M. COPPIN, S. LORIC, S. JEANNE, N. SOLTANI, M. LOGAK, E. PARRAGA, R

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1 Anomalies du système nerveux central et périphérique dans le cadre d'un MODY 5
M.COPPIN, S.LORIC, S.JEANNE, N.SOLTANI, M.LOGAK, E.PARRAGA, R.DESSAILLOUD Homme de 49 ans hospitalisé en juillet 2010 pour découverte de diabète. HISTOIRE DE LA MALADIE Syndrome polyuro-polydipsique évoluant depuis de nombreux mois, avec aggravation depuis 3 mois + amaigrissement (4kg en 3mois ; BMI actuel : 19,5). GAJ à 6,46g/L, sans cétose à l’arrivée dans le service. ANTECEDENTS HTA traitée par régime seul. Chirurgies de strabisme, panaris et fracture des os propres du nez. Pas d’antécédent familial de diabète. Pas de traitement habituel EXAMEN CLINIQUE Examen clinique sans particularité en dehors d’un nystagmus isolé. BILAN BIOLOGIQUE - HbA1C 14.3% TSH  3,27mUI/l Créatinémie 126µmol/l, MDRD 57ml/min =>Insuffisance rénale modérée Ionogramme sanguin normal. Microalbuminurie 110mg/24h Pas d’hématurie pas de leucocyturie - ASAT 29 UI/L (N), ALAT 54 UI/L (1.3N) =>CYTOLYSE MODEREE - PAC 120 UI/L (N), GGT 241 UI/L (4N) =>CHOLESTASE - TP normal - TG 1.58g/l, HDL 0.41g/l, LDL 1.40g/l BILAN PARACLINIQUE Scanner abdomino-pelvien réalisé devant l’ insuffisance rénale et la perturbation du bilan hépatique  2 reins de taille normale mais polykystiques, pancréas de petite taille et masse liquidienne sacrée évoquant un kyste de Tarlov (= Kystes péri radiculaires, localisés au niveau de la moelle épinière, fréquemment sacrée, résultant de l’excroissance de l’arachnoïde de liquide cérébro-spinal). Une IRM dorsolombaire confirme le kyste de Tarlov et révèle de petits kystes radiculaires foraminaux. Dans le cadre de la découverte de kystes rénaux et péri radiculaires, une IRM encéphalique est réalisée : présence d’un kyste sous-arachnoïdien de la fosse postérieure gauche. EVOLUTION L’insulinothérapie est immédiatement débutée, permettant d’obtenir un bon équilibre glycémique. Rapide négativation de la protéinurie et bilan néphrologique (dont immunologique) négatif  Un suivi néphrologique est mis en place avec instauration d’un traitement antihypertenseur (ARA II), d’une statine et d’une supplémentation en calcium. La fonction rénale reste stable (créatinémie 150µmol/l) BILAN ETIOLOGIQUE  - Anticorps anti-GAD et anti-IA2 négatifs - Recherche génétique de MODY 5 => Présence d’une délétion hétérozygote du gène TCF2/HNF1β. DONNEES DE LA LITTERATURE De nombreuses anomalies, plus ou moins connues, présentes chez notre patient sont décrites dans le cadre du MODY 5 : - Anomalies morphologiques du pancréas (10%) = pancréas de petite taille - Anomalies du bilan hépatique (15%) = cytolyse modérée et cholestase - Anomalies de la structure rénale (90%) dont kystique (38%) = maladie rénale polykystique. - Insuffisance rénale (55%) = clairance MDRD à 57ml/min. Des atteintes du SNC, Spina bifida sont décrites mais très rares et considérées comme non spécifiques. Aucun cas de kyste du Système Nerveux Central ou Périphérique n’a été décrit jusqu’alors. Cependant le gène TCF2 code pour le facteur de transcription HNF1β régulant lui-même l’expression de gènes de structuration impliqués dans l’organogenèse (endoderme) du rein, du foie, du pancréas mais aussi du rhombencéphale. On peut penser qu’il est également impliqué dans celle du système nerveux central et périphérique. Ce type d’atteinte semble donc possible en cas de MODY 5. DISCUSSION Dans le MODY 5, de nombreuses locations kystiques sont décrites : reins, pancréas, thyroïde. Ici l’association de kystes des systèmes nerveux central et périphérique et d’un MODY 5 ne semble donc pas fortuite, même si elle n’a jamais été décrite. Les kystes arachnoïdiens asymptomatiques n’entraînent aucune prise en charge particulière, leur recherche ne semble donc pas être impérative lors de la présence de kystes pancréatiques, rénaux ou thyroïdiens. Par ailleurs, on ne pense pas toujours à dépister un MODY 5 lors d’une découverte de diabète avec un bilan hépatique perturbé. Or ces anomalies sont relativement fréquentes (15%) et devraient faire évoquer ce diagnostic chez un patient jeune à auto-anticorps négatif.