si T>2 cm: 16 % Si Emboles vasculaires ou lymphatiques: 23% Si Âge < 40 ans: Tels que soient T (< ou > 2 cm), ou pN Veronesi Uet al. Ann Oncol 2008

Auberdiac P et al. Bull Cancer 2012;99:471–7. Veronesi U et al *Auberdiac P et al. Bull Cancer 2012;99:471–7. *Veronesi U et al. Ann Surg 1983;198:681–4. *Huang O et al. Breast Cancer Res Treat 2008;107:379–87. *Auberdiac et al. Cancer-Radiother 2011;15:148–53.

RT CMI OU PAS?

REVUE DE LA LITTERATURE 4 Etudes randomisées portant sur l’intérêt de l'irradiation de la chaîne mammaire interne

ESSAI LYONNAIS Hennequin, IJROBP, 86, 860--‐66, 2013

RT 2D dans tous les cas +++ – Etude multicentrique, phase III Après mastectomie pN+ ou tumeur interne/centrale pN- ou pN+ < 75 ans, IK≥ 70 ans Avec ou sans CT adjuvante RT paroi + sus-claviculaire R RT paroi + sus-claviculaire+CMI RT 2D dans tous les cas +++ Hennequin, IJROBP, 86, 860--‐66, 2013

Objectif principal: Survie globale 1334 patientes colligées, Suivi médian 11,3 ans Objectif principal: Survie globale SG à 10 ans: 59,3 sans RT CMI 62,6 avec RT CMI p=0,8 Hennequin, IJROBP, 86, 860--‐66, 2013

SG en fonction des sous-groupes Hennequin, IJROBP, 86, 860--‐66, 2013

Conclusion de l’essai lyonnais: «In patients treated with 2-dimensional techniques, we failed to demonstrated a survival benefict for IMN irradiation. This study cannot rule out a moderate benefit especially with more modern, conformal techniques applied to a higher risk population ». Hennequin, IJROBP, 86, 860--‐66, 2013

MA 20 CRITÈRES D’ÉLIGIBILITÉ: Cancer du sein précoce de haut risque: pN+ pN- avec: T ≥ 5 cm T ≥ 2 cm et moins de 10 gg prélevés et ,soit RO –, soit SBR 3, soit emboles lymphatiques ou vasculaires. • BCS avec gg sentinelle ou curage axillaire Si pN+, un curage des niveaux I et II est recommandé • Traitement adjuvant par CT et/ou HT Courtesy Dr Tarek Hijal (Mc Gill)

-67% des RLR étaient axillaires.

de ↘ le taux de métastases à distance (MFS). Conclusions de la MA20: Irrradiation gg régionale, en plus de l’irradiation mammaire, a permis: d’↗ la DFS à 5 ans, de ↘ le taux de RLR de ↘ le taux de métastases à distance (MFS). avec une tendance à la significativité dans l’amélioration de la SG. Toutefois, l’ irrradiation gg régionale s’est associée à une ↗ modeste de la morbidité.

EORTC22922/10925 Irradiation of the internal mammary and medial supraclavicular (IM-MS) lymph node chain irradiation in stage I-III breast cancer: final analysis of all 4004 patients Philip Poortmans, Henk Struikmans, Carine Kirkove, Volker Budach, Philippe Maingon, Maria Carla Valli, Sandra Collette, Alain Fourquet, Harry Bartelink, Walter Van den Bogaert, for the EORTC Radiation Oncology and Breast Cancer Groups

Juillet 1996 – Janvier 2004 4004 patientes randomisées 46 institutions, 13 pays Suivi Median: 10.9 ans (maximum: 15.9)

SG ↗ avec l’irradiation de la CMI + susclav médian de 80.7% à 82.3% Conclusions de l’essai EORTC 22922: Objectif principal: Survis globale à 10 ans: SG ↗ avec l’irradiation de la CMI + susclav médian de 80.7% à 82.3% HR 0.87 (95% CI; 0.76-1.00) p=0.0556; après ajustement des facteurs stratifques p=0.0496 Objectif secondaire: DFS, MFS, cause of death: DFS: ↗ de 69.1% to 72.1% (HR 0.89; p=0.044) MFS: ↗ de 75.0% to 78.0% (HR 0.86; p=0.02) Cause of death: ↘ des décès par cancer du sein, sans ↗ des décès par toxicité léthale.

Points clefs: l’irradiation de la CMI influence principalement la DMFS en arrêtant les métastases à leur source. L’amélioration de la DMFS a permis par conséquent d’améliorer la DSS. Avec un suivi plus long, il est possible que, en augmentant la DMFS, la survie soit plus prolongée. Il n’y a pas eu d’augmentation, voir de tendance à l’augmentation des décès, d’une autre cause dans cet essai.

Limites: Les techniques de RT utilisées de 1996 à 2004 ont probablement fait que l’effet attendu de l’irradiation de la CMI et de la partie médiale du creux susclav ne soit pas obtenu en totalité. De nos jours, la délinéation des volumes cibles, la notion de contraintes de dose aux organes à risque et les nouvelles techniques de RT ont pour atout majeur d’optimiser cette RT ggre et l’index thérapeutique. L’irradiation de la CMI devrait faire partie d'évaluations dans le cadre d'essais cliniques futurs.

CONCLUSION

Le ttt du cancer du sein: Approche multidisciplinaire: Meilleur ttt LR moins de MTS meilleure survie (à l’exception des patientes à très haut risque, d’emblée µM+). Oui à la RT de la CMI en cas de pN+ et de pN- avec facteurs de mauvais pronostic A CONDITION d’abandonner les anciennes techniques de RT. Il n’y a pas de compétition ou de concurrence entre RT de la CMI et ttt systémique, mais plutôt une interaction positive entre les ttt. Le gain en SG n’est qu’une affaire de temps, grâce à la RT moderne, de conformité et les essais à venir.

Merci pour votre attention