Est-ce que la méditation de type pleine conscience diminue la douleur et améliore le fonctionnement chez les personnes avec des lombalgie chroniques? 2 juin 2017 Ouardia Belkacemi, md catherine Gariépy, md Umf mont-laurier

LOMBALGIES ET MÉDITATION Lombalgies: 84% de la population durant leur vie (Toward Optimized Practice, 2015) Traitements Pharmacologiques – acétaminophène, AINS, opiacés Surutilisation d’opiacés (Deyo et al, 2015) Méditation de type pleine conscience Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) – douleurs secondaires à maladies Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT) – dépression Catherine Pic d’incidence entre 24-64 ans chez les travailleurs. 2-7% lombalgies chroniques (durée de plus de 12 semaines). Cause principale de réclamation d’assurance et d’arrêt de travail. Première évaluation par le médecin de famille dans 65% des cas. Traitements: Soulagement inadéquat malgré doses importantes d’opiacés. Surconsommation d’opiacés - problème important de santé publique Approches non-pharmacologiques doivent être favorisées pour diminuer les risques associés à la prise à long terme d’opiacés Méditation MBSR – par Dr Kabat-Zinn, inspiré de la méditation bouddhiste. But : dissocier les sensations physiques de l’expérience émotive de la douleur pour diminuer l’intensité de la douleur. Programme structuré de 8 sessions hebdomadaires + 1 journée de yoga. Composantes de l’approche: méditation assise et en mouvement, yoga hatha, balayage corporel et utilisation quotidienne de la pleine conscience

méthodologie PICO: Est-ce que la méditation de type pleine conscience diminue la douleur et améliore le fonctionnement chez les personnes avec des lombalgies chroniques? 1er décembre 2016 au 10 mai 2017 PubMed, TRIP database, Cochrane Library et Embase Mots clés (combinés selon la banque de données): meditation ou mindfulness low back pain Ouardia

Méthodologie INCLUSION EXCLUSION Étude clinique randomisée Autres types d’études Population adulte >18 ans Femmes enceintes, population pédiatrique, présence de troubles cognitifs Lombalgies chroniques (>3 mois) d’origine non-cancéreuse Lombalgies d’origine cancéreuse ou aigues Méditation de type pleine conscience Autres types de méditation Échelle de douleur validée Échelles ou évaluations non-validées Langue de publication en anglais ou français Langue de publication autre qu’en anglais ou français Ouardia

Méthodologie Recherche primaire (176 articles) Motifs d’exclusion: Autres types de méditation (7) Autres devis (153) Sujet autre que lombalgies chroniques (3) Langue autre qu’anglais ou français (2) Issue autre (1) Lecture des titres et résumés 10 articles retenus Catherine Lecture approfondie des articles 7 études quantitatives 3 études qualitatives

≥ 21 ans, ≥ 30 mg d’équivalent de morphine/j ≥ 3 mois RÉSULTATS Études Participants Caractéristiques Suivi Intervention Groupe contrôle Validité int* Validité ext* Morone (2008) N=37 > 65 ans MMSE ≥ 23, ≥ 3 mois 3 mois MBSR+AD Liste d’attente + SH + Morone (2009) N=40 ≥65 ans, MMSE ≥ 24, ≥ 3 mois 8 sem, 4 mois Cours sur la santé + AD ++ Morone (2016) N=282 8 sem 6 mois +++ Esmer (2010) Chir. lombosacrée ≤2 ans 40 sem Banth (2015) N=88 Femmes, ≥ 6 mois 8, 12 sem MBSR SH Cherkin (2016) N=342 ≥ 3 mois 4, 8, 26, 52 sem TCC, SH Zgierska (2016) N=35 ≥ 21 ans, ≥ 30 mg d’équivalent de morphine/j ≥ 3 mois 8, 26 sem MBSR+TCC +AD Catherine dlr lombaire modérée MBSR: mindfulness-based stress-reduction; AD: à domicile; SH: soins habituels *grille d’évaluation Info-Critique

≥ 21 ans, ≥ 30 mg d’équivalent de morphine/j ≥ 3 mois RÉSULTATS Études Participants Caractéristiques Suivi Intervention Groupe contrôle Validité int* Validité ext* Morone (2008) N=37 > 65 ans MMSE ≥ 23, ≥ 3 mois 3 mois MBSR+AD Liste d’attente + SH + Morone (2009) N=40 ≥65 ans, MMSE ≥ 24, ≥ 3 mois 8 sem, 4 mois Cours sur la santé + AD ++ Morone (2016) N=282 8 sem 6 mois +++ Esmer (2010) Chir. lombosacrée ≤2 ans 40 sem Banth (2015) N=88 Femmes, ≥ 6 mois 8, 12 sem MBSR SH Cherkin (2016) N=342 ≥ 3 mois 4, 8, 26, 52 sem TCC, SH Zgierska (2016) N=35 ≥ 21 ans, ≥ 30 mg d’équivalent de morphine/j ≥ 3 mois 8, 26 sem MBSR+TCC +AD Participants Taille d’échantillon adéquate Études faites chez des personnes agées – affecte la validité externe puisqu’on ne peut pas généraliser chez d’autres populations Par contre, Cherkin a taille d’échantillon semblable mais chez adultes. MBSR: mindfulness-based stress-reduction; AD: à domicile; SH: soins habituels *grille d’évaluation Info-Critique

≥ 21 ans, ≥ 30 mg d’équivalent de morphine/j ≥ 3 mois RÉSULTATS Études Participants Caractéristiques Suivi Intervention Groupe contrôle Validité int* Validité ext* Morone (2008) N=37 > 65 ans MMSE ≥ 23, ≥ 3 mois 3 mois MBSR+AD Liste d’attente + SH + Morone (2009) N=40 ≥65 ans, MMSE ≥ 24, ≥ 3 mois 8 sem, 4 mois Cours sur la santé + AD ++ Morone (2016) N=282 8 sem 6 mois +++ Esmer (2010) Chir. lombosacrée ≤2 ans 40 sem Banth (2015) N=88 Femmes, ≥ 6 mois 8, 12 sem MBSR SH Cherkin (2016) N=342 ≥ 3 mois 4, 8, 26, 52 sem TCC, SH Zgierska (2016) N=35 ≥ 21 ans, ≥ 30 mg d’équivalent de morphine/j ≥ 3 mois 8, 26 sem MBSR+TCC +AD Catherine dlr lombaire modérée MBSR: mindfulness-based stress-reduction; AD: à domicile; SH: soins habituels *grille d’évaluation Info-Critique

≥ 21 ans, ≥ 30 mg d’équivalent de morphine/j ≥ 3 mois RÉSULTATS Études Participants Caractéristiques Suivi Intervention Groupe contrôle Validité int* Validité ext* Morone (2008) N=37 > 65 ans MMSE ≥ 23, ≥ 3 mois 3 mois MBSR+AD Liste d’attente + SH + Morone (2009) N=40 ≥65 ans, MMSE ≥ 24, ≥ 3 mois 8 sem, 4 mois Cours sur la santé + AD ++ Morone (2016) N=282 8 sem 6 mois +++ Esmer (2010) Chir. lombosacrée ≤2 ans 40 sem Banth (2015) N=88 Femmes, ≥ 6 mois 8, 12 sem MBSR SH Cherkin (2016) N=342 ≥ 3 mois 4, 8, 26, 52 sem TCC, SH Zgierska (2016) N=35 ≥ 21 ans, ≥ 30 mg d’équivalent de morphine/j ≥ 3 mois 8, 26 sem MBSR+TCC +AD dlr lombaire modérée depuis plus de 3 mois pour toutes les études sauf Banth depuis 6 mois. De plus, étude incluant seulement des femmes ce qui affecte la validité ext. Esmer 2010 avait inclus des personnes ayant subit une chirurgie lombosacrée Et dans la dernière étude, les participants devaient consommer au moins 30 mg d’équivalent de morphine pour leur dlrs lombaires. MBSR: mindfulness-based stress-reduction; AD: à domicile; SH: soins habituels *grille d’évaluation Info-Critique

≥ 21 ans, ≥ 30 mg d’équivalent de morphine/j ≥ 3 mois RÉSULTATS Études Participants Caractéristiques Suivi Intervention Groupe contrôle Validité int* Validité ext* Morone (2008) N=37 > 65 ans MMSE ≥ 23, ≥ 3 mois 3 mois MBSR+AD Liste d’attente + SH + Morone (2009) N=40 ≥65 ans, MMSE ≥ 24, ≥ 3 mois 8 sem, 4 mois Cours sur la santé + AD ++ Morone (2016) N=282 8 sem 6 mois +++ Esmer (2010) Chir. lombosacrée ≤2 ans 40 sem Banth (2015) N=88 Femmes, ≥ 6 mois 8, 12 sem MBSR SH Cherkin (2016) N=342 ≥ 3 mois 4, 8, 26, 52 sem TCC, SH Zgierska (2016) N=35 ≥ 21 ans, ≥ 30 mg d’équivalent de morphine/j ≥ 3 mois 8, 26 sem MBSR+TCC +AD Catherine dlr lombaire modérée MBSR: mindfulness-based stress-reduction; AD: à domicile; SH: soins habituels *grille d’évaluation Info-Critique

≥ 21 ans, ≥ 30 mg d’équivalent de morphine/j ≥ 3 mois RÉSULTATS Études Participants Caractéristiques Suivi Intervention Groupe contrôle Validité int* Validité ext* Morone (2008) N=37 > 65 ans MMSE ≥ 23, ≥ 3 mois 3 mois MBSR+AD Liste d’attente + SH + Morone (2009) N=40 ≥65 ans, MMSE ≥ 24, ≥ 3 mois 8 sem, 4 mois Cours sur la santé + AD ++ Morone (2016) N=282 8 sem 6 mois +++ Esmer (2010) Chir. lombosacrée ≤2 ans 40 sem Banth (2015) N=88 Femmes, ≥ 6 mois 8, 12 sem MBSR SH Cherkin (2016) N=342 ≥ 3 mois 4, 8, 26, 52 sem TCC, SH Zgierska (2016) N=35 ≥ 21 ans, ≥ 30 mg d’équivalent de morphine/j ≥ 3 mois 8, 26 sem MBSR+TCC +AD L’intervention utilisée dans les études était très semblable d’une étude à l’autre selon le programme mentionné en introduction. Certaines études n’avaient pas inclus de pratique à domicile et la dernière avait inclus des concepts de TCC dans leur intervention. Les groupes contrôles étaient aussi semblables puisqu’ils comprenaient les soins habituels plus ou moin sl’opportunité de participer aux cours de MBSR à la fin de l’étude. Par contre, Morone a inclus un cours de santé de fréquence et durée identique au programme MBSR. MBSR: mindfulness-based stress-reduction; AD: à domicile; SH: soins habituels *grille d’évaluation Info-Critique

≥ 21 ans, ≥ 30 mg d’équivalent de morphine/j ≥ 3 mois RÉSULTATS Études Participants Caractéristiques Suivi Intervention Groupe contrôle Validité int* Validité ext* Morone (2008) N=37 > 65 ans MMSE ≥ 23, ≥ 3 mois 3 mois MBSR+AD Liste d’attente + SH + Morone (2009) N=40 ≥65 ans, MMSE ≥ 24, ≥ 3 mois 8 sem, 4 mois Cours sur la santé + AD ++ Morone (2016) N=282 8 sem 6 mois +++ Esmer (2010) Chir. lombosacrée ≤2 ans 40 sem Banth (2015) N=88 Femmes, ≥ 6 mois 8, 12 sem MBSR SH Cherkin (2016) N=342 ≥ 3 mois 4, 8, 26, 52 sem TCC, SH Zgierska (2016) N=35 ≥ 21 ans, ≥ 30 mg d’équivalent de morphine/j ≥ 3 mois 8, 26 sem MBSR+TCC +AD Biais de confusion dans la dernière étude en incluant des notions de TCC dans le programme de MBSR. Pour toutes les raisons énumérées et dans l’intérêt du temps, nous allons vous présenter les études dont la validité interne et externe sont les meilleures. MBSR: mindfulness-based stress-reduction; AD: à domicile; SH: soins habituels *grille d’évaluation Info-Critique

Résultats - Fonctionnement Études Échelle Résultats Morone (2016) Questionnaire d’invalidité Roland-Morris (0-24) MBSR> GC à 8 sem */+ Cherkin (2016) Questionnaire modifié d’invalidité Roland-Morris (0-23) MBSR vs GC à 8, 26 et 52 sem */+ MBSR> GC à 4 sem (NS) Zgierska (2016) Oswestry Low Back Pain Disability Index MBSR+TCC vs GC à 8 et 26 sem (NS) *( p< 0,05) + > 30%

Résultats - douleur Études Échelle Résultats Morone (2016) Numeric Pain Rating Scale (0-20) douleur actuelle MBSR> CG, à 8 sem et 6 mo */+ Cherkin (2016) Numérique (0-10) douleur chez MBSR à 26 et 52 sem vs GC */+ Zgierska (2016) Brief Pain Inventory et numérique (0-10) douleur chez MBSR+TCC vs GC à 8 et 26 sem * Perte de vue plus importante à long terme donc moins de puissance pour trouver différence significative. *( p< 0,05) + > 30%

Discussion - FORCES Méthode sécuritaire Interventions très semblables Résultats homogènes Appréciation des participants Effet positif même si résultats non-significatifs Catherine

Discussion - LImites Biais de sélection – participants motivés Difficultés reliées à l’accessibilité de la méthode Perte de vue et compliance Manque d’information p/r pharmacologie et soins habituels des participants Qualité des sessions de groupe variable d’une étude à l’autre Sous-estimation probable des effets Perte de vue – est-ce que les perdus de vu ont été inclus dans l’analyse finale. Vérifier les taux d’imputation. Compliance pour les séances à domicile

conclusion Méditation pleine conscience option de traitement efficace seule ou comme adjuvant pour lombalgies chroniques Technique sécuritaire avec peu d’effets secondaires Intérêt et satisfaction des participants Intéressant pour personnes âgées et autres populations vulnérables Possibilité de diminuer les doses de médication ou d’éviter la prise d’opiacés? Catherine

Intégration dans notre pratique Cours offerts dans la communauté Si non disponibles ou ressources financières limitées: Livres et CD de méditation Ateliers de méditation pleine conscience disponible sur YouTube (ie ceux de la Faculté de médecine) Catherine Par exemple, institut EPIC offre les cours de 8 semaines. À Mont-Laurier, il y a peut-être possibilité de cours via un groupe. Pourrait y avoir groupe au CLSC comme il y en a pour cessation tabagique et bonne habitudes de vie. Pour les patients avec ressources financières limitées, on peut recommander livres et ressources internet mais efficacité non-prouvée. Par contre, outils sécuritaires.

références Banth S, Ardebil MD. Effectiveness of mindfulness meditation on pain and quality of life of patients with chronic low back pain. Int J Yoga. 2015 Jul-Dec; 8(2): 128–133. Cherkin DC, Sherman KJ, Balderson BH, Cook AJ, Anderson ML, Hawkes RJ, Hansen KE, Turner JA. Effect of Mindfulness-Based Stress Reduction vs Cognitive Behavioral Therapy or Usual Care on Back Pain and Functional Limitations in Adults With Chronic Low Back Pain A Randomized Clinical Trial. JAMA, 2016 Mar 22-29;315(12):1240-9. Deyo RA, Von Korff M, Duhrkoop D. Opioids for low back pain. BMJ, 2015 Jan 5;350: g6380. Esmer G, Blum J, Rulf J, Pier J. Mindfulness-based stress reduction for failed back surgery syndrome: a randomized controlled trial. J Am Osteopath Assoc. 2010 Nov;110(11):646-52. Morone NE, Greco CM, Moore CG, Rollman BL, Lane B, Morrow LA, Glynn NW, Weiner DK. A Mind-Body Program for Older Adults With Chronic Low Back Pain: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2016 Mar;176(3):329-37. Morone NE, Greco CM, Weiner DK. Mindfulness meditation for the treatment of chronic low back pain in older adults: a randomized controlled pilot study. Pain. 2008 Feb;134(3):310-9. Morone NE, Lynch CS, Greco CM, Tindle HA, Weiner DK. "I felt like a new person." the effects of mindfulness meditation on older adults with chronic pain: qualitative narrative analysis of diary entries. J Pain. 2008 Sep;9(9):841-8.

références Morone NE, Rollman BL, Moore CG, Li Q, Weiner DK. A mind-body program for older adults with chronic low back pain: results of a pilot study. Pain Med. 2009 Nov;10(8):1395-407. Reid MC, Ong AD, Henderson CR Jr. Why We Need Nonpharmacologic Approaches to Manage Chronic Low Back Pain in Older Adults. JAMA Intern Med. 2016 Mar;176(3):338-9. Schmidt S, Gmeiner S, Schultz C, Löwer M, Kuhn K, Naranjo J, R, Brenneisen C, Hinterberger T, Mindfulness-based Stress Reduction (MBSR) as Treatment for Chronic Back Pain - an Observational Study with Assessment of Thalamocortical Dysrhythmia. Forsch Komplementmed 2015;22:298-303. Toward Optimized Practice. Evidence-Informed Primary Care Management of Low Back Pain. Clinical Practice Guideline. Edmonton, AB: Toward Optimized Practice; 2015. Zgierska AE, Burzinski CA, Cox J, Kloke J, Stegner A, Cook DB, Singles J, Mirgain S, Coe CL, Bačkonja M. Mindfulness Meditation and Cognitive Behavioral Therapy Intervention Reduces Pain Severity and Sensitivity in Opioid- Treated Chronic Low Back Pain: Pilot Findings from a Randomized Controlled Trial, Pain Med. 2016 Oct;17(10):1865- 1881. Zgierska AE, Burzinski CA, Cox J, Kloke J, Singles J, Mirgain S, Stegner A, Cook DB, Bačkonja M. Mindfulness Meditation-Based Intervention Is Feasible, Acceptable, and Safe for Chronic Low Back Pain Requiring Long-Term Daily Opioid Therapy, J Altern Complement Med. 2016 Aug;22(8):610-20.

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