SUIVI DE LA GROSSESSE DANS LE CONTEXTE DU VIH Par Pr Salvator Harerimana 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana Objectifs Maîtriser les pratiques obstétricales qui diminuent le risque de contamination pendant la grossesse et l’accouchement Conduire un accouchement d’une femme VIH positive Accueillir un nouveau né de mère séropositive Accompagner une mère en post-partum 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana Contenu de la séance Précautions pendant la grossesse Précautions pendant l’accouchement Voie d’accouchement Soins à prodiguer au nouveau né de mère VIH positive 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

1. Précautions pendant la grossesse: SPNE   Concept de CPN recentrée ou focalisée Prise en charge des problèmes de santé courant pendant la grossesse Prescription des soins préventifs 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

1.Concept de CPN recentrée ou focalisée L’approche met un accent particulier sur la qualité des consultations prénatales plutôt que sur les risques. 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

. Rappel des objectifs de la CPN La CPN a trois objectifs prioritaires: - Evaluer le risque lié à la grossesse et à l’accouchement; - Préciser les modalités de suivi de la grossesse et le plan d’accouchement en fonction du risque identifié. - Prévenir et/ou traiter les complications les plus fréquemment rencontrées 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

. Les soins prénatals traditionnels(1) Ils étaient fondés sur l’approche basée sur le Risque. Pour les visites, l’accent est mis sur leur fréquence et leur nombre, Plutôt que sur des composantes essentielles considérées dans un but défini 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

Problèmes avec l’approche basée sur le Risque(2) Une faible capacité de prédiction  Une consommation de précieuses ressources: de nombreuses femmes classées «haut risque» Fausse sécurité : femmes classées dans la catégorie «risque faible» développent en fait des complications 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

Leçons tirées de l ’Approche basée sur le Risque(3) Toute femme enceinte est exposée au risque de complications et doit avoir accès à des soins obstétricaux de qualité. Même les femmes à faible risque peuvent développer des complications. Aucune mesure de dépistage ne pourra distinguer les femmes qui auront besoin de soins d’urgence de celles qui n’en nécessiteront pas. 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

Consultation prénatale recentrée ou focalisée(1) Met un accent particulier sur la qualité des CPN, plutôt que sur le nombre de visites ; Reconnaît que les consultations fréquentes n’améliorent pas nécessairement l’issue de la grossesse Reconnaît aussi que beaucoup de femmes identifiées comme étant «à haut risque» développent rarement des complications, 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana CPN RECENTREE(2) Tandis que celles qui sont censées être « à faible risque » en développent souvent. Doit mettre un accent particulier à toute femme enceinte présentant ou non un risque quelconque 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

La nouvelle approche comprend les éléments ci-après Reconnaissance et PEC des complications liées à la grossesse, surtout la pré-éclampsie; Reconnaissance et traitement des maladies sous-jacentes ou parallèles; Dépistage des affections et maladies telles que l'anémie, les IST (surtout la syphilis) et l'infection à VIH ; 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

Activités PTME lors de la CPN Recentrée Education de groupe Counseiling individuel Dépistage du VIH et Syphilis Counseiling post test et annonce de résultat (positif et négatif) Prise en charge Dépistage du conjoint 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana La CPN recentrée Mesures préventives, y compris la vaccination antitétanique, Le traitement vermifuge, le fer et l'acide folique, Le traitement préventif intermittent (TPI) du paludisme pendant la grossesse, les moustiquaires imprégnées d’insecticides de longue durée d’action (MIIDA),  La supplémentation en Iode, en Fer etc. ; 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana L'adoption d'un plan de préparatifs à la naissance et en cas d’urgence ; Conseils sur la planification familiale 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

Paquet Minimum de soins- prénatals Fournitures pour les soins prénatals de qualité Au moins 4 consultations prénatales Supplémentation en Vitamines & micronutriments Dépistage et traitement des ISTs Dépistage et traitement de l’anémie (supplementation en fer et folate) + déparasitage systématique Traitement présomptif intermittent pour le paludisme 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

Paquet minimum en prénatal Fournir les services habituels de counseling et de tests pour le VIH:CPN de qualité. Prophylaxie aux ARVs – comme l’indique les directives nationales. Si geste invasif pendant la grossesse,le faire sous couverture ARVs (Amniocentèse) Counselling pour l’alimentation du nouveau né afin d’éclairer le choix 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

Paquet minimum en prénatal Donner les informations sur les différents modes d’alimentation de son bébé Comprendre le risque lié à l’AM Le risque diminue,si allaitement court Le risque minimisé si AM exclusif Préparer la mère à un AM optimal:intensif, exclusif dès la naissance jusqu’à 6mois Choix éclairé sur la voie d’accouchement 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

2. PRISE EN CHARGE DES PROBLEMES DE SANTE COURANTS PENDANT LA CPN Expliquer comment examiner une femme enceinte et surtout comment rechercher des problèmes spécifiques tels que la pré-éclampsie, l’anémie, la syphilis et le statut VIH ; Différencier les malaises courant de la grossesse des complications pouvant mettre en danger la vie de la femme 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana Les étapes et la démarche clinique permettant l’identification des problèmes courant pendant la grossesse; L’interrogatoire: MC, HDM,ATCD, statut VIH L’examen clinique et à la recherche des problèmes spécifiques: Général (TA)et obstétrical(BCF,TV….) CPN1: 8-12SA, Diagnostic de la grossesse et Dépistage des risques, pour le VIH(Confidentialité, Consentement éclairé, Conseils: les 3C) Prescrire les ex compl:GS et Rh, VIH,Gly, Alb 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana CPN 2 et CPN3 Entre18-24 semaines d’aménorrhée Il associe un examen général et un examen obstétrical La Troisième visite de Consultation Prénatale Elle se fait entre 28-32 semaines d’aménorrhée Tout au long de la grossesse l'examen général tiendra compte de l'évolution de la prise de poids. 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

Quatrième visite de consultation prénatale Entre36-38 semaines d’aménorrhée (au 8/9ème mois de grossesse). Devait être réalisée par l’accoucheur ou l’accoucheuse qui prendra en charge l’accouchement Etablir un pronostic obstétrical de l'accouchement  Prévoir les modalités de l'accouchement 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana Voie d’accouchement Voie basse: si ttt précoce, CV indétectable Eviter des gestes obstétricaux inutiles Césarienne: contributive si faite avant le travail, sans RPM 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

Soins Intrapartum:pendant le travail si voie basse choisie Accouchement dans un service de santé* Accouchement sûr Eviter les ruptures prolongées de membranes et la rupture artificielle de membranes sauf si indication médicale Minimiser l’utilisation de procedures invasives -episiotomie, accouchement par forceps ou aspiration néonatale agressive Nétoyer le vagin avec une solution de chlorhexidine 0.25% à chaque examen vaginal, 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana Pendant le travail Éviter la prise du PH au scalp Éviter des TV intempestifs et désinfection vaginale après chaque TV A l’accouchement: *Clamper immédiatement le cordon(sans le traire) après la sortie de l’enfant *Prévenir les hémorragies de la délivrance 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

Césarienne programmée Césarienne programmée (38sem,sans RPM) réduit significantivement la transmission du VIH de la mère à l’enfant Cette intervention n’est pas offerte en routine car(particulièrement au Burundi) Manque de ressources pour supporter cette intervention à large échelle (coût et personnel) Risques de morbidité et mortalité post-opératoires chez la femme. Taux de fertilité et de séroprévalence du VIH élevés (6 enfants par femme au Burundi) 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana Soins Postnatals Soins pour le nouveau né Counseling Soins à Long-terme du bébé et de la mère Option pour l’alimentation du bébé Vaccinations Diagnostic du VIH chez le nourrisson planning familial Hygiène personnelle & familliale 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana Soins au Nouveau né Manipulation du cordon au moment de la ligature doit éviter les projections Manipuler les enfants des mères VIH positives avec des gants L’aspiration doit être douce pour éviter les blessures des muqueuses naso-pharyngées Désinfection des yeux avec collyre antibiotique 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

VIH ET ALIMENTATION DU NOURRISSON : LE DILEMME 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana Soins au nouveau né Quelque soit le mode d’alimentation,l’enfant sera mis au contact de sa mère pour assurer un contact charnel 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

Directives de l’OMS pour l’alimentation du nourrisson Femmes VIH- et celles dont le statut est inconnu –Allaitement exclusif (ALME) pour 6 mois, introduire après les aliments de sevrage Femmes VIH+ Prévenir/réduire exposition au VIH dans le lait maternel Promouvoir alimentation de remplacement Si acceptable, faisable, abordable, durable, sûr, recommender d’éviter tout ALM par les mères VIH+ (pas d’ allaitement mixte) Alaitement maternel protégé: ARV chez la mère et à vie (option Nationale) 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana Politique national Choix éclairé entre ALA et ALM Alimentation de remplacement impossible ALM protégé pendant 12 mois * ALM exclusive jusqu’à 6mois et Mixte à partir de 6 mois jusqu’à12 mois * Eviter l’allaitement mixte les six premiers mois 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

Accompagner les mères ayant choisis l’ALM Préparer les seins Laver les seins chaque jour lors des bains Masser doucement le mamelon chaque jour Faire adoucir le mamelon avec une beurre de qualité(margarine, huile de palme) 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

Accompagnement en post natal immédiat Mettre le bébé au sein dès la naissance Vérifier la bonne prise du sein Garder le bébé près de la mère Éviter de donner autre chose à l’enfant Parler de la montée laiteuse(seins gonflés) Expliquer l’importance des tétées fréquentes, meilleure façon de produire du lait 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

Accompagnement des femmes allaitantes Parler des tétées de nuit nécessaires à la mère: production du lait et besoin nutritionnel(le bébé a faim la nuit) Dormir avec le bébé pour faciliter les tétées Parler de la propreté des seins Nettoyage quotidien et avant la tétée Lavage des mains avant chaque tétée Rapprocher les tétées 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

Accompagnement des femmes allaitantes Si les seins sont durs et gonfler, masser avec de l’eau tiède Nourrir exclusivement au sein:alimentation optimale car couvre tous les besoins Si la mère pense que le bébé a soif, elle boit elle-même et donne le sein ensuite Vider un sein avant d’entamer l’autre Éviter les engorgements,tétées rapprochées 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

Préparation au sevrage Sevrage brusque obligé à 12 mois Enfant encore petit non communiquant et commence à aimer le sein Une mère qui refuse un sein à son bébé qui pleure et le réclame Introduire des bouillies enrichies à partir de 6mois: apprendre à bien les préparer 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

Soins pour le nourrisson Vaccinations, déparasitage en routine Monitoring de la croissance & développement Traitement des infections aiguës supplémentation en multivitamines & micronutriments Prophylaxie au Cotrimoxazole Identification des nourrissons exposés , diagnostic du VIH chez le nourrisson ARV au nourrisson si éligible 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

Résumé: Prévention de la transmission du VIH de la mère- enfant Prévenir l’infection à VIH chez les jeunes femmes Promouvoir le CDV avant la grossesse TME du VIH peut survenir durant la grossesse, accouchement , ou par l’ allaitement maternel Sans traitement la TME est comprise entre 25-45% Les facteurs maternels, obstétricaux, fetaux, et du nouveau né contribuent à la TME Promouvoir les soins prénatals pour toutes les femmes Introduire des interventions spécifiques pour les femmes VIH + Modifier les pratiques obstétricales Utiliser les ARV pour la prophylaxie & traitement Modifier les pratiques de l’alimentation du nourrisson 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana

DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana Bon à savoir Le traitement de la femme enceinte ne diffère pas du traitement de l’adulte Certaines considérations doivent être considérées, risque de toxicité pour fœtus Un consensus est actuellement établi Les avantages sont supérieurs aux risques(la PTME est incontestable). 14/09/2018 DU VIH Mai 2017, Pr Salvator Harerimana