Technique d’épuration extra rénale Dr ZERBIB S Anesthésie réanimation Cours dédié aux AMAR

Introduction : L'insuffisance rénale est définie par une diminution de la filtration glomérulaire (FG) . L’insuffisance rénale (IRA) est dite aiguë lorsqu’elle est en rapport avec une réduction de la filtration glomérulaire survenant en quelques heures à quelques jours L'insuffisance rénale est dite chronique lorsqu'elle est en rapport avec une réduction permanente (delà de 3 mois ) et définitive de la filtration glomérulaire .

Conséquences : Les reins sains: assurent 03 fonctions 1- Excrétion des déchets du métabolisme azoté 2- La régulation du bilan hydrique et électrolytique 3- Des fonctions endocrines(EPO ;rénine.)

Toute perturbation de la fonction rénal Perte de fonction d’élimination des produits de métabolisme azoté : urée ,créatinine Perte de fonction de la régulation du bilan hydrique et électrolytique : œdèmes; HTA; hyperkaliémie; acidose Perte des fonctions endocrines: anémie( déficit de synthèse d’EPO) déficit d’hydroxylation de vitD HTA( SRA)

Cardiovasculaires: HTA (multifactorielle), IVG ou globale, Péricardite Hématologiques: anémie, troubles de l’hémostase, déficit immunitaire Ostéo-articulaire: Endocriniennes: Aménorrhée ♀ ,impuissance ♂ Hydroéléctrolytiques: K ↑,Acidose métabolique

Neurologiques: SNC ↓ capacités intellectuelles (IRC modérée) coma, obnubilation (IRC avancée) SNP Neuropathie sensitive ↓ vitesse de conduction

Critères d’EER : 1/Critères d’urgence immédiate : Les situations mettant en jeu le pronostic vital sont des indications à l’EER en urgence Hyperhydratation - OAP, HTA - Coma, convulsion Acidose métabolique - pH < à 7,15 ; bicarbonates < à 12 mmol/l Hyperkaliémie - K > à 6.5 mmol/l.

2/Critères d’urgence différée Hyperhydratation : - Prise de poids, œdèmes des tissus interstitiels - Hyponatrémie < à 120 mmol/l Hyperazotémie : - Urée sanguine > à 50 mmol/l en raison des effets délétères de la rétention des déchets azotés Péricardite nécessitant une dialyse soutenue journalière déplétive sans anticoagulant. Encéphalopathie souvent multifactorielle (hypoxémie, acidose, hyponatrémie , hyperazotémie)

Techniques d’épuration extra rénal:

Définition : L’épuration extra-rénale ou  rein artificiel  consiste à remplacer le travail d’un rein défaillant en filtrant le sang à travers de membranes, soit naturelles (le péritoine dans l’abdomen) soit artificielles.

Mécanismes physiques de transport des molécules : ULTRAFILTRATION : • Mouvement de FLUIDES à travers la membrane résultant d’un gradient de pression • Fluides : Eau plasmatique

CONVECTION : - transfert de solvant et de solutés à travers une MSP par différence de pression entre les deux compartiments (aspiration)

DIFFUSION : - Mouvement de Solutés du secteur le plus concentré vers le compartiment le moins concentré

ADSORPTION : Le matériau de certaines membranes leur confère des caractéristiques d’adsorption • Adsorption sur la surface de membrane. • Adsorption dans la structure de la membrane quand les molécules peuvent la traverser

Mécanismes d’épuration extra-rénale :

Hémodialyse intermittente on utilise une membrane semi perméable avec 02 propriétés : - Diffusion : pour épuré les toxines - Ultrafiltration : pour épuré l’eau en excès L’hémodialyse périodique permet une survie avec une clairance de la créatinine = 20 ml/min

- Désilet simple ou double lumière : phase aiguë Accès vasculaire : - Désilet simple ou double lumière : phase aiguë - fistule artério-veineuse : phase chronique 1/complications : infection thrombose anévrisme fistule paresthésie crampes

2/surveillance du membre porteur de la fistule : membre sur la couverture pas d'attache pas de garrot pas d'injection pas de perfusion 3/soins de la fistule : tous les matins pendant deux semaines après la mise en place avant et après séance d'hémodialyse asepsie changer point de ponction

Avantages : Sa rapidité de mise en œuvre, environ 15 à 20 minutes, rend cette technique parfaitement adaptée aux situations d’urgence vitale. La durée brève des séances, en général 3 à 4 heures épuration efficace des déchets azotés L’HDI apparaît même comme la méthode de choix pour contrôle rapide de l’hyperkaliémie L’inflation hydrosodée de l’IRA est facilement contrôlée . la prescription des médicaments est parfaitement codifiée en HDI tant en dose qu’en intervalle d’administration

Inconvénients : Le coût d’un générateur de dialyse est très élevé mauvaise tolérance hémodynamique Des réactions d’hypersensibilité

Indications de l’HDI : L’HDI est indiquée essentiellement au cours des insuffisances rénales aiguës simples et isolées sans défaillance viscérale associée. L’HDI est particulièrement adaptée aux situations d’urgence qui mettent en jeu le pronostic vital Les IRA à haut risque hémorragique certaines intoxications aiguës

Epuration extra rénale continue 1/Avantages de l’EER continue La bonne tolérance hémodynamique est essentiellement due à la répartition de l’UF sur 24 h l’excellente biocompatibilité des membranes utilisées

2/Inconvénients de l’EERC L’immobilisation prolongée est une source d’inconfort pour le patient hypothermie une anticoagulation permanente à l’origine d’hémorragie Le circuit extra corporel est également une source d’infection nécessitant des hémocultures systématiques du fait de l’absence de fièvre et un changement obligatoire du circuit toutes les 48h. La pharmacocinétique des médicaments est modifiée par l’épuration continue et pose un réel problème

Indication de l’EER continue : 1°) IRA avec instabilité hémodynamique Les IRA des états de choc cardiogéniques Les IRA des états de choc septiques et des syndromes de défaillance multi-viscérale 2°) Les Etats d’inflation hydrosodée au cours des états d’anasarque de l’insuffisance cardiaque stade III ou IV 3°)Autres :Les acidoses métaboliques sévères, L’encéphalopathie hépatique , L’oedème cérébral

Dialyse Péritonéale: 1.Aspect physico-chimique: Cette méthode utilise le péritoine du patient pour réaliser une dialyse . le péritoine a 2 propriétés physico–chimiques : diffusion et ultrafiltration.

2-Technique et réalisation du traitement: Mise en place d’un cathéter de dialyse péritonéale Création d’une ascite artificielle par le remplissage de la cavité péritonéale par le liquide de dialyse . - laisser le liquide de dialyse pendant 4 à 6 heures pour permettre la diffusion et l’ultrafiltration . Faire sortir le liquide de D.P par un système de siphon 04 poches de 02 litres sont programmées par jour

Il y a deux types de dialyse péritonéal : 1-DPCA se fait 4 fois par jour, en laissant le dialysât 4 heures dans l’abdomen, 7 jours sur 7. 2-La dialyse péritonéale intermittente ou DPI, se fait pendant 12 heures, 3 fois par semaine.

Les complications: l’infection (c’est une forme de péritonite ) que l’on traite par antibiotiques  une altération progressive des qualités de filtration du péritoine. La dialyse péritonéale est donc rarement une solution envisagée pour le long terme.

Indication : les mêmes que celles de l’hémodialyse mais surtout : Sujet âgé porteur de lésions vasculaires(ex: diabétique) Impossibilité de réaliser un abord vasculaire

Contres indications : Abdomen cicatriciel Mauvaises conditions socio-économiques et d’hygiène Insuffisance respiratoire chronique

Conclusion : Toutes ces méthodes d’épuration extra rénale permettent a priori une prise en charge adaptée de toutes les variétés d’IRA, essentiellement, selon la gravité du tableau clinique. L’HDI reste la méthode d’épuration extra rénale de référence. Ses avantages, ses performances et ses inconvénients sont bien établies.