UMF Sacré-Cœur Boyang Chen Rafaëlle D. Bouthiller Projet pilote: instauration d’un outil multimédia dans la salle d’attente UMF Sacré-Cœur Boyang Chen Rafaëlle D. Bouthiller

Pourquoi? Meilleure compréhension = meilleure PEC Contraintes a/n du temps Salle d’attente = opportunité? Télé déjà installée La compréhension du diagnostic, ses causes et ses traitements est bien souvent la 1ère étape de la rémission, surtout avec les maladies chroniques! Cependant, avec de plus en plus de patients, de plus en plus malades, nous passons de moins en moins de temps en counselling direct pour donner ces explications! La littératie en santé c’est la capacité d’obtenir, d’analyser et de comprendre l’information médicale afin de faire des choix appropriés. Un faible niveau socio-économique est associé à une faible littératie, elle même associée avec un moins bon état de santé, avec plus d’hospitalisations, plus d’utilisation des ressources d’urgence, moins d’observance au traitement et une diminution de l’aptitude à consentir aux soins. Salle d’attente en tant que source de frustration/temps perdu/mal nécessaire vs occasion pour favoriser apprentissage Télévision déjà installée

Méthode Non systématique sur Pubmed ("videotape recording"[MeSH Terms] OR "video" OR "Patient Education as Topic"[MeSH Terms]) AND "waiting room” "videotape recording"[MeSH Terms] AND ("patient education as topic"[MeSH Terms] OR "waiting room") Recherche non-systématique dans Pubmed et Cochrane Library
 Question de recherche… Difficile! Sujet peu spécifique et peu de littérature
 Termes: “video” ou “multimedia” ET “waiting room” ou “patient education”
 Interventions et type d’étude très variables ont été retenus;
 3 catégories: la rétention ou compréhension des informations donnés; l’applicabilité ou l’impact sur le comportement de ces méthodes l’impact sur la satisfaction/la diminution de l’anxiété des patients. La clé: orientation première ligne! Exclusion des sujets pré-intervention spécialisée; telles que chirurgie, coloscopie, etc. + des études sur les besoins/préférences de patients p/r sujets potentiels + articles décrivant les caractéristiques d’un matériel audiovisuel optimal

Méthode 669 articles, 93 disponibles gratuitement Sélection p/r titres Vidéo seulement (ø iPad, jeux, dépliants) Première ligne seulement (ø chx, anesth…) 10 articles retenus 4 rejetés: 2 = avec discussion de groupe 2 = sondage sur préférence des patients 6 articles choisis 3 conditions idem 3 conditions différentes (vidéo dans une salle isolée)

Méthode 669 articles, 93 disponibles gratuitement Sélection p/r titres Vidéo seulement (ø iPad, jeux, dépliants) Première ligne seulement (ø chx, anesth…) 10 articles retenus 4 rejetés: 2 = avec discussion de groupe 2 = sondage sur préférence des patients 6 articles choisis 3 conditions idem 3 conditions différentes (vidéo dans une salle isolée)

Méthode 669 articles, 93 disponibles gratuitement Sélection p/r titres Vidéo seulement (ø iPad, jeux, dépliants) Première ligne seulement (ø chx, anesth…) 10 articles retenus 4 rejetés: 2 = avec discussion de groupe 2 = sondage sur préférence des patients 6 articles choisis 3 conditions idem 3 conditions différentes (vidéo dans une salle isolée)

Méthode 669 articles, 93 disponibles gratuitement Sélection p/r titres Vidéo seulement (ø iPad, jeux, dépliants) Première ligne seulement (ø chx, anesth…) 10 articles retenus 4 rejetés: 2 = avec discussion de groupe 2 = sondage sur préférence des patients 6 articles choisis 3 conditions idem 3 conditions différentes (vidéo dans une salle isolée)

Eubelen et. al 2011 Taux de vaccination tétanos Étude « randomisée » contrôlée ouverte Peu surprenant que les gens retiennent plus immédiatement après avoir été forcé à voir un vidéo sur le sujet….

Eubelen et. al 2011 Taux de vaccination tétanos Étude « randomisée » contrôlée ouverte 6 MD de famille belges (≠ auteurs) 1 clinique rurale (pop: 13 000), 4 salles d’attente! Intervention: 3 MD / 2 salle d’attentes avec vidéo Contrôle: 3 MD / 2 salles d’attentes sans vidéo Peu surprenant que les gens retiennent plus immédiatement après avoir été forcé à voir un vidéo sur le sujet….

Eubelen et. al 2011 Taux de vaccination tétanos Étude « randomisée » contrôlée ouverte 6 MD de famille belges (≠ auteurs) 1 clinique rurale (pop: 13 000), 4 salles d’attente! Intervention: 3 MD / 2 salle d’attentes avec vidéo Contrôle: 3 MD / 2 salles d’attentes sans vidéo Taux de prescription D2T5 Sur 6 mois, vs. année précédente Registres pharmacies Peu surprenant que les gens retiennent plus immédiatement après avoir été forcé à voir un vidéo sur le sujet….

Eubelen et. al 2011 Visites: 11851 (intervention) vs 8724 (contrôle) N faible = caractéristiques des MD deviennent non négligeable = perd l’effet de la randomisation Par contre, intéressant (patients demande +, donc MD prescrit plus?)

Eubelen et. al 2011 Visites: 11851 (intervention) vs 8724 (contrôle) Période contrôle: 52 (0.44%) vs 33 (0.38%) p = 0.50 N faible = caractéristiques des MD deviennent non négligeable = perd l’effet de la randomisation Par contre, intéressant (patients demande +, donc MD prescrit plus?)

Eubelen et. al 2011 Visites: 11851 (intervention) vs 8724 (contrôle) Période contrôle: 52 (0.44%) vs 33 (0.38%) p = 0.50 Période expérimentale: 91 (0.79%) vs 34 (0.39%) p < 0.0001 N faible = caractéristiques des MD deviennent non négligeable = perd l’effet de la randomisation Par contre, intéressant (patients demande +, donc MD prescrit plus?)

Eubelen et. al 2011 Visites: 11851 (intervention) vs 8724 (contrôle) Période contrôle: 52 (0.44%) vs 33 (0.38%) p = 0.50 Période expérimentale: 91 (0.79%) vs 34 (0.39%) p < 0.0001 n faible ø info sur caractéristiques MD + patients Non-aveugle N faible = caractéristiques des MD deviennent non négligeable = perd l’effet de la randomisation Par contre, intéressant (patients demande +, donc MD prescrit plus?)

Wheeler et. al 2001 Étude quasi-expérimentale (non randomisée) Parents d’enfants, 5 cliniques PED à Arkansas Vidéo ATB // vidéo Ψstimulants, en alternance Vidéo ATB « vue » vs « non-vue » (rapporté par pt) Attitude p/r ATB pour rhume Do you think ATBs should be used to treat fever + cold? Do you expect MD to prescribe ATB for your child with fever + cold? Never/rarely/sometimes vs mostly/always Questionnaire à 2 sem (n=263) et 36 sem (n=245) Taux de px ATB global pour dx viral 36 semaines vs 1 semaine Peu surprenant que les gens retiennent plus immédiatement après avoir été forcé à voir un vidéo sur le sujet…. ATB lors d’infections virales Salle d’attente N (clinique de pédiatrie) Attitude p/r ATB: vidéo ATB > contrôle (vidéo sur Ψstimulants) Taux réel de prescription: vidéo ATB = vidéo contrôle

Wheeler et. al 2001 Étude quasi-expérimentale (non randomisée) Parents d’enfants, 5 cliniques PED à Arkansas Vidéo ATB // vidéo Ψstimulants, en alternance Vidéo ATB « vue » vs « non-vue » (rapporté par pt) Attitude p/r ATB pour rhume Do you think ATBs should be used to treat fever + cold? Do you expect MD to prescribe ATB for your child with fever + cold? Never/rarely/sometimes vs mostly/always Questionnaire à 2 sem (n=263) et 36 sem (n=245) Taux de px ATB global pour dx viral 36 semaines vs 1 semaine Peu surprenant que les gens retiennent plus immédiatement après avoir été forcé à voir un vidéo sur le sujet…. ATB lors d’infections virales Salle d’attente N (clinique de pédiatrie) Attitude p/r ATB: vidéo ATB > contrôle (vidéo sur Ψstimulants) Taux réel de prescription: vidéo ATB = vidéo contrôle

Wheeler et. al 2001 Étude quasi-expérimentale (non randomisée) Parents d’enfants, 5 cliniques PED à Arkansas Vidéo ATB // vidéo Ψstimulants, en alternance Vidéo ATB « vue » vs « non-vue » (rapporté par pt) Attitude p/r ATB pour rhume Do you think ATBs should be used to treat fever + cold? Do you expect MD to prescribe ATB for your child with fever + cold? Never/rarely/sometimes vs mostly/always Questionnaire à 2 sem (n=263) et 36 sem (n=245) Taux de px ATB global pour dx viral 36 semaines vs 1 semaine Peu surprenant que les gens retiennent plus immédiatement après avoir été forcé à voir un vidéo sur le sujet…. ATB lors d’infections virales Salle d’attente N (clinique de pédiatrie) Attitude p/r ATB: vidéo ATB > contrôle (vidéo sur Ψstimulants) Taux réel de prescription: vidéo ATB = vidéo contrôle

Wheeler et. al 2001 Étude quasi-expérimentale (non randomisée) Parents d’enfants, 5 cliniques PED à Arkansas Vidéo ATB // vidéo Ψstimulants, en alternance Vidéo ATB « vue » vs « non-vue » (rapporté par pt) Attitude p/r ATB pour rhume Do you think ATBs should be used to treat fever + cold? Do you expect MD to prescribe ATB for your child with fever + cold? Never/rarely/sometimes vs mostly/always Questionnaire à 2 sem (n=263) et 36 sem (n=245) Taux de px ATB global pour dx viral 36 semaines vs 1 semaine Peu surprenant que les gens retiennent plus immédiatement après avoir été forcé à voir un vidéo sur le sujet…. ATB lors d’infections virales Salle d’attente N (clinique de pédiatrie) Attitude p/r ATB: vidéo ATB > contrôle (vidéo sur Ψstimulants) Taux réel de prescription: vidéo ATB = vidéo contrôle

Wheeler et. al 2001 Étude quasi-expérimentale (non randomisée) Parents d’enfants, 5 cliniques PED à Arkansas Vidéo ATB // vidéo Ψstimulants, en alternance Vidéo ATB « vue » vs « non-vue » (rapporté par pt) Attitude p/r ATB pour rhume Do you think ATBs should be used to treat fever + cold? Do you expect MD to prescribe ATB for your child with fever + cold? Never/rarely/sometimes vs mostly/always Questionnaire à 2 sem (n=263) et 36 sem (n=245) Taux de px ATB global pour dx viral 36 semaines vs 1 semaine Peu surprenant que les gens retiennent plus immédiatement après avoir été forcé à voir un vidéo sur le sujet…. ATB lors d’infections virales Salle d’attente N (clinique de pédiatrie) Attitude p/r ATB: vidéo ATB > contrôle (vidéo sur Ψstimulants) Taux réel de prescription: vidéo ATB = vidéo contrôle

Wheeler et. al 2001 ATB should (never/rarely/sometimes) be used 85.3% vs 70.9%, p<0.0001 (semaine 2) 92.9% vs 70.2%, p<0.0001 (semaine 36) I (never/rarely/sometimes) expect ATB 72.4% vs 63.1%, p<0.0001 (semaine 2) 86.2% vs 55.7%, p<0.0001 (semaine 36) Pas de Δ significatif a/n prescription ATB (6.6% -> 4.2%) Pas de randomisation Choix d’ATB revient au MD Parents qui ont vu vidéo = plus intéressé donc plus de littératie médicale à la base?

Wheeler et. al 2001 ATB should (never/rarely/sometimes) be used 85.3% vs 70.9%, p<0.0001 (semaine 2) 92.9% vs 70.2%, p<0.0001 (semaine 36) I (never/rarely/sometimes) expect ATB 72.4% vs 63.1%, p<0.0001 (semaine 2) 86.2% vs 55.7%, p<0.0001 (semaine 36) Pas de Δ significatif a/n prescription ATB (6.6% -> 4.2%) Pas de randomisation Choix d’ATB revient au MD Parents qui ont vu vidéo = plus intéressé donc plus de littératie médicale à la base?

Wheeler et. al 2001 ATB should (never/rarely/sometimes) be used 85.3% vs 70.9%, p<0.0001 (semaine 2) 92.9% vs 70.2%, p<0.0001 (semaine 36) I (never/rarely/sometimes) expect ATB 72.4% vs 63.1%, p<0.0001 (semaine 2) 86.2% vs 55.7%, p<0.0001 (semaine 36) Pas de Δ significatif a/n prescription ATB (6.6% -> 4.2%) Pas de randomisation Choix d’ATB revient au MD Parents qui ont vu vidéo = plus intéressé donc plus de littératie médicale à la base?

Wheeler et. al 2001 ATB should (never/rarely/sometimes) be used 85.3% vs 70.9%, p<0.0001 (semaine 2) 92.9% vs 70.2%, p<0.0001 (semaine 36) I (never/rarely/sometimes) expect ATB 72.4% vs 63.1%, p<0.0001 (semaine 2) 86.2% vs 55.7%, p<0.0001 (semaine 36) Pas de Δ significatif a/n prescription ATB (6.6% -> 4.2%) Pas de randomisation Choix d’ATB revient au MD Parents qui ont vu vidéo = plus intéressé donc plus de littératie médicale à la base?

Warner et. al 2008 Taux d’ITSS Étude randomisée contrôlée ouverte 3 cliniques d’ITSS, 3 villes É.-U. 38 635 patients (seul critère d’exclusion: participation autre étude) Vidéo sur pratiques sexuelles sécuritaires Blocs de 4 semaines, vidéo vs ø vidéo Randomisation: date première consultation Groupes idem pour age, sex, ethnicité, orientation, RC initial, ITSS initial Incidence ITSS (gono/chlam, trichomonas, syphilis, VIH) Sur 20 mois Dossier + registre santé publique Effet de contamination possible, mais cela ne fait que diminuer association possible et non pas de l’amplifier Peu de biais d’observation possible Possibilité de cas d’ITSS non rapporté mais devrait être = pour les 2 groupes

Warner et. al 2008 Taux d’ITSS Étude randomisée contrôlée ouverte 3 cliniques d’ITSS, 3 villes É.-U. 38 635 patients (seul critère d’exclusion: participation autre étude) Vidéo sur pratiques sexuelles sécuritaires Blocs de 4 semaines, vidéo vs ø vidéo Randomisation: date première consultation Groupes idem pour age, sex, ethnicité, orientation, RC initial, ITSS initial Incidence ITSS (gono/chlam, trichomonas, syphilis, VIH) Sur 20 mois Dossier + registre santé publique Effet de contamination possible, mais cela ne fait que diminuer association possible et non pas de l’amplifier Peu de biais d’observation possible Possibilité de cas d’ITSS non rapporté mais devrait être = pour les 2 groupes

Warner et. al 2008 Taux d’ITSS Étude randomisée contrôlée ouverte 3 cliniques d’ITSS, 3 villes É.-U. 38 635 patients (seul critère d’exclusion: participation autre étude) Vidéo sur pratiques sexuelles sécuritaires Blocs de 4 semaines, vidéo vs ø vidéo Randomisation: date première consultation Groupes idem (age, sex, ethnicité, orientation, RC initial, ITSS initial) Incidence ITSS (gono/chlam, trichomonas, syphilis, VIH) Sur 20 mois Dossier + registre santé publique Effet de contamination possible, mais cela ne fait que diminuer association possible et non pas de l’amplifier Peu de biais d’observation possible Possibilité de cas d’ITSS non rapporté mais devrait être = pour les 2 groupes

Warner et. al 2008 Taux d’ITSS Étude randomisée contrôlée ouverte 3 cliniques d’ITSS, 3 villes É.-U. 38 635 patients (seul critère d’exclusion: participation autre étude) Vidéo sur pratiques sexuelles sécuritaires Blocs de 4 semaines, vidéo vs ø vidéo Randomisation: date première consultation Groupes idem (age, sex, ethnicité, orientation, RC initial, ITSS initial) Incidence ITSS (gono/chlam, trichomonas, syphilis, VIH) Sur 20 mois Dossier + registre santé publique Effet de contamination possible, mais cela ne fait que diminuer association possible et non pas de l’amplifier Peu de biais d’observation possible Possibilité de cas d’ITSS non rapporté mais devrait être = pour les 2 groupes

Warner et. al 2008 N faible = caractéristiques des MD deviennent non négligeable = perd l’effet de la randomisation

Vidéo dans salle isolée Dunn et. al 1998, Goodman et. al 2015, Chan et al. 2007 Connaissances p/r sujets (vaccin polio, vaccin influenza, AVC) Peu surprenant que les gens retiennent plus immédiatement après avoir été forcé à voir un vidéo sur le sujet….

Vidéo dans salle isolée Dunn et. al 1998, Goodman et. al 2015, Chan et al. 2007 Connaissances p/r sujets (vaccin polio, vaccin influenza, AVC) Études randomisées contrôlées ouvertes Peu surprenant que les gens retiennent plus immédiatement après avoir été forcé à voir un vidéo sur le sujet….

Vidéo dans salle isolée Dunn et. al 1998, Goodman et. al 2015, Chan et al. 2007 Connaissances p/r sujets (vaccin polio, vaccin influenza, AVC) Études randomisées contrôlées ouvertes Population salle d’attente (clinique PED, GYN, URG) Peu surprenant que les gens retiennent plus immédiatement après avoir été forcé à voir un vidéo sur le sujet….

Vidéo dans salle isolée Dunn et. al 1998, Goodman et. al 2015, Chan et al. 2007 Connaissances p/r sujets (vaccin polio, vaccin influenza, AVC) Études randomisées contrôlées ouvertes Population salle d’attente (clinique PED, GYN, URG) Conditions « idéales » Vidéo au complet + salle isolée Questionnaire pré + post vidéo 1 mois post Peu surprenant que les gens retiennent plus immédiatement après avoir été forcé à voir un vidéo sur le sujet….

Vidéo dans salle isolée Information sur l’AVC Urgences, salle isolée Vidéo > pas de vidéo On a trouvé deux études qui se rapprochent un peu plus de notre situation Étude fait sur vidéo concernant le vaccin contre la polio Invité un groupe à regarder vidéo en entier dans salle à coté de la salle d’attente Deuxième vidéo meme principe 1 groupe regardé vidéo sur AVC au complet 1 groupe environnement de salle d’attente N Par contre, scores au 2e test bcp moins élevés Donc on sait pas si il y aurait vraiment une rétention à longterme ou si après 2 mois les scores des deux groupes seraient identiques Encore une fois le même principe 1 groupe regardé vidéo dans une salle à part 1 groupe qui est resté dans salle d’attente Cette fois ci Perception: utilité et sécurité 3 min

Vidéo dans salle isolée Information sur l’AVC Urgences, salle isolée Vidéo > pas de vidéo Vaccin contre polio Cliniques de pédiatrie, salle isolée Perte de rétention après 1 mois On a trouvé deux études qui se rapprochent un peu plus de notre situation Étude fait sur vidéo concernant le vaccin contre la polio Invité un groupe à regarder vidéo en entier dans salle à coté de la salle d’attente Deuxième vidéo meme principe 1 groupe regardé vidéo sur AVC au complet 1 groupe environnement de salle d’attente N Par contre, scores au 2e test bcp moins élevés Donc on sait pas si il y aurait vraiment une rétention à longterme ou si après 2 mois les scores des deux groupes seraient identiques Encore une fois le même principe 1 groupe regardé vidéo dans une salle à part 1 groupe qui est resté dans salle d’attente Cette fois ci Perception: utilité et sécurité 3 min

Vidéo dans salle isolée Information sur l’AVC Urgences, salle isolée Vidéo > pas de vidéo Vaccin contre polio Cliniques de pédiatrie, salle isolée Perte de rétention après 1 mois Vaccin anti-grippal chez femme enceinte Clinique d’obstétrique, salle isolée 2 vidéos différentes Perception: vidéo vaccin > contrôle (vidéo sur hygiène de la main) Taux de vaccination: vidéo sur vaccin = vidéo contrôle On a trouvé deux études qui se rapprochent un peu plus de notre situation Étude fait sur vidéo concernant le vaccin contre la polio Invité un groupe à regarder vidéo en entier dans salle à coté de la salle d’attente Deuxième vidéo meme principe 1 groupe regardé vidéo sur AVC au complet 1 groupe environnement de salle d’attente N Par contre, scores au 2e test bcp moins élevés Donc on sait pas si il y aurait vraiment une rétention à longterme ou si après 2 mois les scores des deux groupes seraient identiques Encore une fois le même principe 1 groupe regardé vidéo dans une salle à part 1 groupe qui est resté dans salle d’attente Cette fois ci Perception: utilité et sécurité 3 min

Discussion Sujet vaste, grande variabilité Vidéo efficace dans conditions idéales Surtout court-terme Efficacité douteuse conditions réelles 3 études sur sujets différents Qualité variable Résultats prometteurs Difficile à généraliser Conditions idéales = salle isolée, pas de distraction, au complet Plusieurs études trouvé facteur déterminant SI on compare les deux études (ATB vs ITSS)

Discussion Sujet vaste, grande variabilité Vidéo efficace dans conditions idéales Surtout court-terme Privilégier sujets avec impact immédiat? Efficacité douteuse conditions réelles 3 études sur sujets différents Qualité variable Résultats prometteurs Difficile à généraliser Conditions idéales = salle isolée, pas de distraction, au complet Plusieurs études trouvé facteur déterminant SI on compare les deux études (ATB vs ITSS)

Discussion Sujet vaste, grande variabilité Vidéo efficace dans conditions idéales Surtout court-terme Privilégier sujets avec impact immédiat? Efficacité douteuse conditions réelles 3 études sur sujets différents Qualité variable Résultats prometteurs Décision du MD (ATB) vs patient (ITSS) vs partagé (vaccin) Amélioration relation patient-MD?

Conclusion Accès à l’info: au cœur de la pratique médicale Salle d’attente: opportunitée Vidéos: bon potentiel Peu d’inconvénients Deuxième partie à venir! Le temps passé en salle d’attente: favoriser la santé par l’éducation et la réduction du stress. Les dépliants: déjà en place, mais potentiel limité par littératie. Les vidéos/diaporamas: sous-utilisés mais potentiel intéressant! Les messages diffusés: utiliser les connaissances afin de construire des outils de qualité et maximiser leur effets

Références COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC. “Une première ligne forte de l’expertise du médecin de famille.” Février 2016. http://www.cmq.org/publications-pdf/p-1-2016-02-23-fr-premiere-ligne-forte-expertise-medecin-de-famille.pdf
 BECKWITH N et al. “Waiting Room Education in a Community Health System: Provider perceptions and Suggestions” Journal of Community Health online 41: 1196-1203 (21 avril 2016). Springer.
 FERGUSON, L. “Implementing a Video Education Program to Improve Health Literacy”. The Journal for Nurse Practitioners. American College of Nurse Practitioners. Vol 8, Issue 8 Sept 2012. p17-22. www.npjournal.org
 HEBERT, G. “La rémunération des médecins québécois.” IRIS. Juin 2016. http://iris-recherche.s3.amazonaws.com/uploads/publication/file/Re_mune_ration_des_me_decins_WEB.pdf
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 ROLLAND, MA, GIGNON, M. « Intérêt d’un jeu éducatif sur la vaccination en salle d’attente de médecine générale. Étude comparative », Santé Publique, 2/2015 (Vol. 27), p. 159-165. http://www.cairn.info/revue-sante-publique-2015-2-page-159.htm
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 DUNN RA et al. “Videotape Increases Parent Knowledge About Poliovirus Vaccines and Choices of Polio Vaccination Schedules” Pediatrics. 1998 Aug;102(2)
 CHAN YF et al. “Effect of an educational video on emergency department patient stroke knowledge” J Emerg Med. 2008 Feb;34(2):215-20. 
 GOODMAN K et al. “Impact of video education on influenza vaccination in pregnancy” J Reprod Med. 2015 Nov-Dec;60(11-12):471-9.
 WHEELER JG et al. “Impact of a Waiting Room Videotape Message on Parent Attitudes Toward Pediatric Antibiotic Use”  Pediatrics. 2001 Sep;108(3):591-6.


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 MANAR, A. et al. “Video-assisted patient education to modify behavior: A systematic review” Patient Education and Counseling. Tome 97 (2014) p.16-22. www.elsevier.com
 SHOEMAKER, S. WOLF, M. et BRACH, C. “Development of the Patient Education Materials Assessment Tool (PEMAT): A new measure of understandability and actionability for print and audiovisual patient information”. Patient Education and Counseling. tome 96 (2014) p.395-403. www.elsevier.com
 WILSON, E. et WOLF, M. “Working memory and the design of health materials: A cognitive factors perspective.” Patient education and Counseling, tome 74 (2009) p.318-322. www. elsevier.com

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