Maladies proctologiques illustrées Partie1 Pr Mohammadine E. Clinique Les Ambassadeurs Rabat

Introduction A travers des cas de proctologie illustrés, colligés et pris en charge durant plusieurs années de pratique , je souhaite partager cette expérience avec les jeunes et les futurs médecins mais également avec les confrères chevronnés vu la rareté et la complexité de certains cas .

Epidémiologie * Les affections proctologiques sont très fréquentes : On dit qu’elles sont aussi fréquentes que la carrie dentaire . * Quatre maladies dominent de loin la proctologie : - Les hémorroïdes - La fissure anale - La fistule anale - La maladie du sinus pilonidal

Principes de l’examen L’examen proctologique doit tenir compte des règles de la pudeur et le respect du malade. Le médecin doit expliquer au patient le déroulement et l’intérêt de l’examen . Deux positions : - genu-pectorale ou en décubitus latéral (jambes bien fléchies).

Photo illustrant l’ état de pudeur de de certains malades : patiente bien vêtue avant d’accéder au bloc opératoire (cas de lithiase biliaire)

Cas d’hémorroïdes internes externes chez un malade qui présente des rectorragies récentes. Hemorroides internes Hemorroides externes

Cas d’étranglement et nécrose des hémorroïdes internes devenues noirâtres (nécessité d’hémorroïdectomie en urgence)

Thrombose hémorroïdaire simple : nodule bleuâtre douloureux de la marge anale d’apparition aigue .

Cas de thrombose hémorroïdaire aigue des trois paquets hémorroïdaire (opéré en urgence)

Principes de l’hemorroidectomie : Reséquer les trois paquets hémorroïdaires après avoir ligaturé leurs pédicules tout en laissant des zones de muqueuse intactes entre elles (pour éviter la sténose anale .

Image typique d’une fissure anale : zone d’ulcération en forme raquette située dans une ou des deux commissures anales.

Le diagnostic de la fissure anale est clinique : le malade décrit une douleur aigue déchirante qui est déclenchée par la défécation et qui semble se calmer légèrement après l’émission des selles pour s’intensifier juste après Le malade décrit la douleur comme celle provoquer par un par rasoir ou par le fait d’ être assis sur le feu ou des épines . Assis sur épines ou sur le feu

Cas de fissure bipolaire (12h et 18h)

Quand évoquer une origine spécifique d’une fissure anale? Il y a toujours une hypertonie du sphincter interne de l’anus qui rend difficile l examen et parfois la visibilité de la fissure. L’absence de l’ hypertonie est anormale (hypotonie) , de même une fissure indolore , ou latérale , ou à berges épaissies et en cas de fissure multiple , doit faire chercher une origine spécifique de la fissure (Chancre syphilitique , tuberculose , cancer , MICI …)

Cas de fissure récidivante indolore avec sténose anale : c est une linite anorectale (cancer peu différentié (cellule en bague à chaton) prise au départ pour fissure anale.

Cas d’association de maladies: fissure anale (1)et thrombose hémorroïdaire (2)

PAS D’ HEMORROIDES FEBRILES Malade traité pour hémorroïdes (1) alors qu’il présente un abcès anal (2) 1 2 Le traitement de l’ abcès anal consiste a inciser et drainer l’ abcès .Les antibiotiques doivent être donnés après le drainage chirurgicale et les anti inflammatoires sont contrindiqués .

Cas d’abcès anal de la cloison recto vaginale drainage transvaginal puis traitement de la fistule anale dans uns deuxième temps

Un autre cas d’abcès de la cloison recto vaginale en rapport avec un granulome sur fil d’une épisiotomie antérieure

L’évolution d’un abcès anal se fait presque toujours vers une fistule anale (communication anormale entre le canal anal et la peau en dehors de l’orifice anal ) Avec un stylet (1) on peut cathétériser le trajet fistuleux Depuis l’orifice externe (A) jusqu' à l’orifice interne (B) B A 1

Principe de traitement : excision du ou des trajets de la fistule anale .Ici trajet simple repéré par un stylet .

Cas d’une fistule anale récidivante sur granulome sur fil non résorbable (flèche) d’ une épisiotomie .

Résultat après une mise à plat du trajet fistuleux = excision de tout le trajet (A)

Fistule anale avec double orifice externe et un seul orifice interne

Fistule dite en en fer à cheval ( orifice interne postérieur avec un trajet d’avant en arrière de chaque coté. (malade multi opéré avant le diagnostic )

Cas d’association de fistule anale (A) et d’ hémorroïdes (B)

Traitement chirurgical des deux affections en même temps .

Fistule anale complexe avec multiples orifices doit faire évoquer une origine spécifique : maladie de Crohn, tuberculose , actinomycose .. (ici cas de maladie de Crohn)