Raphaël Alluin (1), Benoît F. Leheup (1), Élise Piot (1) (1) Service de Soins Palliatifs, CHR Metz-Thionville Douleurs réfractaires et sédation-analgésie à la kétamine : expérience d’un cas en USP. INTRODUCTION Les douleurs réfractaires aux traitements sont un problème en soins palliatifs. Dans ces situations il est possible de réaliser une sédation profonde et continue jusqu’au décès, les recommandations proposant actuellement d’utiliser du midazolam. Il semble étonnant de proposer d’utiliser un médicament qui ne possède aucune propriété antalgique pour réaliser une sédation face à un problème de douleur réfractaire. Face à ce constat il nous semble intéressant de considérer la kétamine. Nous proposons donc ici le cas d’une patiente qui a bénéficié d’une sédation-analgésie à la kétamine face à une douleur réfractaire aux traitements usuels en alternative d’une sédation au midazolam. DISCUSSION Actuellement dans la littérature il n’existe pas d’étude sur l’utilisation de la kétamine pour la réalisation de sédation-analgésie dans les cas de douleurs réfractaires dans un contexte de soins palliatifs. Pourtant cette molécule présente des propriétés intéressantes et est présente dans les recommandations pour les douleurs rebelles en soins palliatifs. La kétamine a l’avantage d’être un antalgique actif sur les douleurs neuropathiques avec un pouvoir sédatif qui préserve le réflexe de déglutition et n’entraine pas de pause respiratoire limitant d’autant le risque de décès sur la sédation. L’absence de publications dans ce domaine précis s’explique probablement par la difficulté de réaliser des études expérimentales dans un contexte comme celui de la sédation pour symptômes réfractaires. Dans ce cas on constate que la sédation-analgésie à la kétamine n’a pas entrainé d’effet indésirable majeur ou inconfortable pour la patiente. Elle a permis de dépasser une situation inextricable en offrant du temps à la patiente et sa famille ce qu’une sédation classique au midazolam n’aurait pas pu faire. En effet le midazolam n’aurait fait qu’abaisser le niveau de conscience de la patiente autant que nécessaire, en allant jusqu’au coma profond, pour qu’elle ne puisse plus souffrir de ses douleurs rebelles. Avant d’envisager une sédation profonde au midazolam dans les situations de douleurs réfractaires il semble légitime de tenter tout les traitements antalgiques raisonnables à disposition de l’équipe. Nous pensons qu’une sédation-analgésie vigile par kétamine, puis si nécessaire profonde, pourrait être un préalable et même devenir une alternative au midazolam dans les cas de douleurs réfractaires. Kétamine PRESENTATION DU CAS Patiente de 60 ans, poids estimé à 60 Kg, suivie pour un lymphome B diffus à grandes cellules. Devant l’apparition d’une atteinte méningée avec tétraplégie et d’une altération profonde de son état général la patiente passe en prise en charge palliative. Après son arrivée en Unité de Soins Palliatifs la patiente va rapidement se dégrader avec survenue d’une recrudescence douloureuse de composante neuropathique sur l’atteinte méningée, malgré une polymédication de plus en plus lourde. Devant cette douleur devenant réfractaire, il a été discuté avec la patiente et sa famille la possibilité d’une majoration des traitements jusqu’à sédation si nécessaire. La patiente préférait être sédatée que de supporter plus longtemps ses douleurs. Une sédation vigile a donc été démarré avec de la kétamine, avec une dose de fond de départ à 100 mg par jour associée à des bolus de 15mg toutes les 30 minutes majorée progressivement jusque 150mg au bout de 10 jours. Cette sédation à la kétamine a permis des moments de réveil serein à la patiente lui laissant la possibilité d’échanger avec sa famille à un moment crucial de sa vie. Dans un second temps la patiente présentant une recrudescence anxieuse en lien avec son handicap sévère apparu rapidement, indépendamment de toutes douleurs, s’est vu administrer des doses plus importantes de midazolam. Progressivement la patiente est entrée dans une phase de coma profond pour décéder 13 jours après son entrée en Unité de Soins Palliatifs. CONCLUSION L’utilisation de la sédation-analgésie par kétamine dans le domaine des douleurs réfractaires en soins palliatifs semble être une alternative intéressante au midazolam. Toutefois une telle pratique se doit d’être étudiée de façon plus précise par des études cliniques. Même s’il est vrai que la conduite d’une telle étude peut être questionnée sur son fondement éthique les bénéfices qu’elle offrirait aux patients et à leurs familles semblent légitimer cette recherche.