26 Mai 2017– Promotion 11 Session 1 – Médecins Comorbidités Cours conçu par le Olivier Bouchaud, Paris 13 - Cédric Arvieux– Université de Rennes 1 DIU de prise en charge globale des personnes affectées par le VIH-SIDA dans la région des grands lacs 26 Mai 2017– Promotion 11 Session 1 – Médecins

Savoir anticiper l’impact du VIH sur le paludisme objectifs Savoir anticiper l’impact du VIH sur le paludisme particulièrement chez la femme enceinte Savoir proposer le dépistage de l’hépatite B Savoir prescrire les ARV en cas d’hépatite B Savoir de dépister le diabète et l’HTA Savoir prévenir et prendre en charge l’atteinte rénale chez les aptients infectés par le VIH

Définitions Toute pathologie ayant des liens épidémiologiques avec l’infection à VIH sans être une infection/manifestation opportuniste

Principales comorbidités infectieuses Tuberculose à la fois IO et comorbidité (forme pulmonaire) fréquence ++ (pas besoin d’un déficit immunitaire) Hépatites B et C Paludisme Autres Schistosomoses  transmission VIH Leishmanioses

Principales comorbidités non infectieuses Diabète Angiosclérose : HTA ++, AVC, insuffisance rénale Dyslipidémies Atteinte rénale Mais aussi Thrombose veineuse Malnutrition …

Comorbidités infectieuses

Coinfection fréquente Hépatites B et C Coinfection fréquente VIH et VHB / VHC : modes de transmission commun Sexuel / sang / Mère enfant Prévalence élevée de VHB et VHC VHB : 5 à 10 % VHC : 1 à 20 % Aggravation Peu d’impact VHB/VHC sur le VIH VHB/VHC par VIH  risque cirrhose et cancer foie

IMPACT VIH SUR CIRRHOSE VHB 100 90 Age > 33 ans , RRx4,6 CD4 < 200/mm3 , RRx4,6 Forte AH , RRx1,27 Pas de Trt IFN, RRx2,63 VIH négatif 80 VIH positif, CD4 > 200/mm3 VIH positif, CD4 < 200/mm3 70 60 % de cirrhoses 50 40 p=0.005 30 20 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Suivi (années) Di Martino V et al. Gastroenterology 2002; 123: 1812-1822

Co infection VIH- VHB Dépistage très utile : devrait être systématique Sérologie VHB (AgHBs) Tests rapides ARV actifs aussi sur VHB : 3TC/FTC (à éviter en monothérapie) Ténofovir (TDF) si VHB : Schéma ARV avec ténofovir Indication spécifique au traitement ARV Prévention ++ Vaccination : M0 - M1 - M6 : réponse faible Idéal : 2 doses M0-M1-M2-M6 Si hépatite B : ARV + arrêt alcool

Réduction charge virale (ADN VHB) et efficacité clinique Copies/mL corrélation clinique <100 000 → moins d’inflammation hépatique <10 000 → Réponse durable (perte AgHBe) <1 000 → Moindre risque de résistance <seuil → Clairance du VHB possible

Dépistage systématique d’intérêt limité en l’absence de traitement Co-infection VHC Dépistage systématique d’intérêt limité en l’absence de traitement Transmission sexuelle très faible Pas de vaccin Si sérologie + (test rapide possible) Indication à ARV Pas d’action directe Evolution ralentie par la limitation du déficit immunitaire

Discrimination dans les thérapies antivirales * * Si je n’attrape pas rapidement le VIH, je vais mourir World Hepatitis Alliance, 2012

Zones d’endémie superposables Population à risque : Impact réciproque Paludisme Zones d’endémie superposables Population à risque : Adultes avec peu de CD4, Femmes enceintes, Enfants Impact réciproque le VIH aggrave la paludisme++ Le paludisme stimule la réplication virale Effet sur la transmission ?

Impact du VIH sur le paludisme Une des premières causes de morbi-mortalité du sujet VIH : TB, infections bactériennes, paludisme (Seyler, Antivir Ther 2003; Holmes, CID 2003 Parasitémie Plus fréquente Plus élevée Inversement corrélée au taux de CD4 Accès cliniques Plus sévères  jeunes enfants et adultes Plus fréquents  Effet réversible sous HAART

Impact VIHPaludisme sur la grossesse Chez la mère Parasitémie Plus fréquente Plus élevée : sang / placenta / cordon Manifestations cliniques du paludisme Moins de formes asymptomatiques Plus de formes sévères

Impact VIHpaludisme sur la grossesse Chez la mère  risque d’anémie gravidique Le risque de paludisme n'est plus dégressif avec la parité si co-infection VIH Le traitement présomptif intermittent moins efficace?   nombre de prises ? : 3 voire mensuelle ?  quelle molécule ? : fansidar, méfloquine, dérivés artémisinine? Si CMX : ne pas ajouter le fansidar

Impact VIHpaludisme sur la grossesse Chez l'enfant RCIU Petits poids de naissance, prématurités Mortalité post néonatale  transmission verticale du VIH : données discordantes Parasitémie faible activation immunitaire protecteur ? Parasitémie élevée altération barrière HP délétère ?  risque transmission VIH transfusionnel c/° l’enfant

Comorbidités non infectieuses

Diabète et Angiosclérose Maladies métaboliques fréquentes Transition épidémiologique Plus fréquente / aggravée si VIH Rôle VIH Rôle ARV dépistage précoce et traitement Glycémie Prise TA

Diabète et Angiosclérose Prévention ++ Alimentation  sel, sucres et graisses animales pb huile de palme Activité physique (sédentaires ++) Dépistage régulier (limiter ARV les plus à risque : IP)

Le tabac

Le tabagisme impliqué dans une mortalité importante En Europe*, les PVVIH qui fument perdent 12,3 années de vie IC95% (11,5-13,0) par rapport aux PVVIH n’ayant jamais fumé  médiane de perte d’années entre sujets VIH et non VIH : 5.1 années IC 95% (1.6–8.5). Mortalité par cancer en France chez les patients VIH+, 2010 *Helleberger CID 2013. Cohorte danoise 1995-2010. 2921 VIH appariés

Rein et VIH

génétique (Afrique) VIH Toxicité directe ARV IO, méd IO Vaisseau Rein FDR CV VHB, VHC Autres méd AINS…

Surveillance fonction rénale : Clinique Poids Tension artérielle Oedèmes Diurèse

Protéinurie Hématurie Leucocyturie Glycosurie Nitrites Bandelette urinaire Protéinurie Albuminurie Pas la protéinurie tubulaire Hématurie Leucocyturie Glycosurie Nitrites

Produit de dégradation musculaire Créatinine sérique Produit de dégradation musculaire Production varie selon poids, âge, sexe et origine ethnique Filtrée par le glomérule Base pour estimation du débit de filtration glomérulaire et donc de la fonction rénale

Néphropathie liée au VIH HIVAN (HIV Associated Nephropathy) Prévalence : 4 à 10 % Glomérulopathie, fibrose tubulo-interstitielle Clinique: syndrome néphrotique impur d’installation brutale, IR rapidement progressive, peu d’oedèmes, albuminurie +++ Traitement: ARV rapide Stabilisation de la fonction rénale, parfois amélioration Mauvais pronostic: CD4 bas, CV élevée, protéinurie sévère, IR sévère

Toxicité médicamenteuse ARV TDF: tubulopathie avec hypophosphatémie, diminution DFG Atazanavir : lithiases (urines acides) Médicaments souvent utilisés chez VIH AINS ++ Cotrimoxazole: néphrite interstitielle immuno-allergique, cristaux (urines acides) Acyclovir (voie IV trop rapide) Sulfadiazine: cristallurie (urines acides)

Atteintes rénales indirectes dues au VIH Localisations rénales d’IO: TB et néphropathie obstructive Susceptibilité aux infections urinaires Vieillissement accéléré Atteintes vasculaires, lipodystrophie  répercussion rénale

Atteintes non spécifiques du VIH Co-morbidités: Diabète HTA Autres FDR CV Médicamenteuses autres: AINS, aminosides…. VHB, VHC: cryoglobulinémie…

Mesures préventives Dépister par des mesures simples les facteurs accessibles à la prévention: TA BU: infection, glycosurie du diabétique latent Cholestérol Poids (obésité)

Arrêt des médicaments non indispensables, CAT si IRA Arrêt des médicaments non indispensables, Adaptation de posologie si indispensable Hydratation (sauf si obstacle), Traitement étiologique, ARV rapidement si suspicion de néphropathie liée au VIH

Ne pas négliger les co-morbidités notamment non infectieuses Conclusion 1 Ne pas négliger les co-morbidités notamment non infectieuses à long terme peuvent faire le pronostic Limiter les AINS Dépistage précoce ++ Prévention

Les choses simples qui peuvent être vraiment utile à un patient VIH + Conclusion 2 Les choses simples qui peuvent être vraiment utile à un patient VIH + Pas de tabac +++ Pas d’alcool si VHB ou VHC Diminuer le Sel +++ Exercice physique (si obésité, +++) Pas d’AINS Contrôle de la tension arterielle