Rentrée 2018/2019 DEMANDE DE DEROGATION AU SECTEUR SCOLAIRE Cadre réservé au service  Date de réception du dossier au service :  Date de saisie du dossier : Direction de l’Éducation et du Temps de l’Enfant Service Vie Scolaire Rentrée 2018/2019 DEMANDE DE DEROGATION AU SECTEUR SCOLAIRE  Important : Dossier à retourner impérativement pour le 30 mars 2018 dernier délai (cachet de la poste faisant foi : tout dossier transmis après cette date ne sera pas étudié)  Attention : la commission de dérogation délibèrera à la mi-mai 2018. La décision sera notifiée aux familles par courrier. Les parents doivent inscrire impérativement l’enfant sur son école de secteur : la demande de dérogation ne sera examinée qu’à cette condition. TSVP

Composition de la famille : Responsable 1 : Père  Mère - Mme  M.  Mlle  Nom et Prénom : ……………………………………………. Adresse :................................................................................................................. Situation de famille: Célibataire  Marié  Séparé  Divorcé  Autre  En activité  au foyer  Autre  (précisez) : Employeur : …………………………………………………………………………………… Adresse et téléphone employeur : …………………………………………………………. Conjoint : Père  Mère  - Mme  M.  Mlle  Nom et Prénom :…............................................................................................. En activité  au foyer  Autre  (précisez) : Employeur : ………………………………………………….. Adresse et téléphone employeur : ……………………………………… Si le conjoint est différent du père ou de la mère : Mme  M.  Mlle  lien de parenté : Nom et Prénom :….......................................................................................................... Adresse : ……………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………. En activité  au foyer  Autre  (précisez) : Employeur : ……………………………………………………..............…………………… Adresse et téléphone employeur : …………….………………………………………….

Raisons pour lesquelles la dérogation est demandée Renseignements scolaires : Nom & prénom de l’enfant : …………………………………..date de naissance : / / École de secteur : …………………..……..…École demandée :……………………………….. École fréquentée en 2017/18: …………………………………… Niveau scolaire : ……… Niveau scolaire à la rentrée 2018/2019(entourer la case) Petite section Moyenne section Grande section CP CE1 CE2 CM1 CM2 Frère/sœur : Nom et prénom : ………………………….né(e) le : ______ École (en 2017/2018) :……………………………… niveau ……...... Nom et prénom : ………………………….né(e) le : ______ École (en 2017/2018) : …………………………………niveau :……….. Nom et prénom : ………………………….né(e) le : ______ École (en 2017/2018) : ………………………………… .niveau :…….. Raisons pour lesquelles la dérogation est demandée (joindre impérativement les justificatifs, ex : certificat médical, attestation employeur précisant les horaires de travail, attestation nourrice+copie agrément, etc…..) : Tout dossier incomplet ne sera pas étudié. Date : signature obligatoire des deux responsables légaux : Rappel : Toute modification de la situation exposée ci-dessus entraînera la nullité de la décision de la commission de dérogation (exemple : déménagement hors commune avant la rentrée, etc….)

Réservé au service : Commentaires / observations :  : certificat médical : attestation employeur Mr : attestation employeur Mme  : autres  : attestation hébergement  : attestation nourrice Avis des directeurs d’école de secteur : École de secteur : Oui  Non Réservé École demandée : Oui  Non Réservé Commentaires / observations : Commission de dérogation : ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………. Décision :  oui  non  réservé : Suivi du dossier :