Le choc traumatique et ses conséquences Squelette et articulations Cours IFSI 1ère année Dr Tsiry Andriamananaivo 2017-2018

A- INTRODUCTION APPAREIL LOCOMOTEUR Système osseux Système musculaire Système articulaire Et le reste …..: le système nourricier (artères, veines, lymphatiques), électrique (nerfs) sous la dépendance du SNC

Synchronisation physiologique, anatomique et fonctionnelle A- INTRODUCTION APPAREIL LOCOMOTEUR Synchronisation physiologique, anatomique et fonctionnelle

A- INTRODUCTION Ostéologie: étude du système osseux Arthrologie: étude du système articulaire Myologie: étude du système musculaire

B- OSTÉOLOGIE 1- Généralités a- Eléments composant le squelette axial et périphérique Squelette: 205 os Squelette cranio- facial Colonne vertébrale ou rachis: superposition de vertèbres Thorax ou cage thoracique: sternum + côtes articulées aux vertèbres Membres supérieurs attachés au thorax par la ceinture scapulaire Membres inférieurs attachés au rachis par la ceinture pelvienne IFSI Salpêtrière

B- OSTÉOLOGIE 1- Généralités b- Les 3 principales formes d’os OS PLAT OS LONG OS COURT

B- OSTÉOLOGIE 1- Généralités Mais aussi ….. OS PNEUMATIQUE Ethmoïde OS SESAMOÏDE

B- OSTÉOLOGIE 1- Généralités Les os longs Epiphyse proximale Longueur > Epaisseur - Largeur Métaphyse proximale Diaphyse Métaphyse distale Epiphyse distale

B- OSTÉOLOGIE 1- Généralités Les os longs os cortical = os compact os spongieux = os médullaire

B- OSTÉOLOGIE 1- Généralités Les os courts Les os plats Longueur – Largeur > Epaisseur Les os plats Longueur = Epaisseur = Largeur

B- OSTÉOLOGIE 1- Généralités c- Les 4 principaux rôles de l’os Soutien des tissus mous et protection des viscères Fonction de locomotion et de posture Elaboration des cellules du sang (moelle osseuse) Rôle biochimique (intervention dans le métabolisme du calcium et réserve en calcium et sels inorganiques comme l’ hydroxyapatite).

B- OSTÉOLOGIE 1- Généralités d- Composition chimique de l’os Sels minéraux (65 à 70 %) : phosphate tricalcique, carbonate de calcium, fluorures, sulfates et chlorures. Substances organiques (30 à 35 %) : collagène, élastine, composants biochimiques des cellules et lipides du tissu adipeux (matrice ou tissu interstitiel).

B- OSTÉOLOGIE 1- Généralités e- Composition cellulaire de l’os Ostéoblastes et ostéoclastes: construction et résorption osseuse Ostéocytes: cellules osseuses

B- OSTÉOLOGIE 1- Généralités f- Processus de formation de l’os = équilibre formation / résorption Formation osseuse Résorption osseuse Ostéoblastes Ostéoclastes Phosphatase Alcaline Parathormone Tissu ostéoïde Tissu osseux définitif Calcification Phosphore Calcium Vitamine D Phosphore Calcium Tissu osseux définitif

B- OSTÉOLOGIE 1- Généralités h- Facteurs influençant la croissance et la maturation de l’os Facteurs génétiques (maladie de Lobstein, achondroplasie) Facteurs mécaniques (ostéoporose / immobilisation – inactivité) Facteurs vasculaires (ostéonécrose / fracture col fémur) Lobstein

B- OSTÉOLOGIE 1- Généralités h- Facteurs influençant la croissance et la maturation de l’os Facteurs métaboliques (rachitisme / carence en Ca2+ – vit D) Facteurs hormonaux (hyperparathyroïdie, hypothyroïdie, ménopause) rachitisme

B- OSTÉOLOGIE 1- Généralités i- Vascularisation de l’os Vascularisation artérielle des os longs Artère nourricière divisée en 2 branches (ascendante et descendante) pour les extrémités supérieure et inférieure) Artère périostale diaphysaire qui irrigue la majeure partie de la corticale Artère épiphysaire Vascularisation veineuse des os longs Sinus veineux occupant la hauteur de la cavité médullaire

B- OSTÉOLOGIE 2- Etude descriptive a- Le squelette thoracique: protection du médiastin et des blocs pleuro- pulmonaires Vue antérieure Vue postérieure 12 vertèbres dorsales Sternum 12 paires de côtes (7 vraies paires reliées au sternum, 3 fausses paires reliées au cartilage sus-jacent, 2 paires flottantes)

B- OSTÉOLOGIE 2- Etude descriptive 33 vertèbres b- La colonne vertébrale: protection de la moelle épinière, de ses enveloppes et des racines Colonne cervicale Colonne dorsale Colonne lombaire Colonne sacrée Coccyx IFSI Salpêtrière

B- OSTÉOLOGIE 2- Etude descriptive Les vertèbres: unités superposées constituant la colonne dont la morphologie en fonction de la localisation Sacrum Coccyx Corps vertébral Apophyse articulaire Atlas Axis Canal rachidien L1 à L5 Lame Pédicule D 6 D 12 Apophyse transverse Apophyse épineuse

B- OSTÉOLOGIE 2- Etude descriptive 7 vertèbres cervicales Colonne cervicale: convexité antérieure 7 vertèbres cervicales Rachis cervical supérieur (C1 ou atlas, C2 ou axis) ROTATION Rachis cervical inférieur (C3 à C7) FLEX, EXT, LAT

B- OSTÉOLOGIE 2- Etude descriptive Colonne dorsale: concavité antérieure 12 vertèbres dorsales ou thoraciques Colonne lombaire: convexité antérieure 5 vertèbres lombaires Sacrum: concavité antérieure 5 vertèbres sacrées Coccyx 4 vertèbres coccygiennes fusionnées

B- OSTÉOLOGIE 2- Etude descriptive c- Le membre supérieur Ceinture scapulaire (relie le membre supérieur au tronc) Squelette du bras Squelette de l’avant- bras Squelette du poignet et de la main

B- OSTÉOLOGIE 2- Etude descriptive c- Le membre supérieur Acromion c- Le membre supérieur Epine de l’omoplate Trochiter Glène Ceinture scapulaire: - clavicule - omoplate Squelette du bras: - humérus Trochin Apophyse coracoïde Tête humérale Vue postérieure Epicondyle Vue antérieure Epitrochlée Palette humérale Trochlée Condyle

Membrane interosseuse B- OSTÉOLOGIE 2- Etude descriptive c- Le membre supérieur Tête radiale Olécrâne Squelette de l’avant- bras - Radius - Cubitus Membrane interosseuse Styloïde cubitale Styloïde radiale

B- OSTÉOLOGIE 2- Etude descriptive c- Le membre supérieur Squelette du poignet et de la main Carpe - Scaphoïde - Semi- lunaire - Pyramidal - Pisiforme - Trapèze - Trapézoïde - Grand os - Os crochu Carpe Métacarpiens (×5) Phalanges (× 14)

B- OSTÉOLOGIE 2- Etude descriptive d- Le membre inférieur Ceinture pelvienne Squelette de la cuisse La rotule ou patella Squelette de la jambe Squelette du pied

B- OSTÉOLOGIE 2- Etude descriptive d- Le membre inférieur Ceinture pelvienne ou bassin osseux = Sacrum – Coccyx + 2 os iliaques Elle relie le membre inférieur au tronc d- Le membre inférieur SACRUM et COCCYX Aile iliaque OS ILIAQUE Cotyle Ilion Ischion Pubis

B- OSTÉOLOGIE 2- Etude descriptive d- Le membre inférieur Squelette de la cuisse Grand trochanter Petit trochanter Col fémoral Fémur Condyle externe Tête fémorale Trochlée Rotule ou patella Condyle interne

B- OSTÉOLOGIE 2- Etude descriptive Squelette de la jambe d- Le membre inférieur Tubérosité interne Epines tibiales TTA Tubérosité externe Tibia Péroné Malléole interne Malléole externe IFSI Salpêtrière

B- OSTÉOLOGIE 2- Etude descriptive d- Le membre inférieur Squelette du pied C Arrière- pied ou tarse postérieur: Calcanéum (C), Astragale (A) Médio- pied ou tarse antérieur: Scaphoïde (S), cuboïde (Cub), 3 cunéiformes (Cun) Avant- pied: 5 métatarsiens (M), 14 phalanges (P) A Cub S Cun A S M Cun C Cub M P P

C- ARTHROLOGIE 1- Généralités Définition = organe d’union de 2 ou plusieurs pièces osseuses permettant la mobilité entre ces pièces Classification = 1- Synarthroses (aucune mobilité, crâne) 2- Amphiarthroses (mobilité restreinte, vertèbres réunies par des disques vertébraux) 3- Diarthroses +++ (grande mobilité) Diarthrose à ménisques Capsule Bourrelet Cartilage Bourse Pré- rotulienne Synoviale Ménisque Capsule Diarthrose à bourrelet

C- ARTHROLOGIE 1- Généralités Quelques définitions concernant les diarthroses Cartilage articulaire: structure lisse recouvrant les extrémités osseuses de l’articulation. Bourrelet et ménisques: fibrocartilage fixés à la capsule permettant l’amélioration de la congruence articulaire, l’augmentation de la surface articulaire pour mieux répartir les contraintes, améliorer le mouvement, la stabilité, l’amortissement. Membrane synoviale: tapisse la face profonde de la capsule articulaire, sécrète le liquide synovial (lubrification, nutrition du cartilage, rôle anti- infectieux et élimination des débris anormaux). Capsule articulaire: structure épaisse formée de tissu conjonctif dense (collagène) délimitant la cavité articulaire renforcée par de puissants ligaments permettant l’union des pièces osseuses et la stabilité articulaire. Bourse séreuse ou hygroma: petite poche tapissée de synoviale facilitant le glissement des muscles et tendons ou entre la peau et l’os.

C- ARTHROLOGIE 1- Généralités Classification des diarthroses Articulation en selle ou par emboîtement réciproque Scapho- trapézienne Enarthrose Coxo- fémorale Trochléenne Huméro- cubitale Condylienne Radio- carpienne Arthrodie Scapho- lunaire et luno- pyramidale Trochoïde Radio- cubitale proximale

C- ARTHROLOGIE 1- Généralités Mouvements articulaires Simples: - Glissement - Angulaire (flexion, extension, abduction, adduction, rotation) Complexes: - Circumduction Spéciaux ou - Inversion - Eversion spécifiques : - Dorsiflexion - Flexion plantaire - Rétraction - Pro traction - Pronation - Supination - Elévation - Abaissement

C- ARTHROLOGIE 1- Généralités Principaux mouvements articulaires Flexion: Réduction de l’angle articulaire Extension: Augmentation de l’angle articulaire Abduction: Eloignement d’un os de la ligne médiane Adduction: Rapprochement d’un os de la ligne médiane Elévation: Production d’un mouvement vers le haut (trapèze) Abaissement: Production d’un mouvement vers le bas (sous- clavier) Pronation: Paume vers le bas (prendre) Supination: Paume vers le haut (supporter) Rotation: Déplacement d’un os autour de son axe longitudinal

Complexe ligamentaire C- ARTHROLOGIE 2- Etude descriptive Trou de conjugaison a- La colonne vertébrale Ligament interlamaire Disque LCVP Ligament surépineux Complexe ligamentaire postérieur LCVA Ligament interépineux Ligament intertransversaire

C- ARTHROLOGIE 2- Etude descriptive a- La colonne vertébrale Corps vertébral Racine antérieure et postérieure Moelle Branche antérieure Branche postérieure Nerf rachidien Canal rachidien

Articulation gléno- humérale Articulation acromio- claviculaire C- ARTHROLOGIE 2- Etude descriptive Articulation gléno- humérale ou scapulo- humérale b- Le membre supérieur Articulation acromio- claviculaire Ligament trapézoïde Ligament conoïde Ligament acromio- coracoïdien Capsule articulaire LGHS LGHM LGHI Tête humérale TLB Glène de l’omoplate

C- ARTHROLOGIE 2- Etude descriptive b- Le membre supérieur Articulations du coude b- Le membre supérieur Vue antérieure Vue postérieure Humérus Articulation huméro- cubitale Capsule Articulation radio- cubitale ou radio- ulnaire proximale Articulation huméro- radiale Radius Cubitus

C- ARTHROLOGIE 2- Etude descriptive b- Le membre supérieur Articulations du poignet et de la main b- Le membre supérieur Radius Articulation inter phalangienne proximale et distale Cubitus Articulation radio- cubitale distale Articulation radio- carpienne Phalanges Carpe Articulation médio- carpienne Articulation carpo- métacarpienne Articulation métacarpo- phalangienne Métacarpe

C- ARTHROLOGIE 2- Etude descriptive b- Le membre inférieur Os iliaque Sacrum Articulation lombosacrée Disque L5- S1 Articulation sacro- iliaque Articulation sacro- coccygienne Articulations du bassin Symphyse pubienne

C- ARTHROLOGIE 2- Etude descriptive b- Le membre inférieur Articulation de la hanche ou coxo- fémorale b- Le membre inférieur Capsule et renforts ligamentaires Os iliaque Cotyle Ligament rond Tête fémorale Articulation ouverte Articulation fermée

C- ARTHROLOGIE 2- Etude descriptive b- Le membre inférieur Articulations du genou b- Le membre inférieur Articulation fémoro- patellaire Condyle du fémur Rotule ou patella Plateau tibial Articulation fémoro- tibiale Interne Externe

C- ARTHROLOGIE 2- Etude descriptive b- Le membre inférieur Articulations fémoro- tibiale interne et externe Articulation péronéo- tibiale proximale b- Le membre inférieur LCP Poplité LCA LLE LLI Ménisque interne Ménisque externe Vue antérieure

C- ARTHROLOGIE 2- Etude descriptive b- Le membre inférieur Articulations fémoro- tibiale interne et externe Articulation péronéo- tibiale proximale b- Le membre inférieur Coque condylienne externe Insertions des jumeaux LCA LLE Coque condylienne interne LCP Tendon du biceps LLI Tendon du ½ membraneux Poplité Vue postérieure

C- ARTHROLOGIE 2- Etude descriptive b- Le membre inférieur Articulations de la cheville et du pied b- Le membre inférieur Articulation péronéo- tibiale distale Articulation tibio- tarsienne ou tibio- astragalienne Articulation sous- astragalienne

C- ARTHROLOGIE 2- Etude descriptive b- Le membre inférieur Articulations de la cheville et du pied b- Le membre inférieur Membrane interosseuse Ligament tibio- péronier distal Articulation médio tarsienne ou Chopart Malléole interne Malléole externe Articulation intra- tarsienne Articulation tarso- métatarsienne ou Lisfranc LLI Articulation inter métatarsienne LLE Articulation métatarso- phalangienne Articulation inter phalangienne proximales et distales Péroniers Vue postérieure

Le choc traumatique et ses conséquences : contusion, plaie, hématome, entorse, fracture, luxation

Généralités Les membres sont constitués schématiquement de 3 parties : - une enveloppe formée par le tissu cutane, constituant une barrière contre les agressions externes. - une charpente constituée par le tissu osseux, jouant un rôle de soutien. - des structures internes comprenant des muscles permettant le mouvement, mais aussi des nerfs ainsi que des vaisseaux assurant la conduction de l’information et la nutrition des différentes structures du membre.  Association de ces lésions: risque vital pour le patient

Entorses = la distension ou la rupture (déchirure) d'un ou de plusieurs ligaments. Il s'agit d'un traumatisme de l'articulation. Il s'agit d'un mouvement forcé (par exemple : on se tord la cheville ou le genou en tombant). Mais les os ne sont pas déboîtés de l'articulation (contrairement à la luxation). Les plus fréquentes sont l'entorse de la cheville et du genou. Autres entorses : coude, doigt

3 signes: Douleur Gonflement - Impotence fonctionnelle

Entorses de la cheville • Pathologie très fréquente • Sujet jeune, sportif • On distingue: – Entorse bénigne: simple élongation des ligaments – Entorse grave: rupture des ligaments

• Traumatisme en varus • Douleur à la face externe de la cheville • Impotence fonctionnelle parfois incomplète • Parfois hématome en œuf de pigeon

Traitement: • En pratique, le traitement le plus fréquemment utilisé est fonctionnel: – Attelle Aircast pendant 3 semaines – Repos – Surélévation du membre – Glace – Antalgiques – Rééducation

Biomécanique des fractures: Une fracture est un désordre énergétique. La résistance mécanique de l’os est dépassée entrainent un désordre architectural à l’origine d’un trait de fracture. La forme du trait de fracture varie en fonction de la contrainte subie par l’os.

Consolidation osseuse La consolidation osseuse est un processus complexe. Le tissu osseux consolide en formant un cal. Ce processus de réparation comprend 3 phases : 1. phase primaire: 21 premiers jours. Le traumatisme à l’origine de la fracture va entrainer un saignement local à l’origine d’un hématome fracturaire. L’hématome va entrainer une réaction inflammatoire. A partir du 4ème jour, une trame de collagène et de cellules se met en place. C’est la constitution du cal mou ou fibro- cartilagineux.

2.  fin de la 3ème semaine. C’est une phase de minéralisation du cal. Ce dernier porte le nom de cal dur ou cal osseux. Cette phase dure jusqu’au 40ème jour post-fracturaire. A l’issu de cette période, la reprise d’appui ou de fonction est possible. 3. le remodelage. Il s’étend sur 12 mois. Progressivement, l’architecture histologique de l’os est reconstruite. !! Dans certaines situations, l’os ne consolide pas. On parle de pseudarthrose lorsqu’il n’y a toujours pas de consolidation 6 mois après la fracture.

Traumatologie membres supérieurs FRACTURES DE LA CLAVICULE Circonstances Elles sont très fréquentes en traumatologie sportive, liée à une chute sur le moignon de l’épaule.

Diagnostic clinique Le patient se présente dans l’attitude classique du traumatisé du membre supérieur (bras en rotation interne, coude en flexion, supporté par le membre sain controlatéral). A l’inspection, il existe un hématome comblant le creux sus-claviculaire, la palpation de la clavicule est douloureuse.

Bilan radiologique Celui-ci est toujours nécessaire Bilan radiologique Celui-ci est toujours nécessaire. Une radiographie de face de la clavicule suffit à confirmer la fracture, son déplacement et son siège. Dans 75% des cas, il s’agit d’une fracture du 1/3 moyen. Parfois la fracture siègera au 1/3 latéral (20%) ou médial (5%)

Complications Bien que rares, les complications doivent être recherchées : -   ouverture cutanée par un fragment osseux  lésions des vaisseaux sous-claviers et plexus brachial - pneumothorax

Traitement Traitement orthopédique :anneaux de rétropulsion laissé en place et régulièrement resserrés pendant 3 à 5 semaines.fractures du 1/3 moyen et médial peu déplacées, donc à la plupart des fractures. Traitement chirurgical : Il est indiqué pour toutes les fractures déplacées du 1/3 latéral et certaines fractures du 1/3 moyen, notamment celles considérées comme compliquées.

Luxation gléno-humérale Définition perte complète (ou partielle) des rapports anatomiques entre l’extrémité supérieure de l’humérus et la glène. Elle est communément appelée luxation de « l’épaule ». luxation antérieure>> postérieure

Diagnostique clinique Douleur Le membre supérieur semble bloqué en abduction et rotation externe. « signe de l’épaulette »

Complications Bien que rare, les complications doivent être recherchées : -  Compression des vaisseaux sous-claviers et plexus brachial (abolition pouls radial)  Etirement du nerf axillaire traduit par une hypoesthésie du moignon de l’épaule Traitements Réduction en urgence : sous simples antalgiques, sédation ou anesthésie générale, sur un patient détendu. Immobilisation : Par une attelle coude au corps en rotation interne du bras.

Fracture humérus proximal Diagnostique clinique - Patient ostéoporotique++ - l’attitude classique du traumatisé du membre supérieur. A l’inspection, un hématome sous cutanée peut s’étendre de l’épaule à la face antérieure du thorax.

Bilan imagerie: Rx + ou – TDM Traitements: Traitement orthopédique : pour toutes les fractures peu ou pas déplacées (85% des cas). Un coude au corps (ou un coussin en rotation neutre) est mis en place. Traitement chirurgical : pour toutes les fractures déplacées. Broches, plaques, clou peuvent être utilisés afin de stabiliser la fracture.

Fracture diaphyse humérale !! Lésion nerf radial (10% des cas) Perte de sensibilite cutanée sur la face dorsale de la première commissure de la main  Une incapacite du patient à étendre les doigts et le poignet (paralysie des extenseurs)

Fracture extrémité distale radius âgés: ostéoporose++ Jeune: accident sport, AVP, travail

Déformation « en dos de fourchette ») et la douleur vive au poignet. La fracture de Pouteau-Colles est une variété de fracture se définissant comme une bascule postérieure de l’épiphyse radiale. - !!! Compression nerf médian: hypoesthésie pulpaire des 3 premiers doigts de la main.

Traitements: Traitement orthopédique : fractures simples et non déplacée : immobilisation rigide (plâtre/résine) du coude à la main. Elle peut être précédée d’un manœuvre de réduction, notamment chez l’enfant. Traitement chirurgical : Nécessite une réduction de la fracture, suivie d’une stabilisation par broches ou plaques (rarement fixateur externe).

Plaies de doigts, amputations  Gravité: non corrélée à sa longueur! Une plaie punctiforme par verre est parfois très délétère. Examen clinique : -  la position de la plaie -  l’atteinte nerveuse sous jacente -  l’atteinte tendineuse sous jacente. -  L’état de vascularisation du ou des doigts.

Traitements: Plaie de la main: explorations! Preserver le segment amputé dans de la glace Amputation/réimplantation

Traumatologie membres inférieurs Fracture diaphyse du fémur - traumatisme violent Chez le jeune homme, AVP ++ Contexte polytraumatisme Fémur: os le plus volumineux de l’organisme. perte sanguine très importante (1000 – 1500 ml) avec risque de choc hypovolémique.

++ Risque embolie graisseuse: insuffisance respiratoire, trouble coagulation Importance des constantes: pouls/TA/FC

Traitement: Antalgiques, remplissage - évaluer les constantes - traitement antalgique, remplissage/transfusion - immobilisation fracture en attendant la chirurgie - prise en charge CHIRURGICALE : réduction et ostéosynthèse pour stabiliser la fracture (enclouage), en URGENCE - suites : lever précoce, sans appui kiné : mobilisation genou++ traitements associés : antalgie, anticoagulations

LESIONS LIGAMENTAIRES ET MENISCALES DU GENOU Atteintes LCA/LCP/LLI/LLE/ménisques Trauma sportif (pivot contact) ou AVP chez le jeune

Diagnostic: Impotence fonctionnelle relative (possibilités de faire quelques pas) Examen clinique difficile en urgence nouvelle cs à 10J Bilan imagerie: radio en urgence/ IRM à distance Traitements: Antalgiques/glaçage/attelle amovible en urgence Suture méniscale si lésion réparables Ligamentoplastie si instabilité chronique

FRACTURES DE LA JAMBE Adulte jeune, AVP/trauma violent Mécanise indirect (torsion)/direct Ouverture cutanée!  fracture ouverte++ infection

Traitements: URGENCE Risque Sd de Loges Traitements: URGENCE Risque Sd de Loges! - Immobilisation attelle cruro pédieux

Chirurgie: réduction et ostéosynthèse si ouvert: FE! + parage

Suite de soins : Membre inférieur suréleve et au repos et anti- thromboprophylaxie jusqu’à reprise de l’appui. Antibioprophylaxie selon les recommandations pour prévenir le risque infectieux Rééducation précoce

FRACTURES bimalléolaires

Sujet jeune (accident de sport)/femme agée (ostéoporose) Os superficiels risque ouverture cutanée +++: réduire le déplacement pour limiter souffrance cutanée Clinique: douleur, oedeme, impotence fonctionnelle

Si ouvert: fixateur externe `

Traitements:dans tout les cas: immobilisation platre Peu déplacée: traitement orthopédique platre Déplacée: chirurgie (plaque, vis…) puis platre PAS d’APPUI 6 semaines ++ complications sous plâtres, TVP, douleur…