L’électrocardiogramme Centre hospitalo-universitaire T. DEMERDJI Tlemcen Service de cardiologie L’électrocardiogramme Présenté par : Dr. A. ABBOU

Bref aperçu historique : Née en 1887 avec les travaux de Waller, révélée à la communauté médicale par l'invention en 1901 du galvanomètre à cordes qui valut à son auteur, le Dr. Wilhem Einthoven, le prix Nobel de Médecine en 1924, l'électrocardiographie est devenue une technique incontournable en pratique cardiologique. - 1887 : invention de l'électrocardiographie avec les travaux de Waller - 1901 : invention par le Dr W. Einthoven du galvanomètre à corde . - 1903 : premier électrocardiogramme par le Dr W. Einthoven.

Le premier électrocardiogramme

Définition de l'électrocardiogramme L'électrocardiogramme est une projection graphique de l'activité électrique du coeur : c'est une image électrique de l'activité cardiaque. L'activité électrique est captée par des électrodes placées à la surface des téguments. Chaque électrode capte les ondes d'activation selon le plan du coeur qu'elle explore. Le tracé est effectué sur un papier millimétré et quadrillé. L’électrocardiogramme est ainsi l'enregistrement sur papier des courants d'action cardiaque transmis à la surface du corps. On utilise deux électrodes de contact reliées par un fil à un galvanomètre mesurant l'intensité des courants électriques pour constituer une dérivation.

Par convention, le tracé utilise en abscisse l’échelle de temps qui correspond à la vitesse de déroulement du papier et en ordonnée le voltage. Grâce au quadrillage, on appréciera l'amplitude des ondes enregistrées d'une part en durée, d'autre part en intensité. Ce quadrillage est par convention d’un millimètre sur un millimètre avec un trait renforcé tous les 5 mm : 1 mm (1 petit carreau) vertical correspond à 0,1mvolt. 1 mm (1 petit carreau) horizental correspond pour un déroulement de 25mm/sec du papier à 0,04 seconde (soit 0,2 seconde par trait renforcé)

Les dérivations d'un électrocardiogramme Les dérivations frontales  Unipolaires Bipolaires

Le triangle d’Einthoven Double triaxe de BAYLEY

Les dérivations précordiales

Terminologies et normes La ligne isoélectrique

L’onde P 

Le complexe QRS

L’onde T

L’onde U 

L’intervalle PR

Le segment ST

L’intervalle QT 

La méthode d'analyse de tracé Pour éviter toute erreur, il faut prendre quelques précautions préalables : Contrôler le bon positionnement des électrodes (pas d'électrodes frontales inversées par exemple.) Vérifier le bon étalonnage de l’appareil pour un bon déroulement à la vitesse de 25 mm/s. Vérifier la bonne qualité du tracé de l’ECG (pas de parasite).

Il faut être rigoureux, systématique et méthodique dans la lecture : Lire l’E.C.G. dans l’ordre des dérivations de D1 à V6. Lire chaque segment de l’E.C.G. de gauche à droite (de l’onde P vers l’onde T) Ne pas s’attacher à une anomalie dans une dérivation unique souvent sans valeur. Toujours penser que l’E.C.G. correspond à l'activité électrique du myocarde d’une personne, et qu’il est à confronter à la clinique. Eviter les pièges liés à des inversions d’électrodes. (Les complexes en Vr doivent être négatifs) Ne pas hésiter à refaire un tracé s’il y a un doute ou s’il est parasité. Penser à comparer avec un ECG antérieur pour déceler une éventuelle évolution. Enfin, toujours avoir en tête ce que peut révéler un ECG.

L'organigramme d'interprétation d'ECG INTERPRETER UN ECG C'EST

Fréquence FC = 300 / RR

Rythme Lorsqu'on parle du rythme cardiaque, on parle à la fois du lieu de genèse de l'activité électrique du cœur et de la régularité ou non de sa propagation. Ainsi, on parle de rythme sinusal régulier lorsqu'il est régulier (espace R-R identique sur tout le tracé, avec des complexes QRS similaires) sinusal (l'activité électrique est générée par le nœud sinusal.)

L'analyse du rythme cardiaque sur l'électrocardiogramme se fait donc en 2 étapes, vérifiant d'une part la régularité du rythme, d'autre part l'origine du rythme cardiaque qui peut être: Sinusal (du noeud sinusal) : Ceci se traduit sur l'ECG par une onde P identique qui précède chaque complexe QRS. Jonctionnel (du noeud atrio-ventriculaire): Ceci donne sur l'ECG des complexes QRS fins (sauf bloc de branche) sans ondes P précessive le plus souvent. Quelques fois, on observe après le complexe QRS une onde P dite rétrograde. Ventriculaire (myocytes ventriculaires) : Ceci se traduit sur l'ECG par un complexe QRS élargi (>0,12 sec ou 3 petits carreaux), sans onde P, et avec une onde T modifiée. Ectopique (foyer auriculaire) Ceci se traduit par une onde P anormale avant un complexe QRS normal.. Artificiel (pace maker)

Troubles de rythme fréquemment rencontrés en pratique Tachycardie sinusale Bradycardie sinusale

Tachycardie supraventriculaire TSV (tachycardie jonctionnelle) Fibrillation auriculaire Flutter auriculaire Tachycardie supraventriculaire TSV (tachycardie jonctionnelle)

Tachycardie ventriculaire

Fibrillation ventriculaire

Torsade de pointes

Les extrasystoles auriculaires * Jonctionnels *

Ventriculaires

Axe

Onde P D2 V1 D2 V1 L’hypertrophie auriculaire droite L’hypertrophie auriculaire gauche D2 V1

Segment PR Les Blocs Auriculo-Ventriculaires (BAV.) Les BAV du 1er degré :

Les BAV du 2eme degré : Mobitz type I Mobitz type II * * * * * *

Les BAV du 3eme degré : * * * * * * * * * * *

WOLF PARKINSON WHITE (WPW) delta PR

Complexe QRS l’indice de Sokolow = S V1 + R V5 > 35 mm V5 V1 L’hypertrophie ventriculaire HVG : l’indice de Sokolow = S V1 + R V5 > 35 mm V1 V5

HVD : R / S en V1 > 1 V1

Onde Q de nécrose onde Q " large " (> 0,04 s), critère le plus important onde Q profonde (> 1/3 du QRS) onde présente dans au moins 2 dérivations consécutives, correspondant à un territoire myocardique V1 V2 V3

BBD Complet : QRS > 0.12 s Incomplet : QRS de 0.08 à 0.10 s Les blocs interventriculaires BBD Complet : QRS > 0.12 s Incomplet : QRS de 0.08 à 0.10 s

BBG Complet : QRS > 0.12 s Incomplet : QRS de 0.08 à 0.10 s Les blocs interventriculaires BBG Complet : QRS > 0.12 s Incomplet : QRS de 0.08 à 0.10 s

Les anomalies de la repolarisation L’ischémie sous-épicardique sous-endocardique

lésions sous-épicardique sous-endocardique

Les territoires

Exemple Lésion sous-épicardique en antero-septo-apical

Lésion sous-épicardique + Q de nécrose en postéro-inferieur

séquelle d’IDM en postéro-latéral BBD + séquelle d’IDM en postéro-latéral ischémie sous-épicardique en antéro-septo-apical

Les anomalies de la repolarisation PÉRICARDITE AIGUË

Des ECG à interpréter