Cas clinique Dinard 20 novembre 2010

Mr T, 58 ans, chauffeur routier très sédentaire Diabète de type 2 diagnostiqué il y a 4 ans Obésité, HTA Augmentation progressive de l’HbA1c depuis 12 mois: Sous metformine 850 mg x 3/jour, Amarel: 4 mg/j Poids : 114 kg; taille 1,75 m IMC: 37 kg/m2 Glycémie à jeun: 2.5 g/l; HbA1c: 8.5% Tg: 3.0 g/l: HDL-c: 0.32 g/l; LDL-c: 1.5 g/l

Que peut-on lui proposer ? Trithérapie Insuline basale Analogue GLP-1 (Byetta, Victoza) Rajouter un inhibiteur DPP-4 ?

L’élévation de la glycémie à jeun, reflet de l’ insulino-résistance Elévation de la glycémie à jeun le matin ↑ glycémie à jeun Glycémie à jeun influencée par: Production hépatique de glucose Résistance hépatique à l’insuline Insulino-sécrétion basale

Conduite à tenir en cas d’échec de la bithérapie orale HbA1c > 7% pendant 6 mois Trithérapies Analogues du GLP-1 Insuline Si HbA1c >8%

Sulfamide + metformine Trithérapies orales Sulfamide + metformine + pioglitazone IDPP-4 + sulfamide + metformine Effet faible sur GAJ Pas de prise de poids Effet modeste sur HbA1c insulino-résistance glycémie à jeun Prise de poids

Trithérapie orale: Metformine + Sulfamide + DPP-IV évolution du taux d’HbA1c à 24 semaines dans la population globale +0.28% Remontée de l’HbA1c avec le temps -0.45% p<0.001 Hermansen Diab Obes & Metab 2007

Trithérapie avec un agoniste du GLP-1 Alternative potentielle Sulfamide + met + a GLP-1 Alternative potentielle à l’insuline basale

Mais efficacité plus faible que la glargine LEAD 5 : Liraglutide + Met + sulf vs met + sulf + glargine vs met + sulf + placebo placebo glargine liraglutide 1.8 mg poids sur 6 mois HbA1c sur 6 mois Mais efficacité plus faible que la glargine sur la glycémie à jeun Diabetologia 2009; 52: 2046-55

Chirurgie de l’obésité ? Une option à discuter au cas par cas… Efficacité certaine sur le contrôle glycémique après chirurgie Méta-analyse de 2009: 78% des diabétiques obèses opérés avec disparition du diabète ! Buchwald et al. The Am J Med 2009; 122: 248-56. Meilleurs résultats pour le by-pass / à l’anneau gastrique Résultats maintenus après 2 ans  HbA1c chez les diabétiques Une option à discuter au cas par cas…

Comment améliorer son bilan lipidique ? Mr T HDL-c : 0.32 g/l; LDL-c : 1.50 g/l; Triglycérides: 3.0 g/l Comment améliorer son bilan lipidique ? Patient non traité actuellement par hypolipémiant Autres FRCV: HTA traitée par diurétique thiazidique et ARA II

Prise en charge de l'hypertriglycéridémie Intensifier le traitement du diabète - Discuter insuline, pioglitazone - Régime restreint en sucres rapides, alcool et graisses animales - Perte de poids Remplacer le diurétique par un inhibiteur calcique Statine en 1ère intention : rosuvastatine 10 mg