L’antibiothérapie per os et en ambulatoire a-t-elle une place dans les affections rhumatismales? Dr Véronique M. RANAIVOARISON , Dr Francia ANDRIANJAFISON, Pr Stéphane D. RALANDISON Association des Praticiens en Rhumatologie à Madagascar Journée CROM-Toamasina-Décembre 2017

Introduction Antibiothérapie ambulatoire: Administration de médicaments antibactériens en dehors de l’ hospitalisation Prescription fréquente Délicate en Rhumatologie car antibiothérapie orale limitée par sa biodisponibilité, sa diffusion tissulaire, la durée prolongée du traitement « Tout ce qui n’est pas indiqué est contre indiqué », en particulier pour de médicaments avec de nombreux effets indésirables potentiels

Introduction Objectifs Situer la place de l’antibiothérapie en ambulatoire dans les affections rhumatismales Appliquer les règles de prescription d’antibiotique dans les pathologies rhumatologiques infectieuses

Plan Classification des affections rhumatismales Diagnostic des infections bactériennes ostéo-articulaires Règles de prescription de l’antibiothérapie en Rhumatologie

Classification des affections rhumatismales (1) Rhumatismes: du latin rheumatismus, du grec rheumatismos: fluxion terme non spécifique désignant des affections touchant le tissu osseux, articulaire, abarticulaire, et/ou le tissu conjonctif terme couvrant différentes pathologies

Classification des affections rhumatismales (2) Pathologies dégénératives : arthrose, ostéoporose, tendinites dégénératives, hyperostose vertébral ankylosante….. Pathologies inflammatoires : spondylarthropathie, maladies auto- immunes,……. Pathologies métaboliques: arthropathies microcristallines, hémochromatose, …… Pathologies tumorales : myélome, tumeur osseuse,…. Autres: vascularite, connectivite, fibromyalgie…

Classification des affections rhumatismales (3) Pathologies infectieuses : arthrite ostéoarthrite infections ostéo-articulaires ostéomyélite, ostéite, spondylodiscite…… Pathologies post- infectieuses : RAA, rhumatisme post-streptococcique, arthrite réactionnelle...: rhumatisme ou arthrite post-infectieux

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Diagnostic des infections bactériennes ostéo-articulaires (1) Clinique signes ostéo-articulaires (arthralgie/ rachialgie inflammatoire, douleur osseuse, gonflement/ épanchement articulaire, signes inflammatoires) + fièvre + porte d’entrée potentielle Diagnostic de certitude par des examens bactériologiques Respect strict des bonnes conditions de prélèvement et d’analyse Ponction articulaire, biopsie synoviale, biopsie osseuse, hémocultures -Fièvre: peut être absente dans 15 à 60% * AS -CRP normale dans 15% **

Diagnostic des infections bactériennes ostéo-articulaires (2) Monoarthrite aigue Arthrite évoluée Liquide articulaire purulente Spondylodiscite

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Règles de prescription de l’antibiothérapie en Rhumatologie (1) L’antibiothérapie per os et en ambulatoire a-t-elle une place dans les affections rhumatismales? OUI dans RAA Relais antibiotique dans les infections ostéo-articulaires NON : dans le traitement initial des infections ostéo-articulaires - plupart ATB biodisponibilité moyenne (pénicillines), voire mauvaise ou nulle (céphalosporines, glycopeptides -mais la tolérance digestive de fortes doses de certains antibiotiques de façon prolongée (rifampicine, clindamycine) est médiocre en particulier chez les personnes âgées, souvent polymédicamentées. -vanco ne necessite pas biATB

Règles de prescription de l’antibiothérapie en Rhumatologie (2) Indication posée : infection ostéo-articulaire, rhumatisme post-infectieuse Antibiothérapie adaptée au terrain: fonction rénale +++ Pour une infection ostéo-articulaire Antibiothérapie seulement après prélèvement bactériologique Antibiothérapie probabiliste à adapter au résultat de la bactériologie Posologie : bi-antibiothérapie à dose optimale Mode d’administration : initialement injectable en hospitalisation - plupart ATB biodisponibilité moyenne (pénicillines), voire mauvaise ou nulle (céphalosporines, glycopeptides -mais la tolérance digestive de fortes doses de certains antibiotiques de façon prolongée (rifampicine, clindamycine) est médiocre en particulier chez les personnes âgées, souvent polymédicamentées. -vanco ne necessite pas biATB

Règles de prescription de l’ antibiothérapie en rhumatologie (3) Pour infections ostéo-articulaires Antibiotique avec bonne pénétration ostéo-articulaire Pénétration intra articulaire Molécules BONNE Fluoroquinolones, macrolides, acide fusidique, rifampicine MOYENNE Céphalosporine 2ème génération, Céphalosporine 3ème génération, phénicolés, cotrimoxazole, FAIBLE Pénicilline M, pénicilline A, Céphalosporine 1ème génération, , aminosides (pénétration faible mais accumulation)

Règles de prescription de l’antibiothérapie en Rhumatologie (4) Risques de l’antibiothérapie Troubles digestifs : nausée, vomissement, diarrhée Colite pseudomembraneuse Réactions allergiques / toxidermie: démangeaison, urticaire, œdème de Quincke, syndrome de Steven Johnson, syndrome de Lyell Tendinopathie Antibiotique mal adapté ou insuffisant : multi résistance …….. - plupart ATB biodisponibilité moyenne (pénicillines), voire mauvaise ou nulle (céphalosporines, glycopeptides -mais la tolérance digestive de fortes doses de certains antibiotiques de façon prolongée (rifampicine, clindamycine) est médiocre en particulier chez les personnes âgées, souvent polymédicamentées. -vanco ne necessite pas biATB

CONCLUSION Antibiothérapie : seulement si preuve de la participation d’un agent pathogène aux manifestations articulaires actuelles Antibiothérapie per os en ambulatoire Peu de place en général en Rhumatologie Pas de place dans le traitement initial des infections ostéo-articulaires Difficulté d’ identification ultérieure de l’agent pathogène en cas d’antibiothérapie initiale inadaptée ou à l’aveugle

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