LE SYNDROME D’ALTERATION DE L’ETAT GENERAL Enseignement de Sémiologie Professeur Patrick Jégo Service de Médecine Interne

ALTERATION DE L’ETAT GENERAL

Peu sensible et peu spécifique SYNDROME D’ALTERATION DE L’ETAT GENERAL Peu sensible et peu spécifique Point d’appel de nombreuses pathologies Organiques : infection, inflammation, tumeur, … Psychogène : syndrome dépressif, …. Echelles de cotation

Echelles de cotation de l’état général Echelle de KARNOFSKY Echelle de l’OMS -> intérêt pronostique -> intérêt stratégique -> intérêt dans le suivi

ECHELLE DE KARNOFSKY

ECHELLE OMS (performans status)

Asthénie Amaigrissement SYNDROME D’ALTERATION DE L’ETAT GENERAL Anorexie Asthénie Amaigrissement

ANOREXIE Perte ou diminution de l’appétit Début brutal ou progressif Anorexie élective ou globale Avec ou sans amaigrissement Ne pas confondre avec une dysphagie

ASTHENIE Absence de force Fatigue : phénomène physiologique activité excessive cédant au repos Asthénie : sensation subjective d’incapacité peu ou pas améliorée par le repos Symptôme fonctionnel par excellence

ASTHENIE Trois types d’asthénie : Asthénie somatique Asthénie réactionnelle Asthénie psychogène 10 à 15 % des hommes, 20 % des femmes 1 à 3 % des consultations : asthénie isolée

ASTHENIE : six étapes 1 – Eliminer ce qui n’est pas une asthénie (plainte prétexte) 2 – Distinguer fatigue, fatigabilité, asthénie : non réversibilité au repos moindre résistance à l’effort aggravation par le repos 3 – Analyser l’asthénie : type : physique, psychique, sexuelle ou globale horaire : matinale ou vespérale troubles du sommeil (+++) mode évolutif

ASTHENIE : six étapes 4 – Rechercher les signes associés : fièvre, arthralgies, contexte, … 5 – Faire un examen complet 6 – Demander, si besoin, des examens complémentaires ciblés

Attention aux pièges Asthénie matinale = psychogène Syndrome des apnées du sommeil, endocrinopathies, … Association d’un syndrome dépressif et d’une pathologie organique Bilan minimal à faire : NFS, glycémie, inflammation, rein, Ca, transaminases, TSH, ferritine, testostérone, cortisol, …

ETIOLOGIES DES ASTHENIES Etiologies somatiques des asthénies isolées sont nombreuses Asthénies réactionnelles Troubles de l’adaptation à des situations de contrainte Hypersomnie non reposante Diverses plaintes somatiques Syndrome de répétition Epuisement professionnel, investissement névrotique Asthénies psychogènes

AMAIGRISSEMENT Perte de poids supérieure à 5 % du poids habituel C’est une donnée objective : LE PATIENT DOIT ETRE PESE P (kg) IMC : --------- T2 (m) Poids habituel Taille Normale : 20 à 25

AMAIGRISSEMENT Cinétique de la perte de poids : « j’ai perdu 15 kg en un an » Problème à cette période Problème persistant

Amaigrissement Déséquilibre entre les apports et les dépenses énergétiques Diminution des apports Malabsorption Hypercatabolisme Pertes excessives Affection évolutive ou trouble du comportement alimentaire

1ère étape : s’assurer de la réalité de l’amaigrissement La perte de poids ne permet pas d’évaluer l’état nutritionnel Perte de poids Pannicule adipeux Masses musculaires Phanères Poids, taille, IMC, ECT, PB, PMB ( PMB = PB – (ECT x p) ) Albuminémie, pré-albuminémie, rétinol-binding protéine, PINI

Enquête alimentaire +++ 2ème étape : rechercher une étiologie L’interrogatoire : Cinétique de la perte de poids Signes associés (souvent minimisés, méconnus par le patient) Evaluation socio-familiale et professionnelle Enquête alimentaire +++

2ème étape : rechercher une étiologie L’enquête alimentaire : Initiée par le médecin, complétée par une diététicienne Bilan quantitatif et qualitatif Lien entre perte de poids et réduction des apports ? Réduction des apports : anorexie, dysphagie, angor mésentérique, … problèmes financiers, troubles mentaux, … Augmentation des apports : diabète, hyperthyroïdie, néoplasie, parasitose, …

L’examen clinique : COMPLET 2ème étape : rechercher une étiologie L’examen clinique : COMPLET Les examens complémentaires : CIBLES

Diminués Normaux ou augmentés Amaigrissement authentifié Point d’appel Apports alimentaires Diminués Normaux ou augmentés Contexte socio-économique Causes psychologiques Causes organiques : Infection (VIH, tuberculose) Néoplasies … Diabète Hyperthyroïdie Malabsorption Néoplasie Parasitoses Bilan ciblé

La maigreur constitutionnelle : Poids stable Ingesta normaux Examen clinique normal Contexte familial => Rassurer le patient

L’altération de l’état général peut être fébrile

LA FIEVRE

Qu’est que « la fièvre » Elévation de la température centrale Au dessus de : 37,5°C le matin 37,8°C le soir Au dessus des « valeurs normales pour l’individu considéré » Méthode de mesure : Axillaire < 0,5°C/Température centrale Rectale = température centrale

Physiopathologie: D’où vient la fièvre ? Centre thermorégulateur hypothalamique Sous l’effet de substances pyrogènes circulantes : Toxines bactériennes exogènes (endotoxines ou exotoxines) Libération de substances endogènes par les cellules agressées : IL-1, TNF, IFN… Entraîne des modifications dans les mécanismes : De déperdition de chaleur Augmentation de la transpiration Vasolidation De production de chaleur Frissons Production accrue locale de prostaglandines E2 au niveau des tissus périventriculaires de la région hypothalamique

Régulation thermique

La mesure de la température se fait : le matin avant le lever dans la journée, après 20 minutes de repos en décubitus au moment des pics fébriles, des frissons, des symptômes, … -> noter sur un graphe Souvent : « je sens que j’ai de la fièvre, que je suis fébrile » Une seule question : avez-vous pris votre température ?

Exploration d’un syndrome fébrile L’interrogatoire

Les objectifs de l’interrogatoire Connaître le patient Connaître les antécédents du patient Connaître l’hyperthermie et son évolution antérieure Connaître les signes généraux d’accompagnement Connaître les signes spécifiques d’organe

Connaître le patient L’âge Le milieu d’habitat La profession Urbain Rural La profession Exposition à des maladies professionnelles ? Les occupations La notion de voyage, même anciens (conditions +++)

Connaître les antécédents La notion d’intervention chirurgicale Ancienne ou récente La présence de matériel étranger Les antécédents médicaux La notion de maladies familiales Les antécédents de maladies infectieuses Les prises de médicaments

Connaître l’hyperthermie: les caractéristiques de la fièvre Quel a été le mode d’installation : aigu ou progressif ? Quelle a été l’évolution de la fièvre après son installation : Continue ou intermittente ? Rémittente : grandes variations nycthémérales Récurrente : plusieurs jours d’apyrexie entre les poussées Cyclique : Accès fébriles se répétant toujours aux mêmes intervalles Ondulante : Ascensions et défervescences thermiques progressives séparées par plusieurs jours d’apyrexie Désarticulée : sans aucun rythme !!!

Les signes généraux d’accompagnement Les frissons : Activité musculaire non maîtrisée Traduisent habituellement le passage sanguin d’un pathogène ou d’une cytokine Orientent vers les maladies infectieuses, sans spécificité Les sueurs : Habituelles lors de la défervescence thermique, parfois très abondantes Quelques maladies où les sueurs sont particulières Brucellose: « Fièvre sudoro-algique » Tuberculose: les sueurs prédominent la nuit

Les signes généraux d’accompagnement L’asthénie A interpréter en fonction de l’ancienneté des symptômes L’amaigrissement A interpréter en fonction de l’appétit L’amaigrissement rapide est souvent synonyme de pathologie sévère Syndrome algique Les douleurs diffuses peuvent être liées à l’activité musculaire (frissons) Signes neurologiques centraux Il ne faut les rapporter à la fièvre que chez le très jeune enfant et le sujet âgé.

Connaître les signes spécifiques d’organe Doivent pouvoir être spontanément évoqués par le patient… …Puis précisés par l’interrogatoire Exemple : Patient: « mal au dos » Étudiant: tout le dos ? Patient: En bas à droite Étudiant: Permanente ? Patient: Oui Étudiant: des problèmes pour uriner ? Patient: ça brûle, et en plus il faut aller pisser 10 fois par jour ! Conclusion: Probable pyélonéphrite

Exploration d’un syndrome fébrile L’examen clinique

Objectifs de l’examen clinique Évaluer le retentissement général et la gravité de la maladie Trouver les signes orientant le diagnostic Cibler un organe qui pourra faire l’objet d’investigations ciblés S’agit-il d’un fièvre « nue » ?

Fonctions générales (1) Fréquence cardiaque : FC  de 15 à 20/min/°C A rapporter à l’activité physique habituelle et aux traitements reçus. Fréquence respiratoire : Habituellement modérément augmentée Ne doit pas dépasser 22/min à 39°C Pression artérielle : Abaissement modéré à rapporter aux chiffres antérieurs connus et aux traitements reçus.

Fonctions générales (2) L’hydratation : La déshydratation peut être particulièrement marquée Chez le nourrisson Chez la personne âgée Les troubles de conscience : Liés à la déshydratation État de choc sévère Liés à la pathologie (méningite, par exemple)

Les organes La peau et les organes génitaux Examen visuel et palpation Touchers pelviens La cavité buccale, sphère ORL, thyroïde Les conjonctives Examen visuel Le thorax Auscultation, percussion, palpation Cœur et poumon L’abdomen Palpation, auscultation Foie, vésicule, rate, reins, vessie Les articulations Examen visuel, palpation, percussion (vertèbres), mobilisation Le système nerveux Méninge: raideur SNC : paires crâniennes SNP: motricité, sensibilité

Les fièvres symptomatiques Maladies infectieuses

Les fièvres infectieuses Les fièvres virales aiguës de l’enfant Clinique Hyperthermie parfois élevée Parfois accompagnées de signes ORL ou digestifs Évolution Habituellement bénignes Régressives en moins de 72h Étiologies Rhinovirus, enterovirus… Importance d’un bon examen clinique à la recherche de signes mal exprimés: otite, méningite… Traduisent habituellement un « apprentissage immunitaire ». Ces fièvres aiguës virales sont beaucoup plus rares chez l’adulte

Les fièvres infectieuses « Urgentes » Fièvre et hypotension, marbrures, soif, polypnée…  Sepsis sévère et choc septique  Mesures de réanimation avant explorations Fièvre et syndrome méningé, troubles neurologiques  Méningite bactérienne, méningo-encéphalites Fièvre et purpura extensif, rapide, nécrotique  Purpura fulminans, le plus souvent à méningocoque Fièvre et douleur du membre inférieur ± augmentation de volume  Thrombophlébite profonde Fièvre et  douloureux du thorax ± expectoration sanglante  Pneumopathie à pneumocoque Fièvre et  douloureux des fosses lombaires  Pyélonéphrite aiguë Fièvre et souffle cardiaque  Endocardite bactérienne Fièvre et retour de zone tropicale  Accès palustre à Plasmodium falciparum

Les fièvres symptomatiques Maladies néoplasiques

Maladies néoplasiques Adénopathies généralisées Lymphomes malins Lymphomes hodgkiniens Adénopathies localisées Lymphomes Métastases de cancers solides Absences de signes cliniques d’accompagnement Cancers du rein Cancers du côlon Cancers du foie

Les fièvres symptomatiques Maladies inflammatoires

Maladies inflammatoires Fièvre, céphalées, poly-arthralgies rhizoméliques, AEG, patients de plus de 50 ans :  Maladie de Horton Fièvre et éruption maculeuse fugace, polyarthrite, hyperleucocytose à polynucléaires :  Maladie de Still Fièvre et myalgies, multinévrite, purpura, HTA :  Périartérite noueuse (PAN) Fièvre et éruption du visage, arthralgie, atteinte des séreuses (pleuro-péricardite) :  Lupus érythémateux disséminé (LEAD) Sujets originaires du bassin méditerranéen; accès fébriles cycliques, douleurs abdominales, arthralgies, évolution ancienne :  Maladie périodique

Les fièvres symptomatiques Étiologies diverses

Étiologies diverses Fièvres « endocrines » Maladie thromboembolique Hyperthyroïdie Fièvre modérée, amaigrissement Phéochromocytome Maladie d’Addison Maladie thromboembolique Variées… Hématomes profonds, nécroses du myocarde…

Les fièvres « nues » Fièvre prolongée inexpliquée Éliminer Plus de 38.2°C Plus de 3 semaines Sans diagnostic après 8 jours d’exploration en hospitalisation Éliminer Fièvre médicamenteuse Fièvre factice Étiologies possibles Maladies infectieuses (1/3) Tuberculose en premier lieu Maladies néoplasiques (1/4) Lymphomes et cancers solides Maladies inflammatoires (<1/4) Divers Hyperthyroïdie, thrombophlébite profonde, fièvres factices ou auto-induites etc.

Les 3 questions de base devant une fièvre La maladie responsable de la fièvre est elle grave ou peut-elle le devenir rapidement ? Quelle est la maladie responsable de la fièvre ? La maladie responsable de la fièvre nécessite-t-elle un traitement particulier ?