CONFERENCE PREPARATOIRE AU CONCOURS D’ACCES AU RESIDANAT « LES JEUDIS PEDAGOGIQUES » - SYNDROME NEPHROTIQUE HEMATURIES Pr.F. HADDOUM SERVICE DENEPHROLOGIE CHU HUSSEIN-DEY.

LA NEPHROLOGIE SPECIALITE MEDICALE QUI VISE A PREVENIR, DIAGNOSTIQUER ET SOIGNER LES MALADIES DES REINS. DE TRES NOMBREUSES MALADIES GENERALES AFFECTENT LES REINS. L’UROLOGIE ? : - SPECIALITE CHIRURGICALE - REINS ET VOIES URINAIRES - APPAREIL GENITAL MASCULIN

LES SYMPTOMES EN NEPHROLOGIE LA PROTEINURIE, LE SYNDROME NEPHROTIQUE ET LES OEDEMES L’HEMATURIE L’HYPERTENSION ARTERIELLE - LE SYNDROME NEPHRITIQUE AIGU L’INSUFFISANCE RENALE LES TROUBLES HYDRO-ELECTROLYTIQUES

LES SYMPTOMES EN NEPHROLOGIE LES TROUBLES DE LA DIURESE : ANURIE – OLIGURIE – POLYURIE INFECTIONS URINAIRES LES COLIQUES NEPHRETIQUES

LES OUTILS DU NEPHROLOGUE L’EXAMEN CLINIQUE LES EXAMENS DE LABORATOIRE L’IMAGERIE MEDICALE LA BIOPSIE RENALE

E CL A

Appareil juxtaglomérulaire 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 tube droit distal macula densa artériole afférente artériole efférente cellules musculaires de la paroi de l'artériole endothélium cellules juxtaglomérulaires capillaires glomérulaires cellules mésangiales capsule de Bowman feuillet pariétal capsule de Bowman feuillet viscéral tube contourné proximal

Barrière de filtration glomérulaire P

Ultrastructure Glomérulaire Slit Diaphragm (Diaphragme de Fente) Normal Endothélium fenestré Effacement des pedicelles SN

Schéma des Pieds des Podocytes reposant sur la MBG Espace Urinaire Nephrin N = Nephrin P-C = P cadherin Z = ZO-1 S. Somlo and P. Mundel Nat Genet, 2000

PROTEINURIE DETECTION ET ANALYSE BANDELETTES REACTIVES : - PROTÉINURIE > 200 mg/l - ALBUMINE SEULEMENT ANALYSE COMPLETE : - PROTÉINURIE DES 24HEURES - ELECTROPHORESE - IMMUNO-ELECTROPHORESE

DIFFERENTS TYPES DE PROTEINURIE PROTEINURIES PHYSIOLOGIQUES : ORTHOSTATIQUES INTERMITTENTES PROTEINURIES GLOMERULAIRES PROTEINURIES TUBULAIRES PROTEINURIES DE SURCHARGE

CONDUITE À TENIR DEVANT UNE PROTÉINURIE ( Fausse Négativité: Chaînes Légères d’lg) Bandelette+ Dosage Quantitatif sur Urines de 24 Heures Confirmation Protéinurie Orthostatique Protéinurie Permanente Protéinurie Associée à : Fièvre Effort Infection Urinaire Insuf. Ventricul Droite

Protéinuries Permanentes Électrophorèse de la Protéinurie Sédiment Urinaire Créatininémie Protéinuries Tubulaires Albumine Minoritaire Chaînes Légères Albumine Majoritaire > 2g/24h < 2g/24h Néphropathies Glomérulaires Toutes les Néphropathies

E CL A

PROTEINURIE GLOMERULAIRE -PERMANENTE -PREDOMINANCE ALBUMINE -MICRO - ALBUMINURIE -MACRO - ALBUMINURIE -SYNDROME NEPHROTIQUE - Protéinurie :  3gr / 24 h - Hypoalbuminémie :  30 gr / l

UAER, mg/d Duration of Diabetes, y 3000 DN 300 Incipient DN (MAU) UAER, mg/d 30 Normoalbuminuria 3 10 20 30 40 Duration of Diabetes, y Relation between the duration of diabetes and the urinary albumin excretion rate (UAER). DN indicates diabetic nephropathy ; MAU , microalbuminuria. Reprinted with permission from Rene de Cotret.31

Les anomalies de l'albuminurie et/ou de la protéinurie Définitions & normes : 24 h (mg / 24 h) Échantillon d'urine (µg / mg créatinine) (spot) Recueil sur 4 h (µg / min) Albuminurie normale < 30 < 20 Microalbuminurie 30 - 300 20 - 200 Protéinurie > 300 * > 200 * En pratique : MICROALBUMINURIE Sur les urines du matin (2ème miction) En dehors d'une infection urinaire Si positive, nécessité d'une confirmation à 2 reprises D’après : « Prise en charge des patients adultes atteints d'hypertension artérielle essentielle ». Recommandations cliniques et données économiques. ANAES. Avril 2000.

LE SYNDROME NEPHROTIQUE - ISOLE OU PUR - IMPUR : Hématurie, HTA, Insuffisance Rénale. - PRIMITIF - SECONDAIRE - COMPLICATIONS : - AIGUES - CHRONIQUES

Causes des Syndromes Néphrotiques Secondaires Maladies Générales Maladies de Système Diabète Lupus Purpura Rhumatoïde Amylose AL au cours d’un Myélome ou AA secondaire à des maladies inflammatoires chroniques Infections Glomérulonéphrite aigue postinfectieuse Infection par le virus de l’hépatite B ou de l’hépatite C Infection par le VIH Autres : Paludisme, Syphilis Cancers Tumeurs solides Hémopathies Cryoglobulinémie Médicaments Sels d’or D- Pénicillamine Anti- inflammatoires Non Stéroïdiens Autres Causes Transplantation Rénale Pré-éclampsie

CAS CLINIQUE: Madame G.âgée de 60 ans, est adressée pour des œdèmes, apparus il y a environ 10mois au niveau de la cheville et de la jambe gauche. La patiente se plaint de douleurs articulaires des membres inférieurs plus marquées au niveau de la cheville gauche. L’interprétation est celle d’une douleur arthrosique et un traitement par AINS est institué. Les douleurs sont améliorées par ce traitement, mais l’œdème persiste et devient bilatéral après 3 à 4 mois. CAS CLINIQUE:

Il y a 6 mois, un doppler veineux a été fait, il montrait un début de phlébite gauche. Un traitement anti-coagulant a été mis en oeuvre pendant 2mois. Comme les œdèmes persistent, une compression veineuse est évoquée. Un scanner thoraco-abdominal est réalisé ainsi qu’une échographie cardiaque. Les deux examens sont normaux.

sodium 140 mmol/l potassium 4.4mmol/l L’Examen Clinique est pauvre : Œdèmes bilatéraux remontant jusqu’ aux genoux, indolores et gardant le godet. TA mesurée à 145/80 mmhg (sous captopril 25mg/j depuis 20ans). Examens Biologiques Sanguins Initiaux : créatinémie 7 mg/L glycémie 5.5mmol/l sodium 140 mmol/l potassium 4.4mmol/l calcémie 80mg /l phosphorémie 31mg/l protidémie 46g/l albumine 20g/l cholestérol 14.9mmol/l TG 1.25mmol/l

QUESTION N°1 : Parmi toutes les données biologiques communiquées,une essentielle manque . Laquelle ? REPONSE N°1: Un examen des urines à la recherche d’une protéinurie et d’une hématurie. Protéinurie chiffrée : 10 g/24h sans hématurie.

QUESTION N°2: Quelle est la cause et le mécanisme des œdèmes? REPONSE N°2 : Œdèmes néphrotiques. La baisse de la pression oncotique due à l’hypo protidémie et surtout à l’hypo albuminémie entraîne une fuite interstitielle des liquides plasmatiques au niveau du capillaire artériel et une moindre réabsorption au niveau veineux, ces échanges se faisant selon la loi de Starling.

QUESTION N°3: Quelles sont les perturbations du bilan sanguin initial et en donner une explication ? REPONSE N°3: L’HYPO PROTIDÉMIE et L’HYPO ALBUMINÉMIE sont dues à la fuite urinaire des protéines. L’HYPOCALCEMIE qui s’explique par la baisse du Calcium lié à l’Albumine. L’HYPERCHOLESTEROLEMIE très importante (compensation hépatique)

QUESTION N°4: Quel peut être le traitement symptomatique des œdèmes? REPONSE N°4 Un régime sans sel. Traitement diurétique : - Soit diurétiques thiazidiques et épargneurs de potassium - Soit diurétiques de l’anse seuls. - Soit diurétiques de l’anse et épargneurs de potassium.

QCM 1: un certains nombre de paramètres favorise la survenue des œdèmes. Quel(s) est ou sont-ils parmi ceux cités ci-dessous ? A - Augmentation de la pression hydrostatique du capillaire veineux. B - Augmentation de la pression hydrostatique du capillaire artériel. C- Augmentation de la pression oncotique plasmatique. D- Immersion E- La Progestérone

REPONSE 1 : A B Toute augmentation de la pression capillaire est évidemment facteur d’œdèmes par augmentation de la transsudation ou défaut de la réabsorption au niveau veineux. L’immersion totale déclenche la sécrétion du facteur natriurétique auriculaire. L’augmentation de la pression oncotique n’est pas un facteur d’œdème. La progestérone est légèrement natriurétique.

QCM 2: Un certain nombre de médicaments sont connus pour pouvoir créer ou faciliter les œdèmes . Indiquez lequel ou lesquels parmi les suivants ? A -Inhibiteur des Canaux Calciques B -Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion de l’Angiotensine C – Anti-Paludéens D-AINS E- Oestrogenes.

REPONSE 2: A D E Les I CC, comme les vasodilatateurs, sont des médicaments hypotenseurs pouvant créer des œdèmes. Les AINS sont rétentionnels d’eau et de sodium par leur action antiprostaglandine. De même les oestrogenes sont rétentionnels de sodium.

QCM 3: La grossesse s’accompagne souvent d’œdèmes des membres inférieurs. Quelle(s) est ou sont la ou les proposition(s) exacte(s) ? A-le gain d’eau totale au cours d’une grossesse normale est de 12 litres environ. B-le décubitus latéral gauche dans le T3 de grossesse a une action diurétique. C-la prescription de diurétique est indiquée dès l’apparition d’œdèmes déclives au cours de la grossesse. D- l’aldostérone est toujours abaissée au cours d’une grossesse normale. E- l’expansion volémique d’une grossesse normale correspond à une rétention de sodium de 6 a 8mmol/jour dans le T3.

REPONSE 3: B E A -Non ,en fait bien inférieurs :6 litres environ dont 4 litres en extracellulaires. B - Classiquement recommandée la position décrite amène un meilleur retour veineux,diminue la pression artérielle et les taux plasmatiques de rénine et d’aldostérone. C - La survenue d’œdèmes est fréquente au cours de la grossesse; ils ne sont pas toujours liés à une néphropathie. Les diurétiques sont contre indiqués. D - Non,rénine et aldostérone élevées. E - Ce sont ces chiffres qui sont retenus.L’expansion volémique ainsi que la rétention d’eau et de sodium sont maximales au cours du dernier trimestre.

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT DES OEDEMES : 1.Trois Grandes Causes d’Œdemes Généralisés: a)-CARDIAQUES: - Surtout insuffisance cardiaque et valvulopathies. - Péricardite (rare). b)-HEPATIQUES ( CIRRHOSE ): +/- ASCITE c)- RENALES: - Syndrome Néphrotique - Syndrome Néphritique - Insuffisance rénale

2 .AUTRES CAUSES FRÉQUENTES : a) - Grossesse avec ou sans toxémie b) - Œdèmes prémenstruels c) - Œdèmes « idiopathiques » d) – Myxœdèmes

3. MEDICAMENTEUSES : - Oestrogenes ,Contraceptifs Oraux. - Anti-hypertenseurs: Vasodilatateurs, ICC. - AINS 4. OEDEMES LOCALISES .

CAS CLINIQUE une femme de 53 ans consulte pour protéinurie. L’interrogatoire révèle des ATCDS d’atteinte rénale. Elle a eu 4 Grossesses les 2 dernières ont été marquées par une protéinurie de 2 g/24H lors du dernier trimestre avec élévation tensionnelle modérée qui n’a pas nécessité de traitement. La patiente présente une surcharge pondérale aggravée lors de cette dernière Grossesse, il y a 20 ans, chiffrée à 10-12Kg.

La protéinurie a disparu après l’accouchement et la pression artérielle est redevenue normale sans perte de poids. Depuis 10 ans, la glycémie est élevée, un traitement à base de sulfamides hypoglycémiants a été mis en œuvre. Glycémie actuelle entre 1.10 g/l et 1.30g/l. Il y a 10 ans une micro-albuminurie est découverte chiffrée à 200mg/24 h.

QUESTION N°1: Quelle est la signification diagnostique d’une Micro-Albuminurie? REPONSE N°1 : Un trouble de la perméabilité glomérulaire qui annonce une atteinte organique de la membrane basale glomérulaire .

Evolution Of Diabetic Nephropathy Log AER BP GFR Incipient Nephropathy Overt Nephropathy Normoalbuminuria

Quelles consignes thérapeutiques cette découverte implique-t-elle ? QUESTION N°2: Quelles consignes thérapeutiques cette découverte implique-t-elle ? REPONSE N°2 La prescription d’inhibiteurs du système rénine angiotensine

QUESTION N°3: Quel autre élément biologique de Pc est-il utile de rechercher au moment de la découverte de cette micro-albiminurie ? Deux autres examens biologiques doivent être demandés. lesquels ? REPONSE N°3: -1-Urée ,créatinine sanguines. -2-Hb glyquée.

QUESTION N°4: Actuellement la protéinurie est à 3 QUESTION N°4: Actuellement la protéinurie est à 3.5g/24h et la TA à 170/100mmhg, la créatinémie est à 12mg/l. Quel type d’atteinte rénale êtes-vous en droit d’affirmer comme étant le plus probable? REPONSE N°4: Dans ce cas, Il s’agit très probablement d’une Glomérulosclérose Diabétique. La PBR qui n’est pas indispensable confirmera le Dg.

Evolution Of Diabetic Nephropathy Log AER BP GFR Incipient Nephropathy Overt Nephropathy Normoalbuminuria

REPONSE N° 5: Le Diabète HTA Glomérulonéphrites chroniques primitives. QUESTION N°5: Au cours des 2 dernières grossesses, la patiente a présenté une symptomatologie de Toxémie Gravidique. Quelles sont les affections chroniques qu’on aurait pu suspecter à l’époque? REPONSE N° 5: Le Diabète HTA Glomérulonéphrites chroniques primitives.

QCM : Une Protéinurie à 5g/24 heures sur des urines filtrées constituées en majeure partie d’Albumine: A - Traduit à coup sur un trouble de perméabilité glomérulaire B - Est compatible avec l’absence de lésion en microscopie optique C - A pratiquement signification de syndrome néphrotique D - Est fréquente dans la polykystose rénale E - peut révéler une tubulopathie

REPONSE:A B C Il y a pratiquement pas de Protéinurie importante sans un trouble important de la Perméabilité . Une Protéinurie de ce taux est dite Néphrotique. Comme dans tous les Syndromes Néphrotiques, on peut parler sur la Biopsie Rénale de Rein Optiquement normal ou de Lésions Glomérulaires Minimes. A moins de Complications Glomérulaires toujours possible,une Protéinurie de ce type ne se voit ni dans les Polykystoses,ni dans les Tubulopathies.

LES HEMATURIES

CAT DEVANT UNE HEMATURIE H. Microscopique (dépistage bandelettes) H. Macroscopique Associée à des signes d’appel urologiques: Caillots Fièvre Douleurs lombaires unilatérales Cystite Confirmation: Cytologie Urinaire Quantitative Hématurie Microscopique > 10 Globules Rouges/mm3 NON ATCD, examen clinique ( pression artérielle) Cytologie urinaire quantitative (cylindres, hématies déformées) Protéinurie des 24 h ( en dehors de l’épisode d’H.macroscopique) Créatininémie Échographie rénale et vésicale OUI Origine Urologique Probable - Échographie Rénale et Vésicale + Hématurie « isolée » Néphropathie Glomérulaire PBR Maladie Urologique Surveillance Régulière

ETIOLOGIES A- Hématuries Urologiques CAUSES FREQUENTES Infections Urinaires (Cystite Hématurique) Tumeurs Vésicales Cancer du Rein Lithiase Rénale ( rarement vésicale) Cancer Prostatique CONTEXTE PARTICULIER Traumatisme du Rein ou des Voies Urinaires CAUSES RARES Polykystose Rénale ( complications hémorragiques intrakystiques) Nécrose Papillaire Tumeurs Bénignes du Rein (Angiomyolipome) Tumeurs de la Voie Excrétrice Supérieure Tuberculose Rénale Infarctus Rénal Bilharziose Traitement Anticoagulant

B- Hématuries Parenchymateuses Glomérulonéphrite à Dépôts Mésangiaux d’lgA ( Maladie de Berger) Glomérulonéphrite Aiguë Post-Infectieuse Glomérulonéphrite Membranoproliférative Glomérulonéphrite Extra - Capillaire Syndrome d’ALPORT

CAS CLINIQUE : Une femme de 70 ans présente une Hématurie Microscopique après un épisode d’Hématurie Macroscopique, survenu il y a 3 semaines et ayant duré 2 jours. Elle ne présente ni douleurs , ni fièvre. Sa tension artérielle est normale sous un traitement diurétique, Thiazidique à faibles doses.

L’Examen Bactériologique des Urines a montré une Bactériurie à 100.000 E.COLI /ml. Une Echographie a montré des Cavités Rénales Gauches légèrement dilatées, un Bassinet irrégulier. Une Radiographie Simple de la Région Rénale est Normale.l’Echographie Vésicale est Normale. On apprend qu’autrefois des épisodes de Pyélonéphrite gauche avaient fait pratiquer une Cystographie Rétrograde qui s’est avérée Normale.

QUESTION N 1 : Peut-on Expliquer l’Hématurie présentée par une Hyper-Uricurie due au Traitement Diurétique? Pourquoi ? REPONSE : Certainement pas ,les Diurétiques de type Thiazidique entraînent une Hyper-Uricémie avec baisse de l’Acide Urique Urinaire par augmentation de la réabsorption. Il y a ainsi peu de raison que l’hématurie puisse être rapportée à des cristaux d’acide urique liés à une augmentation du taux du celui-ci.

Un Calcul Radiotransparent est habituellement d’Acide Urique. QUESTION N° 3 Selon les données de l’énoncé,une lithiase est elle possible ? De quel type et pourquoi ? REPONSE : Un Calcul Radiotransparent est habituellement d’Acide Urique.

QUESTION N°4 : Si vous devez choisir un seul examen d’Imagerie, Lequel et Pourquoi ? REPONSE : Quand il s'agit de bien mettre en évidence des lésions de la voie excrétrice, le meilleur examen reste : L’UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE.

QUESTION N°5 : Quel est, avec les données recueillies, le diagnostic le plus Probable et Pourquoi ? REPONSE : Une Tumeur de l’Urothélium est toujours à mettre en évidence. Leur taille réduite peut les laisser inaperçues ,même dans une Urographie bien conduite et une Echographie .C’est tout de même le Diagnostic le plus probable compte tenu de l’aspect irrégulier du Bassinet et de l’Echographie Vésicale Normale qui semble bien éliminer une Tumeur Vésicale. Le Dg est celui d’une Tumeur Urothéliale au niveau du Bassinet.

QUESTION N°6: Quels Autres Examens seront nécessaires de toutes façons et Pourquoi ? REPONSE : C’est évidemment l’examen par le SCANNER centré sur le Bassinet qui sera nécessaire . Il permet d’explorer également l’extension éventuelle de cette Tumeur. L’Artériographie et la Phlébographie ne sont pas indispensables .

CAS CLINIQUE N°2 : Un patient de 23 ans se présente pour Hématurie . L’histoire Clinique est la suivante : il y a une semaine , à la suite d’un match de basket, il a remarqué que les urines étaient rouges à deux mictions . Elles sont ensuite redevenues normales et claires ,mais il persiste depuis une Hématurie Microscopique isolée. Il n’a pas d’antécédent particulier , sauf dans l’adolescence un épisode d’Arthralgies fébriles avec éruption cutanée qui a été qualifiée de Purpura . Il n’a pas de souvenir qu’une atteinte Rénale ait alors été signalée.

QUESTION 1: Dans ce contexte, une Cystoscopie est elle Utile dès maintenant et Pourquoi? REPONSE : Chez un sujet jeune non Tabagique , non exposé Aux risques Professionnels de Tumeur , la Cystoscopie est jugée inutile.

QUESTION N°2 : La Cytologie Urinaire montre des Hématies Déformées et des Cylindres Hématiques. Quelle indication diagnostique en déduisez –vous? REPONSE: La Cytologie est en faveur d’une Hématurie d’origine Glomérulaire . Il s’agit donc d’une Glomérulonéphrite sans précision supplémentaire.

QUESTION N°3 Quel sont les Eléments Cliniques non signalés dans l’énoncé dont la présence ou l’absence est indispensable pour apprécier le Syndrome Clinique présenté ? REPONSE: Compte tenu des Antécédents , il est évidemment capital de s’enquérir de douleurs Abdominales possibles ,de crises Arthralgiques , de l’existence d’une Eruption Cutanée à type de Purpura. Il est indispensable de bien mesurer la pression Artérielle et d’apprécier la Protéinurie sur Échantillon et sur 24 heures .

QUESTION N°4: Quel est votre Dg clinique QUESTION N°4: Quel est votre Dg clinique ? Quel est le seul Examen Capable de l’affirmer et sur quelles Constatations ? REPONSE : Il s’agit très probablement d’une Glomérulonéphrite Hématurique dans le cadre d’une Maladie à dépôts d’IgA . Ces dépôts se font dans le Mésangium et Caractérisent la MALADIE DE BERGER . Associés aux Manifestations Cliniques déjà présentées dans les Antécédents .,il peut s’agir d’un PURPURA RHUMATOÏDE dont la lésion essentielle est bien aussi la précipitation d’IgA mésangiales. La seule façon bien sur de mettre en cette Lésion en évidence est de réaliser une PBR.

QUESTION N°5: Quels sont les Eléments Cliniques de Pronostic à long terme dans ce type d’Atteinte? REPONSE : Les éléments Pc sont discutés dans le cadre de Néphropathie de type Maladie De Berger . Sont des éléments péjoratifs bien sur ,la constatation d’un défaut de fonction Rénale initiale, c’est à dire d’une insuffisance Rénale même modérée . La constatation d’une Hypertension Artérielle est un élément de réserve . L’existence d’une Protéinurie est un facteur péjoratif surtout si son taux est important. Sur le plan Biologique ,on peut discuter du taux d’IgA sériques, mais cet élément est controversé .

QCM1: Un homme de 47 ans consulte pour Hématurie Macroscopique indolore qui dure depuis 3 jours. Il y a un mois ,un épisode identique a été négligé. La Tension Artérielle qui était normale est trouvée à150/100.La numération formule standard montre une Polyglobulie à6.3 millions de GR .Son père est mort d’insuffisance Rénale ,un frère d’Hémorragie Cérébrale. Il se dit fatigué et sub-fébrile.

A- Le Dg de Polykystose Rénale est certain A- Le Dg de Polykystose Rénale est certain. Une prescription de repos est nécessaire. B- Il s’agit d’une Glomérulonéphrite à IgA. C- L’hématurie est due à l’Hypertension. D- Une Lithiase Rénale est le Dg le plus probable. E- Une Tumeur maligne sur Polykystose doit être soupçonnée.

REPONSE 1 : A Le contexte familial est tout à fait évocateur de Polykystose avec ,pour le frère ,un Anévrysme probable du polygone de WILLIS .Tous les symptômes sont compatibles avec ce Dg avec ,cependant, la notion que la fièvre est un élément anormal surtout si l’on vérifie l’absence d’infection Urinaire. Une glomérulonéphrite à IgA est toujours possible, improbable, cependant la Polyglobulie y serait anormale. L’Hypertension Artérielle détermine très souvent une Hématurie Microscopique c’est plutôt dans le cadre d’une HTA maligne ou d’Infarctus Rénal. La Lithiase complique assez volontiers la Polykystose . Isolée dans ce cas ce n’est pas le Dg de probabilité. Dans ce contexte le Dg de Polykystose qui est le Dg de certitude ,cependant l’apparition de fièvre et d’une altération de l’état général possible sont des symptômes très importants pour l’orientation et la possibilité d’une tumeur rénale maligne.

HEMATURIE ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE HEMATURE SYMPTOMATIQUE Colique Néphrétique ou Douleur Rénale Infection Urinaire Aigue Protéinurie Importante HTA I Rénale Traitement Antibiotique adapté Syndrome Néphritique Contrôle Bactério-logique et Cytologie Échographie et /ou UIV Échographie Scintigraphie Artériographie Échographie Doppler Phlébographie Thrombose Veineuse Rénale Échographie Urographie Cystographie Lithiase Rénale Pyelonéphrite Reflux Infarctus Rénal Autres Symptômes Atteinte Rénale d’une Maladie Générale Tuberculose Bilharziose Nécrose papillaire Polykystose Isolée Maladie Rénale Primitive

HEMATURIE ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE HEMATURE SYMPTOMATIQUE Colique Néphrétique ou Douleur Rénale Infection Urinaire Aigue Protéinurie Importante HTA I Rénale Traitement Antibiotique adapté Syndrome Néphritique Contrôle Bactério-logique et Cytologie Échographie et /ou UIV Échographie Scintigraphie Artériographie Échographie Doppler Phlébographie Thrombose Veineuse Rénale Échographie Urographie Cystographie Lithiase Rénale Pyelonéphrite Reflux Infarctus Rénal Autres Symptômes Atteinte Rénale d’une Maladie Générale Tuberculose Bilharziose Nécrose papillaire Polykystose Isolée Maladie Rénale Primitive

HEMATURIE ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE HEMATURE SYMPTOMATIQUE Colique Néphrétique ou Douleur Rénale Infection Urinaire Aigue Protéinurie Importante HTA I Rénale Traitement Antibiotique adapté Syndrome Néphritique Contrôle Bactério-logique et Cytologie Échographie et /ou UIV Échographie Scintigraphie Artériographie Échographie Doppler Phlébographie Thrombose Veineuse Rénale Échographie Urographie Cystographie Lithiase Rénale Pyelonéphrite Reflux Infarctus Rénal Autres Symptômes Atteinte Rénale d’une Maladie Générale Tuberculose Bilharziose Nécrose papillaire Polykystose Isolée Maladie Rénale Primitive

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE HEMATURIE ASYMPTOMATIQUE BILAN MINIMUM ÉCHOGRAPHIE Positive Négative Cause métabolique Hyperuricurie Hypercalciurie Hyperoxalurie polykystose Lithiase silencieuse Tumeur parenchyme rénal ou voie excrétrice > 40 ans < 40 ans UIV Scanner Éventuellement Angiographie Phlébographie GloméruloN à lgA ? PBR T. Rénale ? Adénome ? Tumeur Prostate ? Vessie ? HTA NAS Scanner cystoscopie Si négative à répéter à 6 mois

PROTEINURIE ISOLEE Permanente Intermittente Adolescent orthostatique > 3g/24h < 3g/24h Tout age faible taux Surveillance /6mois S. néphrotique F. Rénale UIV et /ou scanner et/ou cystographie Type protéinurie Tubulaire PBR Normale Abaissée Traitement spécifique Surveillance /3 mois ou PBR PBR Surveillance traitement Malformation Tubulopathie Traitement chirurgical ? Traitement spécifique