Biosimilaires Expérience en Rhumatologie Jean-David Cohen Gruissan 15 juin 2017

Conflits d'intérêts Intérêts financiers Aucun des auteurs n'a d'intérêts financiers avec un laboratoire Liens durables ou permanents Aucun des auteurs n'a de liens durables ou permanents avec un laboratoire Interventions ponctuelles Abbvie, BMS, Hospira/Pfizer, UCB, Novartis Intérêts indirects Aucun des auteurs n'a d'intérêts indirects avec un laboratoire

Biosimilaires en rhumatologie Actuellement disponibles Infliximab: Inflectra, Remsima, Flixabi Etanercept: Benepali En développement Adalimumab: 7 Etanercept: 3 Infliximab: 2 Rituximab: 3

Littérature Initiation Interchangeabilité

Initiation Etudes d’équivalence PR, SPA Non infériorité Métaanalyses (2) Efficacité, Tolérance (Interchangeabilité pour l’une d’entre elles)

patients sous BS Infliximab À montpellier Pathologies Nombre de patients Nombre d’arrêts inefficacité intolérance Nombre de perf (moy) SPA 38 12 6 4,75 PR 13 5 3 2 PSO 4 Autres 1 8 Total 58 20 5,7

Interchangeabilité Etude norvégienne NOR-SWITCH Multicentrique, randomisée (INF vs relai par son BS), double aveugle, non infériorité MICI + psoriasis + RIC (PR, SPA, Rhu Pso) Pas de différences (en rhumato) quant au critère principal (aggravation de la maladie). Registre danois DANBIO: spécifiquement rhumato Mesure activité 3 mois avant, lors du changement, 3 mois après Pas de changement

Rhumatologie Française Pratiques ? Recommandations ?

Contexte Arrivée des BS Perte des brevets dans les prochaines années Pas encore de cadre légal clair Manque d’information et de recommandations

Le groupe CERBER Comité d’Etude et de Réflexion sur les Biosimilaires En Rhumatologie Dr François BOCQUET, Pharmacien hospitalier, spécialiste du Droit en santé Dr Jean-David COHEN, Rhumatologue Mme Françoise FAYET, IDE rhumatologie M. Philippe GAERTNER, Pharmacien d’officine, Président de la Fédération des Syndicats Pharmaceutiques de France Dr Laurent Grange, Rhumatologue (AFLAR) Pr René-Marc FLIPO, Rhumatologue  Pr Claude LE PEN, Economiste de santé Dr Audrey MUNOS, biochimiste M. Karim OULAD CHRIF, patient (ANDAR) Dr Didier POIVRET, Rhumatologue mixte  Mme Sonia TROPÉ, Directrice ANDAR

Production Brochures Etudes en cours BRIO (médecins) Collaboration avec Strasbourg (patients) IDE

Information : l’exemple de Cochin

Et les patients donc ? Etude « Montpellier/Strasbourg » Etude allemande

Etude allemande Rhumatologues (50)  8 patients (RIC)……..Au final, 261patients inclus Parmi patients naïfs (de biomédicament): 71,2% sans réticence à recevoir un BS Parmi patients déjà traités par un princeps (mais perte efficacité): 61% sans réticence Autre données: Mauvaise connaissance de leurs médicaments (princeps ou BS) Des effets secondaires Des risques à long terme

Du côté légal… L’article L.1111-4 du code de la santé publique précise à cet égard que : « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé./ Toute personne a le droit de refuser ou de ne pas recevoir un traitement. Le suivi du malade reste cependant assuré par le médecin, […]/ Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment».  Intervenir contre son consentement est pour un médecin une faute qui engage sa responsabilité civile et l'expose à une sanction disciplinaire

Apres pression des associations… … Pour le reste, nous sommes dans le droit commun du code de la santé publique. Tout réécrire reviendrait à reprendre des éléments qui existent par ailleurs. C’est le propre de l’élaboration des textes de loi que de ne pas refaire tout un code au fil de chaque initiative. C’est la raison pour laquelle je suis très réservée par rapport aux amendements de précision qui sont souvent redondants par rapport à des dispositions qui existent ailleurs dans le code. Pour moi, l’essentiel est vraiment que le cadre général ne fasse pas l’objet d’ambiguïtés. Après, que le patient soit informé, c’est évident ! Qu’il y ait une surveillance, que le patient donne son accord, qu’il y ait une traçabilité, c’est tout autant évident ! Débats article 50 – Sénat (séance du 18/11/2016)

L’INTERCHANGEABILITÉ Plus précisément… L’interchangeabilité (le bon) La substitution (la brute) La traçabilité (le truand) Biosimilaires L’INTERCHANGEABILITÉ LA SUBSTITUTION LA TRAÇABILITÉ

La position DE L’ANSM Le rapport de l’ANSM de 2013 était prudent sur le risque de d’immunisation à l’introduction d’un biosimilaire après traitement de référence. «…pour un même patient, les changements multiples ou fréquents de traitement entre médicaments déclarés similaires (incluant le médicament de référence), pourraient exposer à un risque plus élevé de réponse immunologique contre la protéine d’intérêt thérapeutique et rendre difficile le suivi des effets indésirables, en particulier d’origine immunitaire. ». ANSM, Etat des lieux sur les médicaments biosimilaires. Mai 2016 (03/05/2016) « La production des médicaments biologiques est complexe car elle s’appuie sur des cellules ou des organismes vivants .(…) Les produits biosimilaires ne pouvant être strictement identiques au produit de référence, le principe de substitution, valable pour les médicaments chimiques et les génériques qui sont leurs copies, ne peut donc pas s’appliquer automatiquement.»

Article 47, 50 et 96… ..les décrets ne viennent pas et les questions restent ! Quelle information lors de la prescription ? L’amalgame du générique ! Le « risque » de substitution si la mention est oubliée ? Le « faux » discours sur le prix de référence et la compréhension d’être « moins bien traité » ? Les observatoires et les études en cours contre les idéologies ? Modalités d’application de l’article 96 ? Conditions de substitution ? Conditions d’information du prescripteur ?

Et les Pharmaciens alors ? Opinion des pharmaciens (Equipe Strasbourg) Implication des pharmaciens (étude Montpelliéraine)

Perceptions et attitudes des pharmaciens Pharmaciens hospitaliers (3000) et d’officine (6500); Autoquestionnaire en ligne 802 réponses: 77% hôpitaux, 22% officines, 1% autres 67% connaissent « un peu » voire « pas du tout », 5,2% « très bien » informés Questionnement: substitution, tolérance, iatrogénie, fabrication 58% avaient « validé » une ordo de BS (non rhumato) au moment de l’enquête Obstacles à la prescription: extrapolation, volonté du patient du princeps 53% ont considéré possible la substitution (princeps  BS) 7/10 « plutôt » voire « tout à fait d’accord » avec « les BS participent aux économies de santé » Beck M, et al. Congrès SFPC 02/2016

Implication des pharmaciens HOSPITALIERS Place du pharmacien hospitalier dans l’information du patient traité par les BS Patients hospitalisés pour BS infliximab à l’hôpital (déjà traités et avant). Plus value: évaluation qualitative et connaissances