Infection par les virus des hépatites B et C / Co-infection VIH DIU de prise en charge multidisciplinaire des personnes vivant avec le VIH-SIDA dans la région des Grands Lacs Promotion 10 – Session 4 - Médecins - Matthieu Revest – CHU de Rennes – Université de Rennes 1

Objectifs Savoir décrire l’évolution naturelle de la maladie liée au VHB et au VHC et l’impact du VIH sur celles-ci Savoir poser les indications du traitement de l’hépatite B dans le contexte de la co-infection En cas de décision de mise sous traitement anti-VHC, savoir expliquer au patient les modalités de traitement et de suivi Savoir donner des conseils d’hygiène de vie à un patient porteur d’une co-infection VIH/VHB ou VIH/VHC

Quels sont les moyens pour investiguer une hépatite ? Cliniques HMG, signes de cirrhose Biologiques Détection du virus Effet inflammatoire sur le foie Transaminases, bilirubine Insuffisance hépatocellulaire TP et facteur V Morphologiques Echographie Fibroscan …biopsie

Qu’est - ce que le VHB?

LE VIRUS DE L’HEPATITE B Virus ADN double brin Cible principale: hépatocytes Retrouvé dans le sang et les liquides biologiques Plus « infectant » que le VIH (100 fois +?) Transmission Sang, rapports sexuels Mère-enfant

Antigène HBs: Antigène HBc Antigène HBe TERMINOLOGIE Antigène de surface du VHB Indique une infection active Antigène HBc Antigène du core du VHB Détecté seulement dans le foie Antigène HBe Si positif, témoigne d’une infection VHB active Absent ou plus rare chez les patients ayant des mutations précore et du core

LE VIRUS DE L’HEPATITE B Génotype Distribution A Europe du Nord, Afrique, USA B et C Asie, USA D Europe du Sud, Moyen Orient, USA E Afrique F et H Amérique centrale et du Sud G

CO-INFECTION VIH-VHB Quelles conséquences?

HISTOIRE NATURELLE DE L ’INFECTION PAR LE VHB Hépatite B aiguë 90% asymptomatique 10% symptomatique (1/1000=fulminante) Contamination Infection chronique VHB 10% 90% Guérison Porteur Ag HBs chronique Hépatite B chronique +/- active 3-5%/an 3% 7% Cirrhose CHC

HISTOIRE NATURELLE très variable Influencée par: Le degré de réplication virale La présence de mutations L’âge et le genre de l’hôte La réponse immunitaire Les comorbidités Alcool Co-infections virales Fattovitch Sem Liv Dis 2003; 23: 47-58

FACTEURS DE GRAVITE Corrélation réplication virale et cirrhose Corrélation réplication virale et cancer Ne pas oublier la co/sur infection delta Iloeje U, Gastroenterology 2006: 678-686

Et le VIH dans tout ça? CO-INFECTION VIH-VHB Quelle est, pour vous, l’influence du VIH sur l’évolution de l’hépatite B ?

FACTEURS DE GRAVITE VHB si VIH Plus fréquent Plus grave Cirrhose Cancer Décès Guérissant spontanément moins souvent Plus difficile à traiter

HISTOIRE NATURELLE HEPATITE B Chez les patients VIH positifs HISTOIRE NATURELLE HEPATITE B Hépatite B aiguë 90% asymptomatique 10% symptomatique (1/1000=fulminante) + Contamination Infection chronique VHB 10% + >20% 10% 90% Guérison Hépatite B chronique +/- active +/- fibrosante 3-5%/an - + Cirrhose CHC + +

Hépatite B chronique chez les sujets VIH+ Facteurs prédictifs de sévérité Facteurs généraux / liés au VHB Age avancé ADN VHB et AgHBe+ Génotype VHB G Cofacteurs liés au VIH CD4 bas, ancienneté de l’infection par le VIH Cofacteurs non liés au VIH VHC et/ou alcool > 40g/jour (1 primus) Hépatite delta Hépatotoxicité médicamenteuse: Anti-TB

IMPACT VIH SUR CIRRHOSE VHB 100 90 Age > 33 ans , RRx4,6 CD4 < 200/mm3 , RRx4,6 Forte AH , RRx1,27 Pas de Trt IFN, RRx2,63 VIH négatif 80 VIH positif, CD4 > 200/mm3 VIH positif, CD4 < 200/mm3 70 60 % de cirrhoses 50 40 p=0.005 30 20 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Suivi (années) Di Martino V et al. Gastroenterology 2002; 123: 1812-1822

Traiter: pour quoi faire? CO-INFECTION VIH-VHB Traiter: pour quoi faire?

Réduction charge virale (ADN VHB) et efficacité clinique Copies/mL corrélation clinique <100 000 → moins d’inflammation hépatique <10 000 → Réponse durable (perte AgHBe) <1 000 → Moindre risque de résistance <seuil → Clairance du VHB possible

CO-INFECTION VIH-VHB Traiter: avec quoi?

Traitements anti-VHB Traitements Traitements antiviraux immunomodulateurs Lamivudine Emtricitabine Ténofovir Adefovir Entecavir Interferon 5

Traiter: comment faire? CO-INFECTION VIH-VHB Traiter: comment faire?

Traitement du VHB dans le cadre d’une co-infection Bithérapie efficace sur VHB en cas d’AgHBs positif chez un patient VIH+ TDF + FTC TDF + 3TC Associé à un 3ème agent pour le VIH Attention en cas de changement du traitement anti-VIH Conserver une bithérapie anti-VHB

Ne pas oublier la vaccination ++++ CO-INFECTION VIH-VHB Ne pas oublier la vaccination ++++ Aucune contre-indication Immunisation efficace +++ Pas d’effets secondaires spécifiques Espoir Vaccination universelle à la naissance

Le VHC 24

La progression de la maladie hépatique Foie Normal Hepatite minime Slide II-7 Histologic Progression of HCV This slide illustrates the histologic progression of chronic HCV infection from a disease-free state, through mild and moderate chronic hepatitis, and ultimately cirrhosis. Slide Courtesy of W. Bennett, MD. Hépatite sévère Cirrhose

Infection VHC : Histoire naturelle Recidive post TH Délai médian = 38 ans transplantation Hépatite aiguë Hépatite chronique Cirrhose compliquée Cancer CHC Contage Cirrhose F4 F0F1 F2 F3 Décès lié à la cirrhose Guérison spontanée

Co-infection VIH-VHC : Histoire naturelle Recidive post TH + Délai médian = 38 ans Délai médian =7 à 25 ans transplantation Hépatite aiguë Hépatite chronique Cirrhose compliquée Cancer CHC Contage Cirrhose + + F4 F0F1 F2 F3 + + Décès lié à la cirrhose Guérison spontanée

Prévalence de la cirrhose chez les patients VIH Impact des co-infections (%) 10 20 30 40 50 60 70 VHB VIH seul VHC VHB-VHC VHB-VHD-VHC Castellares et al., J Viral Hepat 2008;15:165-72 28

Elévation des ALT/AST chez les patients VIH+ Hépatites virales HCV- HBV - HDV - HAV Infections opportunistes Cholangiopathie OH IVDU Antirétroviraux Reconstitution immunitaire Autres ??? Troubles métaboliques (NASH) Diabètes- Dyslipidémie Autres médications

Stéatose et co-infection VIH/VHC 40 - 67 % des cas ? Sous-estimée Sévère = 7 % ? Multifactorielle Traitement ?? Microvésiculaire Macrovésiculaire Sulkowsky, AIDS, 2005; BaniSadr, AIDS 2006; Castéra et al., Lemoine et al., Marks et al, Agarwal et al, AASLD, 2004

Traitements anti-VHC Traitements Traitements antiviraux immunomodulateurs Interferon Ribavirine Anti-VHC directs 5 32

Piroth, 2016

Leroy, 2016

Objectif = guérison définitive Le traitement VHC Objectif = guérison définitive ≠ VHB et VIH Très grande efficacité grâce aux anti-VHC directs (guérison > 90 %)

Leroy, 2016

En pratique au Burundi en l’absence de traitement anti-VHC Dans tous les cas : Obtenir arrêt de l’alcool Limiter / éviter les hépatotoxiques Excès paracetamol AINS Traiter la maladie VIH Vacciner contre HBV en l’absence d’immunisation Si hépatite B connue Co-traiter VIH / VHB Conserver un traitement anti-VHB si changement ARV

Dans le futur (proche) au Burundi Mesure de la CV VHB et VHC Absolument indispensable au traitement Nouveaux traitements de l’hépatite C 100 % guérison en 12 semaines Effets secondaires minimes  Difficultés : qui peut attendre et qui doit être traiter aujourd’hui ?

Objectifs Savoir décrire l’évolution naturelle de la maladie liée au VHB et au VHC et l’impact du VIH sur celles-ci Savoir poser les indications du traitement de l’hépatite B dans le contexte de la co-infection En cas de décision de mise sous traitement anti-VHC, savoir expliquer au patient les modalités de traitement et de suivi Savoir donner des conseils d’hygiène de vie à un patient porteur d’une co-infection VIH/VHB ou VIH/VHC