réseau de prise en charge coordonnée des patients en insuffisance cardiaque Présentation du réseau aux professionnels de santé IFSI 13 09 2010 Dr Renée Lauribe PRC coordinatrice Médicoadministrative

plan Cadre juridique Cardiosaintonge épidémiologie organisation du réseau fonctionnement programme de soin coordination des soins en pratique rôle du soignant

CADRE JURIDIQUE Code de la sécurité sociale: L162-43 à L162-46, R 162-59 et suivants Code de la santé publique : L6321-1 décret du 25 octobre 2002 relatif au financement des réseaux décret du 17 décembre 2002 relatif aux critères de qualité et conditions d ’organisation, de fonctionnement et d ’évaluation des réseaux de santé Loi HPST 21 juillet 2009 modernisation des établissements de santé, accès de tous à des soins de qualité, prévention et santé publique et organisation territoriale du système de santé.

Définition d’un réseau de santé Structure juridique : groupement de coopération sanitaire, groupement d ’intérêt économique, groupement d ’intérêt public ou association (L6321-2 du code de la santé publique) Objet : (L6321-1) favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires.

Définition ( suite) Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions d’évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations.

Définition ( suite) Ils sont constitués entre les professionnels de santé libéraux, les médecins du travail, des établissements de santé, des groupements de coopération sanitaire, des centres de santé, des institutions sociales ou médico-sociales et des organisations à vocation sanitaire ou sociale, ainsi qu’avec des représentants des usagers.

Financement article L6321-1 Code de la santé publique Les réseaux de santé qui satisfont à des critères de qualité ainsi qu’à des conditions d’organisation, de fonctionnement et d’évaluation fixés par décret peuvent bénéficier de subventions de l’Etat, dans la limite des crédits inscrits à cet effet chaque année dans la loi de finances, de subventions des collectivités territoriales ou de l’assurance maladie ainsi que de financements des régimes obligatoires de base d’assurance maladie pris en compte dans l’objectif national de dépenses d ’assurance maladie.

CARDIOSAINTONGE Objectifs Date de lancement du réseau 01/2004 Améliorer la prise en charge et la qualité de vie des patients en insuffisance cardiaque par un fonctionnement en réseau Diminuer le nombre et la durée des ré hospitalisations de ces patients

Prévalence de l’Insuffisance Cardiaque dans l’étude de Framingham (1) IC Une pathologie fréquente qui augmente avec l’âge Prévalence de l’Insuffisance Cardiaque dans l’étude de Framingham (1) 0,8 2,3 4,9 Prévalence (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 50-59 60-69 70-79 80-89 Années 9,1 Prévalence : 1 - 2 % de la population (2) 500 000 à 1 million de patients en France (1) 1. Selke B et al. Economic repercussion of cardiac insufficiency in France. Arch Mal Cœur Vaiss. 2003 ; 96 : 191-6. 2. Delahaye F, De Gevigney G. Epidémiologie de l'Insuffisance Cardiaque. Ann Cardiol Angéiol. 2001 ; 50 : 6-11.

Inclusion des patients Inclusion du patient peut être proposée par tout membre du réseau (cardiologue, médecin traitant, infirmière…) Validée par un des médecins coordinateurs du réseau si le patient remplit les critères d’inclusion et présente un signe grave de la maladie (œdème aigu du poumon, hospitalisation…)

Implantation géographique Réseau + + Centres Hospitaliers partenaires EHPAD et maisons de retraite Coopérations du réseau Conventions du réseau & tous les patients à leur domicile Réseau antenne existante Réseau projet d’antenne + Réseau + Réseau Réseau + Réseau

Organisation du réseau Cardiosaintonge Le réseau est implanté en Charente Maritime et centré à Saintes L’organisation du réseau s’articule autour du patient: L’équipe soignante et la coordination du réseau facilitent le parcours de soins programmés personnalisés du patient La coordination, les comités de pilotage et le conseil d’administration assurent le fonctionnement et le développement technique et géographique du réseau

Schéma d’organisation Équipes soignantes & Professionnels de santé Établissements de santé Tutelles CNIL Conseil de l’Ordre Professionnels volontaires des comités de pilotage du réseau et ateliers Administrateurs élus Du Bureau & Conseil d’Administration Patient Le réseau : coordination administrative et médico-administrative Dr R Lauribe Secrétariat Cécilia et Chartier Laetita Elie Antenne de Saintes coordination cardiologique Dr A Hadjo, Dr Ph Lauribe Coordination infirmière Françoise Coué Antenne de Saint Jean coordination cardiologique Dr F Caillère Coordination infirmière Catherine Tertrain Autres Antennes: Jonzac Royan, La Rochelle Rochefort … coordination cardiologique Dr S Jean Coordination infirmière Françoise Coué

Quelques acteurs du réseau Nom Fonction Dr Frédéric Caillère Cardiologue coordinateur Dr Amjad Hadjo Cardiologue Coordinateur Dr Philippe Lauribe Dr Renée Lauribe PRC coordinatrice médico-administrative Catherine Tertrain Infirmière Coordinatrice Françoise Coué Laetitia Elie Secrétaire Dr Philippe Matis Médecin Président Dr Hélène Benchimol Cardiologue Trésorier Chantal Chartier Infirmière Secrétaire Générale Danièle Césari Usagère Secrétaire Générale Adjointe 14

Fonctionnement du réseau Organisation ville –hôpital Une équipe soignante, choisie par le patient et son médecin traitant, est mise en place autour de chaque malade Equipe : Médecin traitant Infirmier( e ) Diététicien(ne) Kinésithérapeute Cardiologue … et éventuellement un autre intervenant

Programme de soins Visite mensuelle du médecin traitant Passage mensuel de l’infirmier(e) Visite chez le cardiologue tous les 6 mois 2 séances annuelles de diététique (rémunérées par le réseau) 20 séances annuelles de kiné segmentaire pour l’aide à la reprise de l’autonomie + 10 en renouvellement Le patient reçoit un classeur où les professionnels de santé notent le suivi, un double autocopiant est envoyé au réseau (informatisation en cours) 1 conférence téléphonique de coordination par an Invitations à des Educations thérapeutiques assurées par des Professionnels de santé formés et à des ateliers pratiques ( cuisine, marche)

Surveillance régulière par l’équipe médicale

L’EDUCATION THERAPEUTIQUE ? Mieux comprendre la maladie + Mieux appréhender les symptômes + Reconnaître les signes d’alerte + Connaître et bien gérer le traitement + Manger équilibré et pouvoir bouger = Acquérir une meilleure autonomie & une meilleure qualité de vie Pour mieux vivre avec la maladie chronique

Bilan personnalisé préalable DIAGNOSTIC EDUCATIF Bilan personnalisé préalable AVIS DU PATIENT SUR Ses Facteurs de risques cardiovasculaires La diététique , l’activité physique La connaissance et l’Observance de son traitement La Gravité de son état de santé la Connaissance de sa maladie STADES D’ACCEPTATION DE LA MALADIE MOTIVATION AU CHANGEMENT SYNTHÈSE PARTAGÉE CONTRAT D’OBJECTIFS EDUCATIFS INTERET POUR LES ACTIVITES DE GROUPE

Éducation Thérapeutique des Patients Par des Professionnels formés

5 M Maladie Métabolisme Médicaments Marcher Manger

Symptômes Signes d’alerte Surveillance Facteurs de risque Médicaments L’INSUFFISANCE CARDIAQUE ? Symptômes Signes d’alerte Surveillance Facteurs de risque Médicaments

Les facteurs de risque cardiovasculaire                                           En fonction de vos résultats d'analyse, comment vous situez-vous par rapport aux normes de chacun de ces facteurs ?

Education des patients Quand Consulter?

3: Médicaments Familles de médicaments Molécules ou principes actifs Médicaments génériques Actions effets recherchés Effets secondaires précautions Surveillance Observance pilulier semainier

Rappels pharmacologiques Familles DCI exemples effets AAII «sartan» Aprovel, Atacand, Cotareg, Kensen Régulation neurohormonale du cœur IEC « il » Captopril coversyl lopril odrik ramipril renitec zestril Vasodilatateur Anti HTA AVK Fluindione enoxaprine Préviscan lovenox anticoagulant Antiagrégants plaquettaires Acétylsalicylate clopidrogel dipyridamol ticlopidine kardégic Plavix persantine ticlid Limite la formation initiale du thrombus Beta bloquants « ol » Cardensiel Kredex lopressor soprol ternormine Régulation neurohormonale du cœur Ralentit le cœur Hypolipidémiants hypoTG « statine » Pravastatine, lipanthyl questran tahor vasten zocor Anticholestérol Diurétiques antialdostérone « ide » « one » Lasilix, burinex aldactone Diminue le volume sanguin Régulation neurohormonale du cœur (aldosterone)

Rappels pharmacologiques Familles DCI exemples effets digitaliques digitaline Digoxine hémigoxine Tonicardiaque Ralentit Renforce Régularise le cœur Arythmie Dérivés nitrés Trinitrine Cordipatch corvasal diafusor monicor Antiangineux antidiabétiques « Ide » Hémi daonil, glucophage diamicron Régulation de la glycémie antibiotiques Pénicillines, sulfamides, acide clavulanique… Augmentin pyostacine Limitation des infections Anxiolytiques Hypnotiques Benzodiazépine, meprobamate zolpidem Lexomil, lysanxia, Urbanyl ,stilnox Limitation de l’anxiété Amélioration du sommeil Anti dépresseurs Imipraminique, IMAO, non IMAO Anafranil, laroxyl, Surmontil moclamne, effexor

Après infarctus du myocarde Indications des traitements selon la classe NYHA de l'insuffisance cardiaque Médicaments Stade I Stade II Stade III Stade IV IEC Oui Bêta-bloquant Après infarctus du myocarde Diurétique Non ARA II Oui si pas d’IEC Oui si pas d’IEC Spironolactone Digoxine digitaliques  Dérivés nitrés

L’OBSERVANCE Prendre tous ses médicaments Régulièrement Sans les arrêter même si on va mieux

4: Manger équilibré qui sont absorbés par notre organisme et Il faut manger de tout en quantité adaptée à ses besoins Une diététique personnalisée aide le patient Nos aliments sont constitués de différents éléments : les nutriments qui sont absorbés par notre organisme et sont transportés dans tout notre corps par le sang

ATELIER CUISINE

Pyramide alimentaire

Bilan initial Le bilan va déterminer le plan de la séance Informer des buts et des conditions du programme Le bilan va déterminer le plan de la séance la durée de la séance la progression les groupes le profil du patient la Validation des exercices

Plan d’une séance Echauffement Assouplissements Détermination de l’intensité de l’exercices Détermination de la fréquence des séances Mode d’exercice Exercices à charge constante Exercices à charges alternées Surveillance Etirements Récupération et retour au calme Conseils Hydratation Contrôle

Activité légère et adaptée Conserver sa souplesse Améliorer son habileté Stimuler son système cardiovasculaire Renforcer ses os Renforcer ses muscles Au moins 1h par jour activités liées à la vie quotidienne Plusieurs fois par semaine activité physique adaptée

Activité physique encadrée Kiné au Cabinet Exercices à domicile Promenades

Circuit facile en terrain plat ATELIER MARCHE Promenade encadrée Circuit facile en terrain plat

Bénéfices nets! Cette activité physique adaptée améliorent significativement Le volume respiratoire La capacité maximale d’effort La force musculaire Les patients insuffisants cardiaques qui participent à ce programme limitent leur essoufflement à l’effort Ils améliorent ainsi leur autonomie et leur qualité de vie

Coordination des soins Principal outil : classeur remis au patient lors de son inclusion complété à chaque visite par les professionnels de santé Conférence téléphonique pluridisciplinaire par l’équipe médicale Coordination du suivi du programme de soins par l’équipe de coordination médicale et paramédicale du réseau (régularité des rendez vous, suivi des ETP, informations des professionnels de santé…)

En pratique: Rôle du soignant Surveillance clinique Recherche signes de décompensation Surveillance du traitement médical (observance du traitement, effets secondaires) Coordination des soins

Auto surveillance par le patient Tension Artérielle, Pouls Prise de Poids Œdèmes des membres inférieurs Essoufflement Qualité de vie

Pour le patient Suivi et programme personnalisé Kinésithérapie spécifique Conseils diététiques individuels Education thérapeutique

L’action du patient Le patient signe sa charte d’adhésion au réseau: c’est son consentement éclairé au programme du réseau Le patient remplit le questionnaire de situation personnelle, et le questionnaire de qualité de vie lors de son inclusion et l’actualise tous les 6 mois Il complète mensuellement sa fiche de surveillance à domicile avec ses ressentis Il actualise sa fiche de traitement et son planning de rendez-vous Il est impliqué dans la prise en charge de sa maladie et c’est un des acteur essentiel de sa propre santé

Bénéfices et inconvénients pour le patient Meilleure connaissance de sa maladie Meilleure observance de son traitement Meilleure autonomie Meilleure qualité de vie Intégration dans un groupe, partage d’expériences Inconvénients : Se déplacer quelquefois difficile pour les personnes âgées et ou isolées Risque d’oubli de séance ETP ou de rendez-vous 46

Pour les soignants Formation médicale continue régulière des professionnels de santé : séminaires ateliers rencontres pluridisciplinaires grâce à des professionnels du réseau et des intervenants extérieurs Mise au point collective de protocoles de prise en charges partagés: Prescription des séances de réadaptation à l’effort Prescription préalable de diurétiques à appliquer en cas d’aggravation Outils de communication (classeur, programme informatique, Compte rendus communs transmis par le secrétariat du réseau…) grâce au travail des comités de pilotage

Bénéfices et inconvénients pour le professionnel de santé Meilleure communication avec ses correspondants et les autres professionnels de santé Meilleure prise en charge du patient Le praticien conserve la prise en charge personnalisée de son patient Le praticien est mieux formé pour la prise en charge des patients insuffisants cardiaques Inconvénients : Contrainte liée au classeur (quelques minutes lors de chaque consultation) Conférence téléphonique (obligatoire 15 min par an) Discussion pluridisciplinaire qui peut rebuter les «solitaires»

Indicateurs d’hospitalisations Moyenne d’âge des patients en hausse Nombre de jours d’hospitalisation en baisse

87 % des patients du réseau ne sont pas hospitalisés en 2008 En France Dans Cardiosaintonge Moyenne d’âge 73,5 ans 79,5 ans Hospitalisation pour IC 18.8% (DRESS, PMSI) 13% Si Hospitalisation 27 jours en moyenne/an 18 jours en moyenne/an 50

88.4% des patients du réseau ne sont pas hospitalisés en 2009 France en 2008 Cardiosaintonge en 2009 Moyenne d’âge 73.5ans 79 ans Hospitalisation pour IC 18.8% 11.6% Si hospitalisation 27jours en moyenne par an 20 jours en moyenne par an

Courbe actuarielle de survie % Patients vivants Réseau Non Réseau 100 75 .50 25 Temps en jours 200 400 600 « first mortality data of a healthcare network of patients with chronic heart failure” Dr Ph Lauribe et all, Poster Congrès Européen de Cardiologie Helsinki 2006 52

Ancienneté des patients dans le réseau 10% 10% 30% 30% 20%

Répartition des stades NYHA à l’inclusion puis en 2010 10% 10% 18% 82% 30% 50%

Bénéfices et inconvénients pour la santé publique Meilleure prise en charge du patient Amélioration de la prévention Économie de journées d’hospitalisation (7565 € par an et par patient) Les praticiens mieux formés harmonisent leurs pratiques Les coopérations améliorées compensent en partie la faible démographie médicale Amélioration des fonctionnements ville-hôpital Inconvénients : Financement Organisation et Contrôle de ce nouvel outil 55

Résultats prise en charge pluridisciplinaire, + bonne connaissance de la maladie = bénéfices pour le patient Maintien à domicile Diminution des hospitalisations (prophylaxie pour la décompensation) Amélioration de la qualité de vie +Réduction du coût de prise en charge

CONCLUSION Au sein du réseau l’éducation thérapeutique occupe une place centrale : composante majeure de la prise en charge de cette maladie chronique invalidante. L’objectif de l’éducation est de rendre le patient compétent pour l’amener à mieux vivre en conciliant projet de vie et exigence du traitement.

Conclusion (suite) Le réseau n’impose pas de modification des pratiques cliniques des professionnels de santé. Il met à disposition des professionnels et des patients des nouveaux outils Le réseau est un outil d’amélioration de la santé des patients construit par les professionnels de Santé et les patients C’est un instrument de formation pour les professionnels de santé et leurs patients Au cours des 5 dernières années 397 professionnels de santé ont adhéré au réseau qui a pris en charge 472 patients insuffisants cardiaques .

Article D766-1-2 code de la santé publique Les réseaux de santé répondent à un besoin de santé de la population, dans une aire géographique définie, prenant en compte l’environnement sanitaire et social. En fonction de leur objet, les réseaux mettent en œuvre des actions de prévention, d’éducation, de soin et de suivi sanitaire et social.

Questions Questions débats

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