Dépistage de l’ostéoporose vignette clinique 1 Diana Dan 16.11.17 Dépistage de l’ostéoporose vignette clinique 1

Cas clinique 1 Femme de 34 ans Lupus érythémateux systémique avec glomérulonéphrite, fatigue Fracture claviculaire dans l’enfance Tt: il y a un mois: Cyclophosphamide et Methylprednisolon 1 g i.v. pour 3 jours, actuellement Plaquenil, Prednisone 30 mg/jour, schéma dégressif O-porose-WS/ Dan

La patiente a peur d’une ostéoporose. Que lui proposer ? A: Calcimagon D 3 forte 1x/jour B: Bisphosphonates C: diminuer rapidement la dose de Prednisone pour atteindre < 7.5 mg/j D: doser ß crosslaps et P1NP E: densitométrie osseuse Plusieurs réponses possibles O-porose-WS/ Dan

Critères de remboursement de la densitométrie Fracture vertébrale Fracture non-vertébrale âge > 50 Glucocorticoïdes > 3 mois Hyperparathyroïdie primaire Hypogonadisme Cushing Ostéogenèse imparfaite Syndrome de malabsorption VIH Si ostéoporose à la DXA O-porose-WS/ Dan

Aubry-Rozier B, Lamy O, Dudler J Aubry-Rozier B, Lamy O, Dudler J. Prevention de l’ostéoporose cortico-induite. Rev Med Suisse. 2010;6:307-13 O-porose-WS/ Dan

La patiente a peur d’une ostéoporose. Que lui proposer ? A: Calcimagon D 3 forte 1x/jour B: Bisphosphonates C: diminuer la dose de Prednisone pour atteindre < 7.5 mg/j D: doser ß crosslaps et P1NP E: densitométrie ? O-porose-WS/ Dan

Dépistage O-porose-WS/ Dan Surbone A, Vulliemoz N, Gonzalez-Rodriguez E, Chatelain JP, Lamy O. Rev Med Suisse 2016 ;12 :1811-5

https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=fr O-porose-WS/ Dan

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Evaluation des facteurs de risque: chez qui ? Toute femme à partir de l’âge de la ménopause Toute fracture > 40 ans Hommes > 65 ans Take home message Dépistage en cas de fracture Dépistage de l’ostéoporose cortico-induite Dépistage selon les facteurs de risque O-porose-WS/ Dan

Substitution vitamino-calcique: « Less is more » ? vignette clinique 2 E. Gonzalez Rodriguez et D. Stoll 16.11.17 Substitution vitamino-calcique: « Less is more » ? vignette clinique 2

Vignette clinique Patiente de 58 ans, en bonne santé habituelle Ménopause à 51 ans, sans traitement hormonal substitutif Densitométrie osseuse par son gynécologue: T-score rachis lombaire: -2.7 DS T-score fémur proximal: -1.6 DS TBS lombaire: 1.276 (norme: >1.310) Propositions: hygiène de vie, substitution en calcium et vitamine D

La patiente a des ballonnements avec les comprimés prescrits Son naturopathe lui a dit que le calcium provoquait l’ostéoporose Elle a très peur de calcifier ses artères Demander à chaque phrase combien des médecins dans la salle observent ces problèmes avec leurs patients Chercher: d’où sort l’info comme quoi le calcium provoque l’OP? Commencer par la question qui est plus fréquente dans la salle, ou demander quelle question ils veulent aborder en premier Elle préférerait recevoir des injections de vitamine D 2 x/an...

Adhérence Ca/Vit D : ≈ 50% Adhérence < 80%, perte du bénéfice antifracturaire

Effet de la supplémentation en calcium et vitamine D sur le risque fracturaire 3270 femmes, 84 + 6 ans, Ca 1200 mg/Vit D 800 UI vs Pb, suivi 18 mois Problème: notre patiente a 58 ans Chapuy MC. N Eng J Med 1992

RR fracture de la hanche Vitamine D et risque de fracture RR fracture de la hanche 75 nmol/l = 30 μg/l Bishoff-Ferrari, Osteoporos Int, 2007 Apr;18(4):401-7

La vitamine D, bonne ou mauvaise? Vit D orale, 500’000 UI 1x/an Méta-analyse du risque de chute Sanders et al. JAMA 2010, 303(18):1815 Bishoff-Ferrari et al. JAMA 2004, 291(16):1999

24.000 UI/mois = 800 UI/j 60.000 UI/mois = 2000 UI/j JAMA Intern Med 2016

Pour atteindre un taux suffisant Vitamine D3 600 UI/j 4200 UI/sem 18000 UI/mois placebo Femmes, EMS, 84 ans Chel Osteoporos Int. 2008 May;19(5):663-71 Seulement si déficit sévère ou observance insuffisante

Apports en calcium et risque de décès par maladie cardiovasculaire (population sans ostéoporose) R I S Q U E Apport quotidien en calcium mg/j Zone optimale 800 – 1400 mg/j Michaelsson K. BJM 2013

2016

Calcium et Vitamine D : attitude Pas d’évidence concernant le risque cardio-vasculaire: études et résultats contradictoires Quand donner une substitution vitamino-calcique ? Lors d’une ostéoporose Dès 65 ans (approche populationnelle) Dès 50 ans selon les facteurs de risque Calcium : Mener une enquête alimentaire Viser un apport quotidien entre 1000 et 1500 mg Vitamine D : Privilégier les doses quotidiennes orales 800 UI/j (ou équivalent hebdomadaire ou mensuel) Garder les hautes doses (300’000 UI) si déficit sévère ou observance insuffisante

Sources principales de calcium

Eaux minérales riches en calcium Abdelbodner Vé Aproz, Aquella ≈ 300-360 mg/l

Vitamine D Alimentation: 120 g de saumon, hareng, anchois: 800 UI 800 UI/j, DIFFICILE sans suppléments… Alimentation: 120 g de saumon, hareng, anchois: 800 UI 1 cs huile de foie de morue: 600 UI 100 g de sardines: 400 UI 100 g de thon: 200 UI 100 g de beurre: 40 UI 2 œufs: 40 UI Soleil: 3 x 20 minutes/semaine toute l’année

Vitamine D Comprimés contenant calcium et vitamine D Calcium/D3: 500/400, 500/800, 1000/800 A mâcher, à diluer, à sucer, à avaler (Kalcipos 500/800) Gouttes quotidiennes ViDé-3, 1 goutte = 100 UI (dans OH) Wild, 1 goutte = 500 UI (non remboursée) Streuli Prophylax ou Pour la thérapie 0,2 ml = 800 UI Hebdomadaire Streuli Prophylax ou Pour la thérapie 4000 UI/1ml (1-2 ml/sem) Dose de charge Streuli Prophylax ou Pour la thérapie, 1 flacon 10 ml = 40.000 UI Streuli 300’000 UI per os (i.m. si malabsorption) ZymaD 200’000 UI ou Uvedose 100’000 UI per os

Durée des traitements de l’ostéoporose vignette clinique 3 A. Dumusc 16.11.17 Durée des traitements de l’ostéoporose vignette clinique 3

Mme O.H. Vous demandez une densitométrie de dépistage Consultation de médecine générale : Mme O.H. « inquiète pour ses os » 63 ans Tabagisme actif (40 UPA) Alcool : 40 UI/sem Pas d’antécédents de fractures Pas d’antécédent médico-chirurgical P 85 kg, T 165 cm, IMC 32.1 kg/m2 Vous demandez une densitométrie de dépistage

Densitométrie osseuse Densitométrie, T-score : Colonne lombaire : -2.7 Col fémoral : -2.9 Hanche totale : -2.8 TBS : 1.280 (microarchitecture partiellement dégradée) FRAX – risque fracturaire à 10 ans Fracture ostéoporotique majeure : 23% Fracture du col fémoral : 13% Pas de #

Traitement To treat or not to treat ? Vous choisissez : Si un traitement IV avait été choisi, la durée aurait été de 3 ans. En CH tous les BP sauf Alendronate + Prolia demandent <2.5 DS ou fracture ostéoporotique. Tériparatide demande la survenue d’une fracture malgré un traitement de première ligne de 6 mois au minimum. Vous choisissez : Alendronate 70 mg cpr 1x/semaine + calcium/vitamine D Pour 5 ans

5 ans plus tard… 68 ans Tabagisme actif (45 UPA) Alcool : 40 UI/sem Pas de fracture Adhérence thérapeutique bonne Plusieurs hématomes : chutes fréquentes

Densitométrie osseuse II Densitométrie, T-score : Colonne lombaire : -2.3 Col fémoral : -2.4 Hanche totale : -2.3 TBS : 1.290 (microarchitecture partiellement dégradée) Pas de #

Que faites-vous ? Score FRAX Poursuite alendronate Poursuite Ca+VitD seul DXA dans 2-3 ans dénosumab ou tériparatide

Recommandations SVGO/ASCO La prescription du tériparatide est limitée au rhumatologues et endocrinologues Risque élevé : Fracture du fémur, du rachis ou multiples avant ou pendant le traitement DXA col fémoral < -2.5 DS (<65 ans), < -2.0 DS (>65 ans ou chutes fréquentes) Hormonothérapie en cours (anti-aromatase ou anti-androgène) Ostéoporose secondaire, corticothérapie chronique Meier et al., Swiss Med Wkly. 2017;147:w14484

Ressources https://medicalforum.ch/fr/article/doi/fms.2017.03062/ Meier et al., Swiss Med Wkly. 2017;147:w14484 https://medicalforum.ch/fr/article/doi/fms.2017.03062/ https://smw.ch/en/article/doi/smw.2017.14484/

Gérer l’arrêt du Dénosumab vignette clinique 4 O. Lamy 16.11.17 Gérer l’arrêt du Dénosumab vignette clinique 4

Vignette clinique 4 Madame S, 55 ans présente comme facteur de risque pour l’ostéoporose une anamnèse familiale positive (mère avec Fx vertébrale à 64 ans et de la hanche à 75 ans), un IMC à 17.0 kg/m2, un apport calcique alimentaire à 400 mg/j, une ménopause survenue à 45 ans sans THM. La densitométrie révèle un T-score lombaire à -3.4 DS, de la hanche totale à -3.1 DS et du col fémoral à -2.8 DS. Le TBS est partiellement altéré à 1256 (N> 1310). FRAX = 19% Echec de la prise pondérale. En plus de la supplémentation vitaminocalcique, vous débutez du Prolia 60mg chaque 6 mois.

Vignette clinique 4 - suite Après 3 ans de traitement (= 6 injections) suivi scrupuleusement, vous faites une densitométrie de contrôle 6 mois après la dernière injection : avant Prolia après Prolia T-score lombaire - 3.4 DS - 2.1 DS hanche totale à - 3.1 DS - 2.3 DS col fémoral à - 2.8 DS - 2.3 DS TBS 1256 1298 Vous dosez les B-crosslaps : 56 ng/l (N < 573) Vous décidez d’arrêter le Prolia Vous lui proposez de revenir dans un mois pour un nouveau dosage

Vignette clinique – scénario 1 La patiente ne se présente pas au rendez-vous. 3 mois plus tard, elle présente des douleurs dorsolombaires. Elle consulte un chiropraticien qui la manipule. Les douleurs s’exacerbent. Elle consulte une policlinique. RX puis IRM : Fx L2, L1, D12, D10 et D5. Elle vous consulte finalement, désespérée. B-crosslaps: 1725 ng/l Que proposez-vous ? une vertébroplastie en urgence. 2. du Forstéo (+ ttt antalgique). 3. de l’Aclasta (+ ttt antalgique). 4. une reprise du Prolia 5. une association de Forstéo et de Prolia

Inhiber la lyse osseuse Femme 1968 2010 : Cancer du sein. Ovariectomie, anti-aromatase. Denosumab 7 doses : juin 2012 à janv 2016. DMO lombaire 2010 2012 2015 - 1.2 DS - 2.4 DS - 1.2 DS Mi-septembre 2016: douleurs dorso-lombaires Manipulation chez un ostéopathe: douleurs dorsales hautes IRM: 5 fx vertébrales Reprise du Prolia : début novembre 2016

Messages – scénario 1 Il s’agit d’une urgence pour prévenir les nouvelles Fx Les manipulations (y compris vertébroplastie) sont contrindiquées* Il faut inhiber rapidement la lyse osseuse Reprise du Prolia ® Avec ou sans Forstéo ® Les bisphosphonates diminuent « lentement » la lyse osseuse * Expérience locale : 26 patientes avec Fx vertébrales à l’arrêt du Prolia®, 4 ont eu des vertébroplasties avec 10 Fx vertébrales durant le mois suivant 3 ont eu des manipulations avec des Fx vertébrales durant la séance

Vignette clinique – scénario 2 La patiente se présente au rendez-vous (= 7 mois après le dernier Prolia). Elle va très bien. B-crosslaps: 789 ng/l (N < 573). Que proposez-vous ? un SERM (Evista). 2. de l’ibandronate (Bonviva iv chaque 3 mois). 3. du zolédronate (Aclasta). 4. de l’alendronate (Fosamax ou Binosto). 5. une reprise du dénosumab (Prolia).

Prolia : avril 2011 – oct. 2015 (= 10 doses)

Messages – scénario 2 Il faut diminuer la lyse osseuse. Valeur de B-crosslaps à viser < 573 ? 2. Les SERMS, l’Ibandronate oral ou iv, le Risédronate sont inefficaces L’Alendronate et le Zolédronate sont les plus efficaces pour autant qu’il y aie une résorption osseuse Propositions. Débuter avec l’alendronate 70 mg / sem 6 mois après le dernier Prolia. Doser les B-crosslaps 2-3 mois plus tard, puis chaque 3 mois. - Si B-crosslaps > 573, administrer le Zolédronate 5 mg iv - 2ème Zolédronate 5 mg iv 3 mois plus tard si B-crosslaps > 573

Références: Lamy O, Gonzalez-Rodrigez E, Stoll D, Aubry-Rozier B. Denosumab en routine Clinique. Précautions à prendre avant, pendant et après. Rev Med Suisse 2017 ;13 :863-6 Anastasilakis AD, Polyzos SA, Makras P, Aubry-Rozier B, Kaouri S, Lamy O. Clinical Features of 24 Patients with Rebound-associated Vertebral Fractures Following Denosumab Discontinuation: Systematic Review and Additional Cases. J Bone Miner Res. 2017;32:1291-6 Lamy O, Stoll D, Gonzalez-Rodriguez E, Hans D, Aubry-Rozier B. Severe rebound-associated vertebral fractures after denosumab discontinuation: nine clinical cases report. J Clin Endocrin Metab 2017;102: 354-8 https://www.swissmedic.ch/marktueberwachung/00135/00157/03679/index.html?lang=fr https://www.swissmedic.ch/marktueberwachung/00135/00157/04105/index.html?lang=fr