CURIETHERAPIE DU CANCER DE L’ENDOMETRE H. BAKKALI 13ème cours SMC Rabat, 02 Décembre 2017

Justification des traitements adjuvants Facteurs de risque de récidive: valeur pronostique, guident le traitement adjuvant Données pré-op : Age, stade FIGO, type histologique, invasion myométriale, grade Pathologie définitive : emboles risque faible 2 – 4 % de rechutes risque intermédiaire haut risque 21 – 23 % de rechutes IA IB II III G1 Ces facteurs de récidive classent les malades en groupes à risque : valeur pronostique et permettent de guider les ttt adjuvant G2 G3 Type 2 LVSI (if G3) Creutzberg CL, et al. Lancet 2000; Keys, et al. Gynecol Oncol 2004; Ouerleu, et al. Int J Gynecol Cancer 2011, 2

Définition de groupe Haut risque intermédiaire Nouvelles classifications des groupes à risque selon les facteurs de risque de récidive Seminar 2015

Haut risque intermédiaire risque faible 2 – 4 % de rechutes risque intermédiaire Haut risque intermédiaire 22% haut risque 21 – 23 % de rechutes IA IB II III G1 If LV+ Ces facteurs de récidive classent les malades en groupes à risque : valeur pronostique et permettent de guider les ttt adjuvant G2 If LV+ G3 Type 2 LVSI (if G3) If G3 4

American Brachytherapy Society guidelines Evidence-based guidlines of American Society for Radiation Oncology

L’european society of medical oncology ESMO, l’european socieTy for radiotherapy and oncology ESTRO, et l’european society of gynaecological oncology ESGO ont établit un consensus conference sur le kc endometre émanant d’un pannel multidisciplinaire de 40 experts leaders ds la gestion du kc endometre depuis la prevention jusqu’u suivi Les recommandations fournies sont accompagnées de niveaux de preuvs

Place de la Curiethérapie dans le cancer de l’endomètre opérable A qui pas de traitement adjuvant? A qui curie seule? A qui curie après RTE Association RT/curie –chimio? ces guidelines abordent des questions de pratique clinique

0-3 % d’atteinte ganglionnaire aux curages FAIBLE RISQUE FIGO 2009 Grade Type LVSI IA 1 & 2 1 négatifs 0-3 % d’atteinte ganglionnaire aux curages Survie sans récidive après chirurgie  95 % < 5% rechutes locales sans traitement adjuvant SURVEILLANCE? CURIETHERAPIE? Creasman ET,et al.GOG study. Cancer. 1987; Morrow CP, et al. GOG study. Gynecol Oncol 1991; Poulsen HK, et al. Int J Gynecol Cancer 1996; Kucera H, et al. Gynecol Oncol 1990; 38: 99-104.

FAIBLE RISQUE Essai randomisé multicentrique : Intravaginal brachytherapy in FIGO Stage I Low-risk Endometrial cancer : A Controlled Radomized Study Type 1; Stade IA (FIGO 2009), G1-G2 n=326 n=319 Vaginal relapse 3.1% 1.2% p=0.114 Sorbe et al. Int J Gynecol Cancer 19:873-8;2009

FAIBLE RISQUE Récidives si BED10< 30Gy (p=0,047) The rate of vaginal recurrences in our series was rather similar in the low-dose group (2.2%) and the untreated control group (3.1%) Récidives si BED10< 30Gy (p=0,047) Rechutes vaginales: 1,2 % vs 3.1 %

FAIBLE RISQUE Pas de DS en survie Pas de DS en toxicité G1/2 vaginal toxicity 1.5% (F up) 9% (BT) G1/2 urinary toxicity 0.6% (F up) 2.8% (BT) p= 0.063 Sorbe et al. Int J Gynecol Cancer 19:873-8;2009

Conclusion Groupe à Bas risque Pas de traitement adjuvant Cette recommandation est une modification par rapport aux précédents referentiels danslesquels un eBt pouvait etre indiquée en cas d’invasion myométriale

Haut Risque intermédiaire FIGO 2009 Grade Type LVSI IA 3 1 +/- IA & IB 1 & 2 positives FIGO 2009 Grade Type LVSI IB 1 & 2 1 négatifs PORTEC1 et GOG 99 : La RT diminue le risque de récidives (toutes récidives) : - Risque intermédiaire : 12- 15% à 3-6% - Haut Risque intermédiaire : 18-26% à 5 -6% Toxicité élevée dans bras RT (26%) vs 4% (sans RT) (PORTEC1) surtout G1 Recidives vaginales et pelviennes

RT : Pas d’effet sur la survie (sauf sous groupe ?) Risque intermédiaire RT : Pas d’effet sur la survie (sauf sous groupe ?) C’est une RT non denudée de complications

Place de la curiethérapie ? Risque intermédiaire Place de la curiethérapie ? 2 essais randomisés

Haut Risque intermédiaire Swedish trial(Sorbe. IJROBP 2012) Place de la curiethérapie? Haut Risque intermédiaire PORTEC-2(Nout. Lancet 2010) Swedish trial(Sorbe. IJROBP 2012) DESIGN EBRT vs BT EBRT + BT vs BT alone n 427 High-intermediate Pas de curage 527 High-intermediate Stade Type 1 (type 2 exclus) Age>60 - Stade IC, G1-2 - Stade IB,G3 Stade IIA tout âge (sauf G3, infiltr. myométriale > 50 %) Stadeorbe IA-C,G3 cytology – DNA aneuploidy RTE 3D CRT 4-field box 46Gy, 23 fractions BT HDR: 21Gy/3fractions LDR: 30Gy 50-70cGy/h MDR: 28Gy 1Gy/h 1fraction HDR: 3-6Gy/fraction, 3-6 fractions LDR: 20Gy/1 fraction PORTEC2 a INCLUS GRPE HAUT RISQUE INTERMED ancienne classif) (plus de 60ans invasion profonde du myometre G1 ,2 ou invasion superfG3): 1er criter )été critiqué car ayant inclus peu de patientes IBG2 16

Haut Risque intermédiaire Swedish trial(Sorbe. IJROBP 2012) Place de la curiethérapie? Haut Risque intermédiaire PORTEC-2(Nout. Lancet 2010) Swedish trial(Sorbe. IJROBP 2012) RECHUTES (%) EBRT BT EBRT+BT Vaginales 1.6 1.8 1.9 2.7 Pelviennes 0.5 3.8 (0.02) 0.4 5.3 (0.013) A distance 5.7 8.3 4.6 6.5 DFS (%) 78 83 86 87 OS (%) 80 85 89 90 Toxicité GI aigue Gr 1 et 2 (%) 54 13 C C Le 1er endpoint: Rechutes vag= ds les 2 grpes moins de recid pelv ds bras RT Une revue de toutes les pieces anapath : 79%ptes aviant G1 donc curie vag= Rtpelv chez risque intermed (IB invasion profonde G1) MAIS Le PORTEC2 a inclus peu de patientes IB G2 et pas de IB G3 DONC, cette etude ne demontre pas l’interet de curie seule ds ce grpe de patientes et autres etudes similaires demontrent que l’irradiat pelvienne reduit le taux de rechutes LR sans aucun impact sue le la SG - statistically significant difference RTE vs curiehérapie  RTE améliore le contrôle pelvien RTE +/- curiethérapie  Améliore le contrôle /pelvien Dans les deux cas: pas de DS en survie ou en rechutes vaginales 17

Haut Risque intermédiaire Conclusion Risque intermédiaire Haut Risque intermédiaire RT vs surveillance? Quatre essais randomisés (dont PORTEC-1 et GOG-99) RT diminue rechutes pelviennes Essais avec ou sans curage pelvien Mais plus toxique et n’améliore pas la SG RT vs curiethérapie?  PORTEC 2 / essai italien: RT améliore contrôle pelvien (RT vs BT ou RT+ BT vs BT) Mais plus toxique sans bénéfice en survie Les rechutes vag varient entre 0 et 3% quand patientes par VBT ds diff séries comme la RT, la BVT n’améliore pas la SG mais emble etre une technique adaptée à ce groups de patientes Une curiethe´ rapie adjuvante est recommande´e pour re´ duire le risque de re´ cidive vaginale, sur la base de nombreuses e´tudes observationnelles [83]. La radiothe´ rapie externe n’est pas indique´e dans la mesure ou` elle n’ame´ liore pas la survie globale, et ou` elle n’est pas supe´ rieure a` la curiethe´ rapie seule dans la pre´vention des re´ cidives locales (niveau de preuve e´ leve´ de´ rive´ des e´tudes Portec- 1, GOG 199 et Portec-2 Les e´tudes de qualite´ de vie sur l’e´tude Portec 2 sont en faveur de l’utilisation de la curiethe´ rapie vaginale comple´mentaire Les protocoles europe´ens contien-nent une possibilite´ de n’administrer aucun traitement chez les patientes de moins de 60 ans, dont le pronostic est meilleur en comparaison aux patients plus aˆge´ es, avec l’objectif d’e´ viter aux femmes jeunes la possible toxicite´ vaginale, qui reste cependant mode´ re´ e, d’une curiethe´ rapie vaginale comple´ mentaire.

Conclusion Groupe à risque intermédiaire Curiethérapie adjuvante La curie adjuvte est recommadée pour reduire le risque de recidives vaginales PAS d’autres options adjuvtes notamment pour les groupes d’age< 60 ans

Conclusion Groupe haut risque intermédiaire Curage gg fait: Curiethérapie adjuvante si N- Curage gg non fait : Curie seule si G3 et LVSI négatifs RT pelvienne si LVSI positifs

Hauts risques Hauts risques Définition (consensus ESMO) Stades IB grade3 (avec ou sans emboles) Stades II et plus Stade III sans résidu Histologie type 2 Metaanalyse Johnson et al. BJOG 2007 Bénéfice en sous-groupe de la RTE chez hauts risques Chimio (platine) vs RT adjuvante? 4 essais randomisés Metaanalyse poolée (Wolfson Gynecol Oncol 2007) Bénéfice de la CT en termes de SSP et SG C’est un groupe hétérogène de patientes avec un risque élevé de rechutes pelv et MTS à distance La RT est un STD la CT a montré son bénéfice en terme de SSP et de SG 21

PORTEC 3 Critères d’inclusion; Stade IA grade 3 avec emboles Hauts risques Critères d’inclusion; Stade IA grade 3 avec emboles Stade IB grade 3 Stade II Stade IIIA, IIIC, IIIB (si atteinte paramétriale uniquement) Stade IBIII et type 2 Randomisation: RT (48,6 Gy) Vs RTCT (CDDP 50 mg/m2 x 2)+/- BT (si col +), Carbo (AUC5)/TXL (175 mg/m2), 4 cures

Place de la RTCT en cours d’évaluation Hauts risques RTE standard Bénéfice de la chimio Place de la RTCT en cours d’évaluation PORTEC 3 GOG 249: RT vs BT suivie de 3 Carbo/TXL GOG 258: RT/CT + CT adj (3 Carbo/TXL) vs Carbo/TXl

Conclusion place de la curie après RT? Hauts risques Différentes séries : association RT + curie offre un excellent contrôle LR rechutes vaginales (0 – 2.7%) R pelviennes (0.3 – 4%)

Conclusion Place de la curiethérapie en boost après RT? Hauts risques Conclusion Place de la curiethérapie en boost après RT? Aucun essai randomisé comparaison directe RT+curie vs curie seule dans groupe haut risque Garder la curie en boost après RT si : - atteinte du col utérin - Marges positives - Type 2

Conclusion Hauts risques Consensus ESMO-ESGO-ESTRO 2016 1/ IB gr.3 : - curage pelvien fait et négatif : * RT pelvienne à petits champs * curie vaginale peut etre envisagée - curage non fait : RT pelvienne, CT 2/ stades II : G1 ou 2 LVSI négatifs : curie vaginale G3 ou LVSI positifs, résidu : RT+ curie, CT+/- 3/ stades III : RT , CT 4/ type 2 :CT, RT (curie seule si CàC claires IA, LVSI négatifs) La BT a été introduite comme boost après RT diff essais prospectifs pour reduire les rechutes vaginales MAIS aucun essai randomisé n’a pu demontrer le benefice de BT après RT

Gynecologie Obstetrique Fertilité et sénologie 2017 Recommandations SFOG CNGOF

Gynecologie Obstetrique Fertilité et sénologie 2017 Recommandations SFOG CNGOF

Curiethérapie du fond vaginal

Cancer de l’endomètre - Curie post op : Application Technique cylindres vaginaux un canal Cancer de l’endomètre - Curie post op : Application multiples cannaux L'applicateur le plus couramment utilisé est le canal unique cylindre vaginal (73). Cet applicateur est le plus simple à planifier parce qu'il traite le vagin circonférentiellement et également à la profondeur de la spécification de la dose En adaptant les applicateurs à canal unique, des applicateurs à canaux multiples peuvent être fabriqués pour permettre un chargement différentiel et une adaptation conforme de la distribution de dose. IO Ljubljana

Cancer de l’endomètre - Curie post op : Application Technique Moule, Ovoides, Ring, Cancer de l’endomètre - Curie post op : Application L'individualisation de la technique d'application est représentée par l'approche IGR, en utilisant des moules personnalisés individualisés. Les principes de cette technique ont été présentés dans une plus grande mesure au cours des applications intracavitaires du cancer du col de l'utérus. Dans certaines situations particulières, une technique d'application alternative peut être utilisée, telle que l'insertion d'une paire d'ovoïdes ou d'un anneau dans la voûte vaginale. Dog-ear vaginal vault

Cancer de l’endomètre - Curie post op : application Taille fonction des dimensions de la cicatrice et du vagin Contact le plus proche possible entre la surface de l’applicateur et la muqueuse vaginale Attention aux poches d’air qui se forment entre applicateur et muqueuse vaginale car diminution de la dose à la muqueuse vaginale (choix du cylindre de plus grande taille) Cancer de l’endomètre - Curie post op : application Technique facile mais doit etre adaptée à forme vaginale Un gap de >2mm entre surface vaginale et cylindre doit imposer un changement du cylindre vers une taille plus grande ou un changemennt de l’applicateur

Cancer de l’endomètre - Curie post op : V cible Définition du CTV Cancer de l’endomètre - Curie post op : V cible 50% des vx lumphatiques sont situés à 1mm en dessous de la muqueuse vag et 7% entre 3 à 4mm soit au total 95% des vx lymphatiques sont situés dans les 3 premiers mm après la surface vag

Prescription à 5mm de surface vaginale Vaginal lymphatic channel location and its implication for intracavitary brachytherapy radiation treatment Choo, Brachytherapy 4 (2005) 236–240 50% des vx lymphatiques sont situés à 1mm en dessous de la muqueuse vaginale et 7% entre 3 à 4mm soit au total 95% des vx lymphatiques sont situés dans les 3 premiers mm après la surface vaginale Prescription à 5mm de surface vaginale

Schémas publiés (longeur CTV) Dimensions CTV Schémas publiés (longeur CTV) Curie seule sans RTE: 7 Gy x 3 1/2 Nout et al, Lancet 2010 5.5 Gy x 4 5 cm Onsrud et al, IJROBP 2001 5.5 Gy x 5 4 cm Atahan et al, Int J Gyn Can 2008 6 Gy x 6 2 cm Nget al, Gynecol Oncol 2000 2.5 Gy x 6 2/3 Sorbet et al, IJROBP 2005 Recommandations ABS : 3 à 5cm proximaux Cancer de l’endomètre - Curie post op : CTV En ce qui concerne la composition de CTV pour l'endomètre postopératoire (voute vaginale), il est généralement admis que le CTV doit inclure la muqueuse de la coiffe vaginale, la cicatrice et la muqueuse vaginale adjacente. Mais les dimensions de ce CTV sont sujettes à controverse. Plusieurs longueurs de CTV ont été rapportées dans la littérature. On ne sait pas si la fait de ttt une plus grande hauteur vag donnera moins de rrécidives mais on sait que aubmenter la hauteur vag à ttter augmentera le tx de compl vaginales. As far as the CTV composition for postoperative endometrial (vaginal vault) BT is concerned, it is generally agreed that the CTV should include the vaginal cuff mucosa, the scar and the adjacent vaginal mucosa. But the dimensions of this CTV are a matter of controversy.Several CTV lengths were reported in the literature.

Région de prédilection des récidives : voute vaginale Dimensions CTV Longueur vaginale EBRT + BT 2/3 vag 1/3 vag BT Vagina G1 27% G2 18% G3 10% G4 1% G1 12% G2 0% G3 0% G4 0% G1 45% G2 5% G3 2% G1 4% Rectum G1 3% G2 7% G1 0% G2 0.5% G1 1% Bladder G1 9% G2 4% G1 2% G1 8% Bowel G1 5% G2 3% G1 0.5% GEC ESTRO Handbook. Cancer de l’endomètre - Curie post op : CTV According to the published experience, the probability of intestinal, urinary and vaginal morbidity increases with increasing length of vagina treated. This effect was most pronounced for Grade 1 and 2 vaginal complications, while G3-4 morbidity is extremely rare in any case. By including only the upper third of vagina into the CTV, we can expect significantly lower G1 and 2 vaginal complication rates. Taking into account, in addition, the fact that the main predilection region for cancer recurrence is located at the vaginal vault, it could be recommended that only the proximal third of vagina is to be included into the CTV in majority of cases. Région de prédilection des récidives : voute vaginale GEC ESTRO Handbook of brachytherapy

Cylindre à canaux multiples Cylindre à un canal Le canal unique le cylindre vaginal a diminué la dose à la profondeur supérieure à l'apex vaginal résultant de l'anisotropie (93). À canaux multiples les cylindres vaginaux ont l'avantage de personnaliser la dose soit délivrer des doses asymétriques ou éviter les adjacente structures (94, 95). Le cylindre multicanal a été montré pour diminuer la dose à la vessie et au rectum, mais à le coût de l'augmentation de la dose de la muqueuse vaginale (96). Les patients avec de grosses lésions ou celles qui ont une épaisseur de O5 mm peuvent en bénéficier à partir d'un cylindre multicanaux, mais ils peuvent encore être difficile traiter adéquatement sans administrer une dose excessive à surface vaginale Cylindre à canaux multiples

Epaisseur et profondeur de prescription Dimensions CTV Epaisseur et profondeur de prescription Profondeur Standard (e.g. 5mm) Profondeur déterminée individuellement Variations de paroi vaginale Paroi Vaginale : 2-8 mm Cancer de l’endomètre - Curie post op : CTV Majorité des cas : Bonne couverture CTV Éviter les organes à risque Variations de l’épaisseur cicatrice Des Approches pouvant être utilisées pour la spécification de la profondeur de prescription: -une profondeur de prescription standard est choisie, par exemple, à 5 mm de la surface de l'applicateur. Cette prescription standard est basée sur notre connaissance de l'anatomie que l'épaisseur de la paroi vaginale varie généralement de 2 à 8 mm. En effet, dans la majorité des cas, une profondeur de prescription de 5 mm couvrira adéquatement la VCT sans irradiation excessive des organes adjacents à risque. Cependant, nous devons clairement supposer que certains patients seront sur-traités, tandis que d'autres peuvent être sous-traités. -Une approche alternative à la spécification de la profondeur de prescription prend en compte la variation considérable patient-patient de l'épaisseur de la cicatrice (jusqu'à 10 mm), l'épaisseur de la paroi vaginale et le voisinage des organes à risque. Lors de la mise en œuvre d'une approche basée sur l'image adaptée individuellement à BT, ces facteurs doivent être pris en compte. Approaches that can be used for specification of prescription depth: -a standard prescription depth is chosen, for example, at 5 mm from the applicator surface. This standard prescription is based on our knowledge from anatomy that the thickness of vaginal wall varies usually from 2-8 mm. Indeed, in majority of cases, a prescription depth of 5 mm will adequately cover the CTV without excessive irradiation of the adjacent organs at risk. However, we clearly have to assume that some patients will be overtreated, while some may be undertreated. -An alternative approach to specification of prescription depth is taking into account the considerable patient-patient variation of the scar thickness (up to 10 mm), the vaginal wall thickness and the vicinity of organs at risk. When implementing an individually adapted image based appproach to BT, these factors need to be taken into account. Voisinage des organes à risque Certains cas: Surdosage ? Sous dosage ?

Small et al, IJROBP 2005 (ABS Survey): Autres schémas publiés Prescription de dose Small et al, IJROBP 2005 (ABS Survey): sans EBRT 7 Gy x 3 (21 Gy) 42.1 % 5 Gy x 6 (30 Gy) 8.1 % 5 Gy x 5 (25 Gy) 7 % 5 Gy x 4 (20 Gy) 3.5 % avec EBRT 5 Gy x 3 (15 Gy) 43.3 % 4 Gy x 3 (12 Gy) 8 % 5 Gy x 2 (10 Gy) 5.4 % 5 Gy x 4 (20 Gy) 3.8 % Cancer de l’endomètre - Curie post op : dose Autres schémas publiés In a survey of dose prescription practices within the ABS, a considerable variability was found with a wide range of doses applied. When comparing different dose fractionation techniques, the biological equivalent doses should be calculated. Dans une enquête sur les pratiques de prescription de doses au sein de l'ABS, une variabilité considérable a été constatée avec un large éventail de doses appliquées. Lorsque l'on compare différentes techniques de fractionnement de dose, les doses équivalentes biologiques doivent être calculées. sans EBRT 6 Gy x 3 Alektiar et al, IJROBP 2005 5.5 Gy x 4 Chong and Hoskin, Brachyth 2008 5.5 Gy x 5 Atahan et al, Int J Gyn Can 2008 16.2 Gy x 2 Petereit et al. Int J Gyn Can 1999 6 Gy x 6 Ng et al, Gynecol Oncol 2000 2.5 Gy x 6 Sorbet et al, IJROBP 2005 Schedule avec EBRT 2 Gy x 6 Fayed et al, IJROBP 2007 Prendre en compte le modèle LQ lors de la comparaison de différents schémas

Prescription de dose (ABS survey) Cancer de l’endomètre - Curie post op : Dose Une mise à jour de l’ABS sur une étude multicentrique en 2003 puis en 2014 des patientes ttt par VBT en adjuvant ; la majorité prescrivent 7Gy 3fx qd curie seule à 5mm de surface applicat(50% des cas en 2014/42% en 2003). La dose la + utilisée dans La curie BV comme boost après RT est 5Gy 3fx à5mm SA (27% contre 43% ) Vaginal brachytherapy for postoperative endometrial cancer:2014 Survey of the American Brachytherapy Society. Matthew M. Harkenrider. Brachytherapy - (2015) -

Prescription de dose ABS guidelines

Profondeur de prescription Impact de la profondeur de prescription de dose Profondeur de prescription Surface 5 mm 7 Gy 4.6 Gy Cancer de l’endomètre - Curie post op : Dose 30 mm 10.5 Gy 7 Gy La pratique de prescription de dose doit être décrite en termes de spécification de dose et de profondeur de prescription. La même dose, prescrite à différentes profondeurs, aboutit à des doses considérablement différentes, en raison de la chute rapide de la dose de curiethérapie. Dose prescription practice has to be described in terms of dose and prescription depth specification. Same dose, prescribed at different depths, results in a considerably different doses appiled, due to the rapid brachytherapy dose fall off. Profondeurs de prescription publiés – sans EBRT 7 Gy x 3 5 mm Nout et al, Lancet 2010 5.5 Gy x 4 5 mm Chong and Hoskin, Brachyth 2008 5.5 Gy x 5 5 mm Atahan et al, Int J Gyn Can 2008 16.2 Gy x 2 0 mm Petereitet al. Int J Gyn Can 1999 6 Gy x 6 0 mm Nget al, Gynecol Oncol 2000 5 Gy x 3 0 mm Small et al,IJROBP 2005

Planification La distribution de la dose à la surface dépend de certains paramètres : Diamètre de l’applicateur cylindrique Longueur traitée (longueur active) Distance de prescription / applicateur

Anisotropie 20mm 40mm

Curiethérapie fond vaginal : résumé CTV: Hauteur vaginale à traiter Profondeur de prescription : Standard (5 mm) Individualisée Applicateur: Adapté aux dimensions vaginales Contact étroit avec la muqueuse vaginale Standard, Standard Modifié, Individualisé Planification du traitement: Plans Standard de bibliothèque, pas d’optimisation Ajustement individualisé de la distribution de dose Schémas de fractionnement de dose : Radiobiologie ; gradient D! Cancer de l’endomètre - Curie post op : Résumé Main issues regarding postoperative brachytherapy in endometrial cancer are summarized on this slide.

Curiethérapie du cancer de l’endomètre Utérus en place

Packing individualisé

Applicateurs standards

Résultats à 2 ans : Contrôle local : 90% Survie globale : 94% Faible morbidité : pas de grade 2 et 5

Curiethérapie des récidives cancer de l’endomètre

CONCLUSION Cancer de l’endomètre: Chirurgie = gold standard Les traitements adjuvants varient selon les facteurs de risque de récidive Curiethérapie = technique simple mais doit être bien réalisée pour permettre un bon contrôle avec le moins d’effets secondaires Synéchies vaginales : peuvent être rattrapées par l’utilisation précoce de dilatateurs vaginaux