Staff Mortalité Maternelle Réseau N.E.F 12/12/2017 Mathias Rossignol Département d’Anesthésie-Réanimation-SMUR Comité d’Experts sur la Mortalité maternelle Hôpital Lariboisière - APHP

Cas clinique n°1 Patiente 3e geste, 3e pare ATCD: HDM: Pas antécédent chirurgical Pas d’allergie Migraine (traitement ?) HDM: Travail est déclenché à 41 SA + 4 jours pour terme dépassé (misoprostol, oxytocine). Analgésie péridurale posée sans difficulté apparente et d’emblée efficace Accouchement après 6 heures de travail. Pas d’HPP Surveillance 2 heures en salle de W Retrait KT APD et remontée en salle.

Accouchement H0

Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit

Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Antalgiques Décision Blood Patch

Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Antalgiques Décision Blood Patch

Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Antalgiques Décision Blood Patch

Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace Antalgiques Décision Blood Patch

Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale Antalgiques Décision Blood Patch

Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale J3 Intensification analgésie Paracétamol Codéine Caféine Diminution incomplète de la douleur Antalgiques Décision Blood Patch

Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale J3 Intensification analgésie Paracétamol Codéine Caféine Diminution incomplète de la douleur J3 après midi HTA 150/80 mmHg FC 50 bpm ALDOMET 250 mg Antalgiques Décision Blood Patch

Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale J3 Intensification analgésie Paracétamol Codéine Caféine Diminution incomplète de la douleur J3 après midi HTA 150/80 mmHg FC 50 bpm ALDOMET 250 mg J3 fin d’après midi HTA 160/80 mmHg Céphalée intenses Engourdissement du coté gauche Pose de VVP Loxen IVSE Antalgiques Décision Blood Patch

Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale J3 Intensification analgésie Paracétamol Codéine Caféine Diminution incomplète de la douleur J3 après midi HTA 150/80 mmHg FC 50 bpm ALDOMET 250 mg J3 fin d’après midi HTA 160/80 mmHg Céphalée intenses Engourdissement du coté gauche Pose de VVP Loxen IVSE J3 fin d’après midi Hémianesthésie gauche PFG Antalgiques Décision Blood Patch

Appel SAMU pour transfert en neurochirurgie Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale J3 Intensification analgésie Paracétamol Codéine Caféine Diminution incomplète de la douleur J3 après midi HTA 150/80 mmHg FC 50 bpm ALDOMET 250 mg J3 fin d’après midi HTA 160/80 mmHg Céphalée intenses Engourdissement du coté gauche Pose de VVP Loxen IVSE J3 fin d’après midi Hémianesthésie gauche PFG Appel SAMU pour transfert en neurochirurgie Antalgiques Décision Blood Patch

Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale J3 Intensification analgésie Paracétamol Codéine Caféine Diminution incomplète de la douleur J3 après midi HTA 150/80 mmHg FC 50 bpm ALDOMET 250 mg J3 fin d’après midi HTA 160/80 mmHg Céphalée intenses Engourdissement du coté gauche Pose de VVP Loxen IVSE J3 fin d’après midi Hémianesthésie gauche PFG Appel SAMU pour transfert en neurochirurgie Dégradation neurologique Glasgow 6/15 Antalgiques Décision Blood Patch

Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale J3 Intensification analgésie Paracétamol Codéine Caféine Diminution incomplète de la douleur J3 après midi HTA 150/80 mmHg FC 50 bpm ALDOMET 250 mg J3 fin d’après midi HTA 160/80 mmHg Céphalée intenses Engourdissement du coté gauche Pose de VVP Loxen IVSE J3 fin d’après midi Hémianesthésie gauche PFG Appel SAMU pour transfert en neurochirurgie Dégradation neurologique Glasgow 6/15 Antalgiques Décision Blood Patch Intubation Ventilation Sédation

Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale J3 Intensification analgésie Paracétamol Codéine Caféine Diminution incomplète de la douleur J3 après midi HTA 150/80 mmHg FC 50 bpm ALDOMET 250 mg J3 fin d’après midi HTA 160/80 mmHg Céphalée intenses Engourdissement du coté gauche Pose de VVP Loxen IVSE J3 fin d’après midi Hémianesthésie gauche PFG Appel SAMU pour transfert en neurochirurgie Dégradation neurologique Glasgow 6/15 Antalgiques Décision Blood Patch Intubation Ventilation Sédation EXTRACTION MILIEU HOSTILE

Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale J3 Intensification analgésie Paracétamol Codéine Caféine Diminution incomplète de la douleur J3 après midi HTA 150/80 mmHg FC 50 bpm ALDOMET 250 mg J3 fin d’après midi HTA 160/80 mmHg Céphalée intenses Engourdissement du coté gauche Pose de VVP Loxen IVSE J3 fin d’après midi Hémianesthésie gauche PFG Appel SAMU pour transfert en neurochirurgie Dégradation neurologique Glasgow 6/15 Antalgiques Décision Blood Patch Intubation Ventilation Sédation EXTRACTION MILIEU HOSTILE PENDANT LE TRANSPORT Dégradation neurologique Midriase Mannitol

Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale J3 Intensification analgésie Paracétamol Codéine Caféine Diminution incomplète de la douleur J3 après midi HTA 150/80 mmHg FC 50 bpm ALDOMET 250 mg J3 fin d’après midi HTA 160/80 mmHg Céphalée intenses Engourdissement du coté gauche Pose de VVP Loxen IVSE J3 fin d’après midi Hémianesthésie gauche PFG Appel SAMU pour transfert en neurochirurgie Dégradation neurologique Glasgow 6/15 Antalgiques Décision Blood Patch Intubation Ventilation Sédation EXTRACTION MILIEU HOSTILE PENDANT LE TRANSPORT Dégradation neurologique Midriase Mannitol ARRIVE A DESTINATION: Mydriase bilatérale Abolition des réflexes du tronc cérébral TDM: HSA Hématome intra-parenchymateux Etat de mort encéphalique Limitation thérapeutique Décès en réanimation chirurgicale

Appel SAMU pour transfert en neurochirurgie On Débriefe ! Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale J3 Intensification analgésie Paracétamol Codéine Caféine Diminution incomplète de la douleur J3 après midi HTA 150/80 mmHg FC 50 bpm ALDOMET 250 mg J3 fin d’après midi HTA 160/80 mmHg Céphalée intenses Engourdissement du coté gauche Pose de VVP Loxen IVSE J3 fin d’après midi Hémianesthésie gauche PFG Appel SAMU pour transfert en neurochirurgie Antalgiques Décision Blood Patch

Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Antalgiques Décision Blood Patch

POURQUOI PAS ? Cervicalgies: POSSIBLE Positionnelles au lever: CLASSIQUE Pas de déficit: COMPATIBLE Manque d’argumentation dans le dossier Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Antalgiques Décision Blood Patch

Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Antalgiques Décision Blood Patch

Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Antalgiques Décision Blood Patch

PAS DE DESCRIPTION DE LA DOULEUR Toujours positionnelle ? Examen neurologique ? Syndrome infectieux ? Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Antalgiques Décision Blood Patch

Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace Antalgiques Décision Blood Patch

Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace Antalgiques Décision Blood Patch CELA DOIT AFFOLER CAR: La nuit, allongée, une brèche devrait pas avoir mal +++ La bradycardie évoque une HTIC

Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale Antalgiques Décision Blood Patch

DEUX ERREURS: Obstination sur un diagnostic qui ne colle pas La complexification… Un simple scanner … La solitude de l’IDE… Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale Antalgiques Décision Blood Patch

Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale J3 Intensification analgésie Paracétamol Codéine Caféine Diminution incomplète de la douleur Antalgiques Décision Blood Patch

Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale J3 Intensification analgésie Paracétamol Codéine Caféine Diminution incomplète de la douleur J3 après midi HTA 150/80 mmHg FC 50 bpm ALDOMET 250 mg Antalgiques Décision Blood Patch EFFET D’HABITUDE: Céphalée + HTA = pré-éclampsie => LOXEN Bradycardie incompréhensible… Pas de remise en cause: Pas de signe de PE Pas de Protéinurie HTA peu sévère Post partum

Signe de localisation aigu Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale J3 Intensification analgésie Paracétamol Codéine Caféine Diminution incomplète de la douleur J3 après midi HTA 150/80 mmHg FC 50 bpm ALDOMET 250 mg J3 fin d’après midi HTA 160/80 mmHg Céphalée intenses Engourdissement du coté gauche Pose de VVP Loxen IVSE Antalgiques Décision Blood Patch DIAGNOSTIC: Signe de localisation aigu Céphalée HTA = AVC

Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale J3 Intensification analgésie Paracétamol Codéine Caféine Diminution incomplète de la douleur J3 après midi HTA 150/80 mmHg FC 50 bpm ALDOMET 250 mg J3 fin d’après midi HTA 160/80 mmHg Céphalée intenses Engourdissement du coté gauche Pose de VVP Loxen IVSE J3 fin d’après midi Hémianesthésie gauche PFG Antalgiques Décision Blood Patch

Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Accouchement J0 Céphalée à J1 Cervicalgies Positionnelles au lever Pas de déficit Blood patch J2 Pas de problème technique 20 ml de Sang autologue Le soir de J2 Patiente très céphalalgique Paracétamol Nuit de J2 à J3 Céphalée insomniante FC 48 bpm Néfopam inefficace J3 Céphalée persistante Néfopam inefficace Proposition IRM IRM non faite car diagnostic de brèche dure mérienne post péridurale J3 Intensification analgésie Paracétamol Codéine Caféine Diminution incomplète de la douleur J3 après midi HTA 150/80 mmHg FC 50 bpm ALDOMET 250 mg J3 fin d’après midi HTA 160/80 mmHg Céphalée intenses Engourdissement du coté gauche Pose de VVP Loxen IVSE J3 fin d’après midi Hémianesthésie gauche PFG Appel SAMU pour transfert en neurochirurgie Dégradation neurologique Glasgow 6/15 Antalgiques Décision Blood Patch TROP TARD

32 décès par AVC Hémorragique Ischémique TPC AVC 21 19 (90%) 2 (10%) 9 Cause du DC 21 Hémorragique 19 (90%) Ischémique 2 (10%) Cause associée 9 TPC 2

32 décès par AVC TPC Pendant la grossesse Post partum Après FCS AVC 9 Cause du DC 21 Pendant la grossesse 5 (25%) Après FCS 1 (5%) Post partum 15 (70%) Cause associée 9 TPC 2

32 décès par AVC Pendant la grossesse Après FCS Post partum Avant le W Cause du DC 21 Pendant la grossesse 5 (25%) Après FCS 1 (5%) Post partum 15 (70%) Avant le W 5 9 Inconnu 1 Cause associée TPC 2 Survenue de l’AVC

32 décès par AVC Pendant la grossesse Après FCS Post partum AVB Cause du DC 21 Pendant la grossesse 5 (25%) Après FCS 1 (5%) Post partum 15 (70%) AVB 7 César urgente Non renseigné 1 Cause associée 9 TPC 2 Survenue de l’AVC

Y COMPRIS CHEZ UNE

Rappel: Objectif < 100 mGy AJR Avril 2012

Rappel: Objectif < 100 mGy AJR Avril 2012

Rappel: Objectif < 100 mGy AJR Avril 2012

Rappel: Objectif < 100 mGy AJR Avril 2012

J Trauma Acute care Surg 2015

J Trauma Acute care Surg 2015

Cas clinique n°2 Patiente de 27 ans Pas d’ATCD Obésité (BMI = 33) Admise à 41 SA+4 en vue d'un déclenchement pour terme dépassé. Signale une douleur à la cuisse => demande de doppler Score de Bishop défavorable => Maturation cervicale

Admission H0 Gel H6

Admission H0 Gel H6 Doppler H7

THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE Admission H0 Gel H6 Doppler H7 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE

THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE Admission H0 Gel H6 Doppler H7 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum

THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE Admission H0 Gel H6 Doppler H7 Péridurale H22 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum

Indication à une césarienne en urgence Péridurale H22 Admission H0 Gel H6 ARCF H26 Doppler H7 Indication à une césarienne en urgence Péridurale H22 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum

Indication à une césarienne en urgence Péridurale H22 Admission H0 Gel H6 ARCF H26 Doppler H7 Indication à une césarienne en urgence Péridurale H22 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum XYLOCAINE 15 ml / APD

Indication à une césarienne en urgence Péridurale H22 Admission H0 Gel H6 ARCF H26 Doppler H7 Indication à une césarienne en urgence Péridurale H22 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum XYLOCAINE 15 ml / APD Passage au Bloc

ACR Admission H0 Gel H6 ARCF H26 Doppler H7 Indication à une césarienne en urgence Péridurale H22 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum ACR XYLOCAINE 15 ml / APD Passage au Bloc

RCP + IOT RCP + IOT Admission H0 Gel H6 ARCF H26 Doppler H7 Indication à une césarienne en urgence Péridurale H22 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum RCP + IOT XYLOCAINE 15 ml / APD RCP + IOT Passage au Bloc

Indication à une césarienne en urgence Péridurale H22 Admission H0 Gel H6 ARCF H26 Doppler H7 Indication à une césarienne en urgence Péridurale H22 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum RECUPERATION XYLOCAINE 15 ml / APD Passage au Bloc

Indication à une césarienne en urgence Péridurale H22 Admission H0 Gel H6 ARCF H26 Doppler H7 Indication à une césarienne en urgence Péridurale H22 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum RECUPERATION XYLOCAINE 15 ml / APD 4 minutes CESARIENNE Passage au Bloc Enfant vivant APGAR 8

ACR Admission H0 Gel H6 ARCF H26 Doppler H7 Indication à une césarienne en urgence Péridurale H22 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum ACR RECUPERATION XYLOCAINE 15 ml / APD Passage au Bloc

RCP Adrénaline ACR Admission H0 Gel H6 ARCF H26 Doppler H7 Indication à une césarienne en urgence Péridurale H22 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum RCP Adrénaline RECUPERATION ACR XYLOCAINE 15 ml / APD Passage au Bloc

RCP Adrénaline ACR Admission H0 Gel H6 ARCF H26 Doppler H7 Indication à une césarienne en urgence Péridurale H22 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum RCP Adrénaline RECUPERATION ACR RECUPERATION XYLOCAINE 15 ml / APD Passage au Bloc

RCP ACR Adrénaline ACR REFRACTAIRE Admission H0 Gel H6 ARCF H26 Doppler H7 Indication à une césarienne en urgence Péridurale H22 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum RCP Adrénaline RECUPERATION ACR REFRACTAIRE ACR RECUPERATION XYLOCAINE 15 ml / APD Passage au Bloc

RCP ACR Adrénaline ACR REFRACTAIRE Admission H0 Gel H6 ARCF H26 Doppler H7 Indication à une césarienne en urgence Péridurale H22 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum RCP Adrénaline RECUPERATION ACR REFRACTAIRE RECUPERATION ACR XYLOCAINE 15 ml / APD APPEL SAMU ECMO Passage au Bloc APPEL équipe CCV

RCP ACR Adrénaline ACR REFRACTAIRE Admission H0 Gel H6 ARCF H26 Doppler H7 Indication à une césarienne en urgence Péridurale H22 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum RCP Adrénaline RECUPERATION ACR REFRACTAIRE RECUPERATION ACR XYLOCAINE 15 ml / APD APPEL SAMU ECMO Passage au Bloc APPEL équipe CCV ECMO non posée en raison de l’état neurologique jugé irréversible

On Débriefe ! Admission H0

On Débriefe ! Admission H0 Points positifs Prise au sérieux de la douleur Réalisation du doppler Discussion / décision Prise en charge efficace et successfull de l’ACR Césarienne à 4 minutes Proposition d’ECMO

PAS LOGIQUE L’existence d’une TVP complique le dossier et peut changer la stratégie car le déclenchement n’est pas urgent Admission H0 Gel H6 Grossesse normale RCF normal Pas en travail 41 + 4 j Doppler H7

THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE Admission H0 Gel H6 Doppler H7 DOUTE Thrombose fémorale superficielle… THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE

THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE Admission H0 Gel H6 Doppler H7 DOUTE Thrombose fémorale superficielle THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE

THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE Admission H0 Gel H6 Doppler H7 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum

THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE Admission H0 Gel H6 Doppler H7 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum DISCUTABLE … TVP = Anticoagulation En urgence.

THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE Admission H0 Gel H6 ALTERNATIVE n°1 Ne pas poser le Gel … Anti coaguler Discuter filtre cave Doppler H7 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum DISCUTABLE … TVP = Anticoagulation En urgence.

THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE Admission H0 Gel H6 ALTERNATIVE n°1 Ne pas poser le Gel … Anti coaguler Discuter filtre cave Doppler H7 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum DISCUTABLE … TVP = Anticoagulation En urgence. ALTERNATIVE n°2 Gel déjà posé … Anti coaguler à l’HNF Serrer les fesses Gagner quelques heures d’anticoagulation

Admission H0 Gel H6 ARCF H26 Doppler H7 20 heures

Admission H0 Gel H6 ARCF H26 Doppler H7 X heures SANS DECLENCHEMENT ???

HEPARINOTHERAPIE dès la suspicion forte Admission H0 Gel H6 ARCF H26 Doppler H7 X heures SANS DECLENCHEMENT ??? + HEPARINOTHERAPIE dès la suspicion forte (Grossesse + Obésité + douleur)

THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE Admission H0 Gel H6 ALTERNATIVE n°1 Ne pas poser le Gel … Anti coaguler Discuter filtre cave Doppler H7 THROMBOSE SEMI RECENTE DE LA VEINE FEMORALE SUPERFICIELLE DISCUSSION Contre indication à l’héparine car accouchement imminent < 24 heures Décision de poursuivre le déclenchement pour permettre une anticoagulation efficace en post partum DISCUTABLE … TVP = Anticoagulation En urgence. ALTERNATIVE n°2 Gel déjà posé … Anti coaguler à l’HNF Serrer les fesses Gagner quelques heures d’anticoagulation ALTERNATIVE n°2 Laisser entrer en travail sous héparine Analgésie par PCA Rémifentanyl Arrêt HNF à 6 – 8 cm Reprise HNF en post partum

HEPARINOTHERAPIE dès la suspicion forte Admission H0 Gel H6 ARCF H26 Doppler H7 X heures SANS DECLENCHEMENT ??? + HEPARINOTHERAPIE dès la suspicion forte (Grossesse + Obésité + douleur) Héparine jusqu’à 6 cm

Evitabilité = 50% Retard diagnostic chez des patientes traitées pour une dyspnée rattaché à un autre diagnostic: Asthme Pneumopathie Mobilisation avant anticoagulation Retard d’anticoagulation pour déclencher l’accouchement à terme Mauvaise prescription d’HBPM en post opératoire en présence de facteurs de risque Absence de prescription Dose insuffisante Durée insuffisante

Cas clinique n°3 Patiente de 35 ans se présente en travail spontané à terme (41 SA). Le travail est rapide Rupture spontanée de la poche des eaux Analgésie péridurale

Pose APD H0 Début EE 3 heures

Pose APD H0 Début EE ACR brutal au 3eme EE 3 heures

RCP + IOT Adrénaline ACR brutal Au 3eme EE Pose APD H0 Début EE à H3 3 heures

RCP + IOT ACR brutal Au 3eme EE Pose APD H0 Début EE à H3 RECUPERATION 3 heures

RCP + IOT ACR brutal Au 3eme EE Pose APD H0 Début EE à H3 RECUPERATION EXTRACTION/FORCEPS 3 heures HPP NALADOR 3 CGR

ADMISSION EN REANIMATION Pose APD H0 Début EE à H3 BILAN BIO ADMISSION EN REANIMATION RECUPERATION ACR brutal Au 3eme EE RCP + IOT EXTRACTION/FORCEPS 3 heures HPP NALADOR 3 CGR

RCP + IOT ACR brutal Au 3eme EE Pose APD H0 Début EE à H3 BILAN BIO H 4h30 RESULTATS du BILAN BIO TP 11% Fibrinogène 1,2 g/L Plaquettes 147 000 Hb 7,5 g/100 ml RECUPERATION RCP + IOT ACR brutal Au 3eme EE BODY SCANN 3 heures

H 3h30 après récupération du bilan Pose APD H0 Début EE à H3 BILAN BIO H 4h30 RESULTATS du BILAN BIO TP 11% Fibrinogène 1,2 g/L Plaquettes 147 000 Hb 7,5 g/100 ml H 8 post APD H 5 post bilan H 3h30 après récupération du bilan PLASMA FRAIS CONGELES RECUPERATION ACR brutal Au 3eme EE RCP + IOT BODY SCANN 3 heures

H 3h30 après récupération du bilan Pose APD H0 Début EE à H3 BILAN BIO H 4h30 RESULTATS du BILAN BIO TP 11% Fibrinogène 1,2 g/L Plaquettes 147 000 Hb 7,5 g/100 ml H 8 post APD H 5 post bilan H 3h30 après récupération du bilan PLASMA FRAIS CONGELES RECUPERATION RCP + IOT ACR brutal Au 3eme EE BODY SCANN H 10 post HPP Hystérectomie 3 heures

H 3h30 après récupération du bilan Pose APD H0 Début EE à H3 BILAN BIO H 4h30 RESULTATS du BILAN BIO TP 11% Fibrinogène 1,2 g/L Plaquettes 147 000 Hb 7,5 g/100 ml H 8 post APD H 5 post bilan H 3h30 après récupération du bilan PLASMA FRAIS CONGELES RECUPERATION RCP + IOT ACR brutal Au 3eme EE BODY SCANN Hysterctomie TCA > 120 TP < 10% Plaquettes 30 000 Fibrinogène 0,2 g/L Hémoglobine 1,5 g/L 3 heures

H 3h30 après récupération du bilan Pose APD H0 Début EE à H3 BILAN BIO H 4h30 RESULTATS du BILAN BIO TP 11% Fibrinogène 1,2 g/L Plaquettes 147 000 Hb 7,5 g/100 ml H 8 post APD H 5 post bilan H 3h30 après récupération du bilan PLASMA FRAIS CONGELES ACR REFRACTAIRE RECUPERATION RCP + IOT ACR brutal Au 3eme EE BODY SCANN Hysterctomie TCA > 120 TP < 10% Plaquettes 30 000 Fibrinogène 0,2 g/L Hémoglobine 1,5 g/L 3 heures

On Débriefe ! Pose APD H0 Début EE 3 heures

Prise en charge immédiate de l’ACR Pose APD H0 Début EE à H3 Prise en charge immédiate de l’ACR RCP + IOT Adrénaline ACR brutal Au 3eme EE 3 heures

Efficace RCP + IOT ACR brutal Au 3eme EE Pose APD H0 Début EE à H3 RECUPERATION ACR brutal Au 3eme EE RCP + IOT 3 heures

Toujours efficace RCP + IOT ACR brutal Au 3eme EE Pose APD H0 Début EE à H3 Toujours efficace RECUPERATION RCP + IOT ACR brutal Au 3eme EE EXTRACTION/FORCEPS 3 heures HPP NALADOR 3 CGR

RCP + IOT Délai trop long ACR brutal Au 3eme EE Pose APD H0 Début EE à H3 BILAN BIO H 4h30 RESULTATS du BILAN BIO TP 11% Fibrinogène 1,2 g/L Plaquettes 147 000 Hb 7,5 g/100 ml RECUPERATION RCP + IOT ACR brutal Au 3eme EE Délai trop long 3 heures

H 3h30 après récupération du bilan Retard transfusionnel Pose APD H0 Début EE à H3 BILAN BIO H 4h30 RESULTATS du BILAN BIO TP 11% Fibrinogène 1,2 g/L Plaquettes 147 000 Hb 7,5 g/100 ml H 8 post APD H 5 post bilan H 3h30 après récupération du bilan PLASMA FRAIS CONGELES RECUPERATION ACR brutal Au 3eme EE RCP + IOT 3 heures Retard transfusionnel

H 3h30 après récupération du bilan Pose APD H0 Début EE à H3 BILAN BIO H 4h30 RESULTATS du BILAN BIO TP 11% Fibrinogène 1,2 g/L Plaquettes 147 000 Hb 7,5 g/100 ml H 8 post APD H 5 post bilan H 3h30 après récupération du bilan PLASMA FRAIS CONGELES RECUPERATION RCP + IOT ACR brutal Au 3eme EE BODY SCANN H 10 post HPP Hystérectomie 3 heures Retard à L’hystérectomie

H 3h30 après récupération du bilan Patiente incoagulable Pose APD H0 Début EE à H3 BILAN BIO H 4h30 RESULTATS du BILAN BIO TP 11% Fibrinogène 1,2 g/L Plaquettes 147 000 Hb 7,5 g/100 ml H 8 post APD H 5 post bilan H 3h30 après récupération du bilan PLASMA FRAIS CONGELES RECUPERATION RCP + IOT ACR brutal Au 3eme EE Patiente incoagulable BODY SCANN Hysterctomie TCA > 120 TP < 10% Plaquettes 30 000 Fibrinogène 0,2 g/L Hémoglobine 1,5 g/L 3 heures Hypoxie Tissulaire

H 3h30 après récupération du bilan Pose APD H0 Début EE à H3 BILAN BIO H 4h30 RESULTATS du BILAN BIO TP 11% Fibrinogène 1,2 g/L Plaquettes 147 000 Hb 7,5 g/100 ml H 8 post APD H 5 post bilan H 3h30 après récupération du bilan PLASMA FRAIS CONGELES ACR REFRACTAIRE RECUPERATION RCP + IOT ACR brutal Au 3eme EE BODY SCANN Hysterctomie TCA > 120 TP < 10% Plaquettes 30 000 Fibrinogène 0,2 g/L Hémoglobine 1,5 g/L 3 heures CIVD Anémie Acidose Hypothermie

Points forts Evoquer l’embolie amniotique devant une situation évocatrice ACR maternel HPP d’emblée gravissime Coagulopathie précoce HPP précédée de prodromes (malaise, douleur thoracique, signes neuro) Surtout « autour » de la rupture des membranes A situation exceptionnelle / moyens exeptionnels Enoncée claire du diagnostic et des conséquences Mobilisation immédiate de toutes les « ressources » humaines disponibles Se préparer à prendre en charge un ACR réfractaire et évoquer la mise sous ECMO Se préparer à prendre en charge un choc hémorragique Se préparer à une transfusion massive Penser aux examens diagnostics (LBA, IGFBP-1, Tryptase, complément)

Points forts Evoquer l’embolie amniotique devant une situation évocatrice ACR maternel HPP d’emblée gravissime Coagulopathie précoce HPP précédée de prodromes (malaise, douleur thoracique, signes neuro) Surtout « autour » de la rupture des membranes A situation exceptionnelle / moyens exeptionnels Enoncée claire du diagnostic et des conséquences Mobilisation immédiate de toutes les « ressources » humaines disponibles Se préparer à prendre en charge un ACR réfractaire et évoquer la mise sous ECMO Se préparer à prendre en charge un choc hémorragique Se préparer à une transfusion massive Penser aux examens diagnostics (LBA, IGFBP-1, Tryptase, complément)