Migraine : étiopathogénie FACULTE DE MEDECINE UNIVERSITE D’ANTANANARIVO COURS DU 10/06/15 Migraine : étiopathogénie RAHAMEFY Odilon Interne des hôpitaux en 7ème semestre USFR Neurologie CHU-JRB

CIBLES: internes de médecine générale, internes de spécialité, médecins PRE-REQUIS : physiologie de la douleur, anatomie fonctionnelle du système nerveux OBJECTIF: savoir mécanisme étiopathogénique de la migraine

PLAN INTRODUCTION ETIOPATHOGENIE CONCLUSION Lésions élémentaires Mécanismes élémentaires Étiologies élémentaires CONCLUSION

INTRODUCTION Migraine : céphalée primaire, chronique, récurrente Consiste : inflammation stérile de la dure mère, modification sensation douloureuse et sensorielle, hyper excitabilité et sensibilité neuronale et vasculaire 10 à 20% de la population 2 à 3 femmes

INTRODUCTION profil épidémiologique de la migraine

INTRODUCTION Rappel : Innervation des vaisseaux intra crânien : Système Trijémino-vasculaire : vasodilatation méningée et inflammation, nociception Richesse innervation vaisseaux du dure mère, sinus veineux, polygone de Willis par les faisceaux sensoriels du Trijumeau

INTRODUCTION innervation vasculaire des branches ophtalmiques du nerf trijumeau

INTRODUCTION Sympathique : vasoconstriction, diminution DSC (NA et peptide Y) Système parasympathique : vasodilatation (acethyl choline, PACAP) Innervation intrinsèque du locus coeruleus, raphé mediant : diminution DSC

INTRODUCTION Relation entre le nerf V et les afférences sympathiques et parasympathiques

Lésions élémentaires : crises Vasculaire : anomalies endothéliales Perte de cellules souches endothéliales Augmentation de la sensibilité au NO Diminution de production de substrats vasodilatateurs Augmentation de production de substrats vasoconstricteurs

Lésions élémentaires : crises Vasculaire : musculaire lisse Augmentation de la production de guano sine mono phosphate cyclique Relaxation Augmentation de la sensibilité aux dérivés nitré

Lésions élémentaires : crises

Lésions élémentaires : crises Anomalies neuronales sur : une hyper excitabilité du cortex surtout occipital Déséquilibre du système excitateur avec accumulation synaptique de glutamate Diminution des inter neurones inhibiteurs

Lésions élémentaires : crises Hyper excitabilité neuronale au cours de la migraine

Lésions élémentaires : crises Hypersensibilité trijumeau : Noyaux : de PACAP, nociceptine (vasodilatateur et nociceptif) Périphérique : sensibilisation consécutive à l'inflammation

Lésions élémentaires : crises Activation du système trijémino-vaculaire

Lésions élémentaires : répétition Au niveau vasculaire : Augmentation de la réactivité du barro et chémorécepteur carotidien (augmentation de la sensibilité à CO2 et variation PPC) Hyper réactivité vasculaire aux substances vasoactives par excès de GMPc

Lésions élémentaires : répétition Neuronale : anomalie de l'excitabilité Diminution de la période réfractaire des neurones corticaux Absence d'habituation aux stimuli Sur expression des récepteurs sérotoninergiques 5HT 1A (raphé, pariétal postérieur et occipital, insula, virus cingulaire,temporal, pré frontalostérieur)

Lésions élémentaires : répétition Neuronale : anomalie de la modulation de l'excitabilité Latence de la première décharge inhibitrice de la voie thalamo-corticale Diminution de production de dopamine par hypothalamus postérieur (A11) Thalamus latéral : sensibilité récepteur orexine 2 et augmentation de la production orexine

Lésions élémentaires : répétition

Lésions élémentaires : répétition Anomalies endocriniennes : Anomalie noyaux supra optique et tige pituitaire : diminution de pic nocturne de prolactine, mélatonine , augmentation cortisole Anomalies anatomiques des voies d'intégration : Atrophie de l'aire motrice préfrontal postérieur Atrophie cérébelleuse et du tronc

Lésions élémentaires : répétition

Mécanismes élémentaires : crise s De la douleur : activation du réflexe trijemino- vasculaire Survenue de vasoconstriction ou DCE Production Vasodilatateur (CGRP) Vasodilatation et augmentation de la perméabilité capillaire Production substance P : sensibilisation du trijumeau et accentuation de la vasodilatation Activation monocytaire et inflammation

Mécanismes élémentaires : crise s

Mécanismes élémentaires : crise s Douleur : Production de nociceptine et PACAP par le noyau du trijumeau : accentuation Diminution de l'inhibition au niveau du tronc et thalamus Accentuation de l'activation des aires sensitifs de perception et discrimination

Mécanismes élémentaires : crise s Modulation de l'influx nociceptif du STV

Mécanismes élémentaires : aura Dépolarisation envahissante (dépression corticale envahissante) : Dépolarisation neuronale Début surtout occipital Propagation avec sortie massive K+, entrée massive Ca++ et Na+, Inhibition momentanée de l'excitabilité (20min) Vitesse 3-5mm/min Stopper par une scissure Augmentation du métabolisme et diminution de 20- 30% DSC par vasodilatation locale (90min)

ETIOPATHOGENIE: lésions élémentaires Relation entre la dépression corticale et l'aura

Mécanismes élémentaires : signes associés Photo et phonophobie : hyper excitabilité Absence de phénomène d'habituation Augmentation de l'expression des récepteurs de sérotonine corticale et du tronc (raphé, LC) avec augmentation du débit sanguin local

Mécanismes élémentaires : signes associés Signes neurovégétatifs : nausées et vomissements Activation du système parasympathique Activation de l'insula et temporal interne (girus cingulaire)

Mécanismes élémentaires : signes associés Attitude d'endormissement : Sommeil diminution de la production d'histamine Déclenchement de l'inhibition thalamique corticale avec diminution de la sensibilité aux stimuli au cours du sommeil

Mécanismes élémentaires : facteurs déclenchants Lié à l'hyperexcitabilité neuronale corticale : facteurs déclenchants stimuli télécéptifs Lumière Odeur Bruit

Mécanismes élémentaires : facteurs déclenchants Lié à la motilité vasculaire directe : stimuli par chimiques et pressions (barrorecepteur) Fin (rôle anti insulinique CGRP) Aliments : effets vasomoteurs sous immunologique avec activation immunologique du STV Hormone : effet proliferatif endothéliale de l'oestrogène et augmentation Mg+ Hypercapnie

Mécanismes élémentaires : facteurs déclenchants Lié à l'anomalie de la modulation sous corticale : Diminution du seuil de nociception (production nociceptine et diminution de l'inhibition du réflexe trijémino-vasculaire : stimuli mécanorécepteurs(cutané) Sommeil et humeur (anxiété) : anomalie endocrinienne thalamus antérieur et latéral

Étiopathogénie : étiologies élémentaires Prédisposition génétique : 37 à 54% d'hérédité Monogénique forme familiale : MHF mutation chromosome 19p13 (CACNA1A), 1q23 (ATP 1A2), SCN1A CADASIL : 19p13.2

Étiopathogénie : étiologies élémentaires Polygénique : ostrogen receptor 1, progesterone receptor, insulin receptor, MTHFR, HLA DRB1, TNF Alfa Multifactorielle : cycle menstruel, cycle circadienne, température

CONCLUSION Migraine : pathologie chronique Fréquente Pathologie d'origine neuro vasculaire Dépend de la susceptibilité individuelle à la douleur et de l'hérédité

MERCI de votre aimable attention