PHc- service de neurologie Lariboisière Migraine, névralgie du trijumeau et algie de la face Céphalées aigues et chroniques Dr Morvan Typhaine PHc- service de neurologie Lariboisière Typhaine.morvan@aphp.fr Le 13/12/2017

Savoir interroger un céphalalgique 1-Caractère de la céphalée: -intensité: EVA, retentissement -type: serrement, déchirement, pulsatile, continue -topographie -circonstances d’apparition: trauma, PL, effort.. -MODE D’APPARITION+++ -signes associés: nausées, vomissements, AEG.. -terrain: sexe, âge

Savoir examiner un céphalalgique 1-Examen général: Pouls, TA, T°, comportement 2-Examen neurologique: -conscience -syndrome méningé -signe neurologique focal 3-Examen OPH: -pupilles, conjonctive, oculomotricité, FO 4-Examen locorégional: -sinus, pouls temporaux, yeux, souffle

Quels types de céphalées primaires connaissez-vous? a. Les céphalées de tension b. Les céphalées post-traumatiques c. La migraine avec ou sans aura d. L’algie vasculaire de la face e. Les céphalées par abus d’antalgiques Ccq

Quels éléments de l’interrogatoire orientent vers une céphalée primaire? Existence d’un facteur déclenchant Céphalée de faible intensité ATCD familial et personnel de migraine Caractère récurrent et chronique Augmentation de la céphalée aux activités

Quels éléments doivent vous orienter vers une céphalée secondaire? a. Le caractère inhabituel b. l’absence d’ATCD familial de migraine c. L’existence de vomissements d. Le début brutal e. L’existence d’un ptosis

Devant une céphalée, lesquelles de ces caractéristiques sont compatibles avec une migraine? Caractère pulsatile Unilatéral Présence d’un ptosis Durée 48h photophobie

Critères diagnostic de la migraine (ICHD-3)

Vous recevez dans votre cabinet une patiente céphalalgique de 30 ans Vous recevez dans votre cabinet une patiente céphalalgique de 30 ans. Vous apprenez qu’elle fume et qu’elle est migraineuse avec auras visuelles depuis l’enfance. La céphalée actuelle est en hémicranie droite, pulsatile, évolue depuis 48h, avec nausées-vomissements et phonophotophobie.

Quels éléments doivent vous inciter à explorer davantage cette céphalées? Evolution depuis plus de 72h Intensité forte Aura prolongée plus d’une heure ou à répétition Absence d’aura précédant la céphalée Début brutal

La patiente vous informe que la céphalée a débuté de façon brutale et a atteint son intensité maximale de 9/10 en une minute. La TA prise par son époux à ce moment là était de 180/110.

Quels diagnostics envisagez-vous? a. thrombose veineuse cérébrale b. hémorragie méningée c. crise de migraine d. céphalée de tension e. crise hypertensive

e. vous lui obtenez un RDV d’IRM cérébrale le lendemain matin Quelle est votre attitude? a. vous remettez à la patiente une lettre et lui conseillez de se rendre aux urgences de proximité b. vous remettez à la patiente une lettre et appelez une ambulance afin de la faire transporter aux urgences de proximité c. vous lui prescrivez des antalgiques et lui proposer de reconsulter à votre cabinet en l’absence d’amélioration d. vous lui obtenez un RDV de scanner cérébral le jour-même en ville, dans 4h. e. vous lui obtenez un RDV d’IRM cérébrale le lendemain matin

Vous prenez finalement un RDV de scanner pour la patiente, qui a lieu 4h plus tard. La patiente réalise l’examen:

Que pensez-vous du scanner? a. présence d’une hémorragie méningée b. scanner normal c. il s’agit d’un scanner avec injection de gadolinium d. thrombose veineuse cérébrale e. hématome cérébral

Le scanner est normal, quelle est la suite de votre prise en charge. a Le scanner est normal, quelle est la suite de votre prise en charge? a. retour au domicile et traitement symptomatique b. ponction lombaire c. angioscanner cérébral d. bilan biologique standard

Le scanner « normal », la patient rentre finalement au domicile. Devant l’aggravation des céphalées elle finit par se rendre aux urgences dans la nuit. On constate alors un fébricule à 38°, un syndrome méningé, une phonophotophobie. La patiente est obnubilée. Une PL est réalisée et retrouve la formule suivante: GB 2, GR 100000, protéinorachie 0,5 g/l, glycorachie normale.

Qu’en pensez-vous? a. hémorragie méningée b. PL traumatique c. il faut faire une nouvelle imagerie avec injection d. il faut introduire du Zovirax e. il faut appeler les neurochirurgiens

Devant l’existence d’une hémorragie méningée à la ponction lombaire, la patiente a aussitôt un nouveau scanner cérébral avec angioscanner

Si la céphalée n’avait pas été d’installation brutale chez cette patient migraineuse présentant une crise par mois, quelle aurait été votre prise en charge lors de sa consultation ? a. scanner en ville b. antalgique type Paracétamol c. AINS d. Triptan e. Bétabloquant

TAKE HOME MESSAGE Objectif d’identifier une céphalée secondaire à une affection grave nécessitant des explorations et un traitement en urgence. Importance du mode d’installation +++ Distinguer les céphalées « récentes et inhabituelles » (= SECONDAIRES jusqu’à preuve du contraire), des céphalées « anciennes et habituelles » (=PRIMAIRES) Examen neurologique, vasculaire, OPH, ORL

Cas 2 Mr Z, 30 ans, fumeur, vient aux urgences pour céphalées très intenses, péri-orbitaires droite, survenant à répétition depuis 3 jours, chaque fois pendant une trentaine de minutes. Il vous supplie de le soulager. Il vous apprend avoir déjà présenté ce genre d’accès douloureux il y a 3 ans et il y a 5 ans.

1-Quel(s) diagnostic(s) suspectez-vous? Névralgie du trijumeau Crises migraineuses Céphalées de tension épisodiques Algie vasculaire de la face Etat de mal migraineux Etat de mal migraineux: crise typique sauf dans sa duréesup à 72h avec intensté severe et non imputée à une autre pathologie

d. Signe de Claude Bernard Horner d. paralysie faciale 2- Quels éléments recherchez-vous à l’interrogatoire et à l’examen pour une AVF? a. œil rouge b. mydriase c. Rhinorrhée d. Signe de Claude Bernard Horner d. paralysie faciale Diagnostic de l’AVF purement clinique Accés courts de30-45 minutes à 3h, unilatréaux, toujours du même côté,extrêmement violents, intolérables, pouvant conduire au suicide. Plusieurs crises par jour, avec double périodicité (tous les jours à la mêe heure avec alternance de période avec et sans accès). Signes végétatifs pendant la crises.

Critères IHCD-III de l’AVF A) Au moins 5 crises répondant aux critères B à D B) Douleur sévère ou très sévère, unilatérale, orbitaire, supra-orbitaire et/ou temporale, durant de 15 minutes à 3 heures en l'absence de traitement C) La crise est associée à au moins un des caractères suivants : injection conjonctivale et/ou larmoiement ipsilatéral congestion nasale et/ou rhinorrhée ipsilatérale œdème de la paupière ipsilatérale sudation du front et de la face ipsilatérale myosis et/ou ptosis ipsilatéral Sensation de plénitude d’oreille agitation, impossibilité de tenir en place (90% des cas) D) De 1 crise tous les deux jours à 8 crises par jour E) Crises non attribuées à une autre affection

3-La clinique étant typique, vous concluez à une AVF épisodique droite 3-La clinique étant typique, vous concluez à une AVF épisodique droite. Quels examens complémentaires préconisez-vous: a. aucun b. IRM cérébrale sans urgence c. TDM cérébrale avec injection d. Ponction lombaire e. Fond d’oeil

4-Quels traitements proposez-vous au patient. a. sevrage tabac b 4-Quels traitements proposez-vous au patient? a. sevrage tabac b. oxygénothérapie au moins 6L/min pdt 15 minutes c. Sumatriptan (Imiject) stylo-auto-injecteur. d. Verapamil=Isoptine (ICA) e. Tegretol Sumatriptan: max 2 inj par jours. Ordonnance d’exception. Efficace en mois de 15 min dans 75% des cas vasoconstricteur sumatriptan spray nasal (Imigrane) Traitement de fond en dehors de Isoptine: corticoides mais rebond à l’arret, méthysergide (Desernil), Indométacine voire Lithium dans formes chroniques Injection corticoides au contact du nerf grand occipital tres efficace

5- Quels point(s) commun(s) connaissez-vous entre AVF et névralgie du V essentielle? a. douleurs atroces, extrêmement intenses b. évolution par accès qui se répètent à une fréquence variable c. unilatéral, toujours du même côté d. terrain: homme jeune e. zone gâchette déclenchant la crise En général un seul terroitoire du V et le plu souvent V2 ou V3

a. présence d’une zone gachette 6- Quelles sont les caractéristiques d’une névralgie secondaire du trijumeau? a. présence d’une zone gachette b. plusieurs branche du V atteinte d’emblée c. terrain: femme 50-60 ans d. fond douloureux permanent e. anomalie possible à l’examen clinique Savoir rechercher anesthésie cornéenne par lésion branche V1 Causes: SeP, neurinome, méningiome, conflit vasculo-nerveux

La névralgie essentielle du trijumeau A) Crises douloureuses paroxystiques d'une durée d'une fraction de seconde à 2 minutes, affectant une ou plusieurs branches du nerf trijumeau et répondant aux critères B et C. B) La douleur présente au moins une des caractéristiques suivantes: Intense, aigüe, superficielle ou à type de coup de poignard Provoquée par des zones gachettes ou des facteurs déclenchants C) Les crises sont stéréotypées pour chaque individu D) Aucun déficit neurologique clinique décelable E) Crises non attribuées à une autre affection

Territoires sensitifs du trijumeau

7- Quelles causes recherchez-vous en cas de névralgie du trijumeau secondaire? a. SEP b. méningiome c. conflit vasculo-nerveux d. zona e. neurinome

8- Quels traitement auriez-vous proposé en cas de névralgie du trijumeau? a. traitement de la cause (forme secondaire) b. benzodiazépines (Rivotril) c. traitement de fond: avlocardyl d. triptan en cas de crise e. thermocoagulation du ganglion de Gasser Traitement de fond: tegretol poso prgressive 400 à 1800 mg par jour selon les cas, en 3 à 4 prises Libération immédiate avant les repas et forme LP au coucher Aussi Trileptal, Dihydan, Lamictal, Neurontin, Lioresal En plus de thermocoagulation, possible traitement de radiochirurgie par gamma-kniffe voire decompression chirurgicale.

Take Home Message Attention au diagnostic différentiel de l’AVF: crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle++ urgence OPH Névralgie du trijumeau SECONDAIRE = IRM Importance du traitement de fond dans les AVF et les névralgies

Cas 3 Mme F, 35 ans, est migraineuse et asthmatique depuis son adolescence. Elle vous consulte aujourd’hui car ses crises sont trop fréquentes, occasionnant des arrêts de travail réguliers.

1- comment la prenez-vous en charge? a. carnet de surveillance des crises b. Aspirine en cas de crise c. Ibuprofene en cas de crise d. Paracétamol en cas de crise e. triptan en traitement de fond

Elle vous revoie en consultation 3 mois plus tard Elle vous revoie en consultation 3 mois plus tard. Le carnet de surveillance vous permet de constater qu’elle présente en moyenne 6 crises par mois. Par ailleurs, l’efficacité de l’Ibuprofène en cas de crise n’est que partielle.

2-Quelle est votre prise en charge? a. pas d’indication à un traitement de fond car fréquence faible des crises b. Suppression des facteurs déclenchants potentiels c. changement du traitement de la crise d. association de plusieurs traitement en cas de crise

3-Quels traitements de fond lui proposez-vous? avlocardyl 40 à 240 mg b. nocertone (oxétorone) 60-120 mg c. Laroxyl (amitriptyline) d. anti-épileptique (depakine, neurontin, epitomax) e. sumatriptan: imiject But du traitement de fond: diminuer la frequence des crises de 50%

Elle vous rapporte également la survenue de temps en temps, avant les céphalées, de symptômes visuels lumineux à type de scintillements. Vous évoquez des auras visuelles.

4-Que cherchez vous comme éléments pour conforter votre hypothèse d’aura visuelle typique? a. début brutal des signes visuels b. durée inférieure à une heure c. disparition brutale des signes visuels d. délai entre les signes visuels et la céphalée inférieur à une heure e. signes visuels positifs

Vous lui avez prescrit un triptan en cas de crise de migraine et un traitement de fond par Laroxyl.

5- Quels conseils lui donnez-vous? a. triptan à prendre dès l’aura visuelle b. renouveller la prise 10 minutes après la première si pas efficace c. association possible aux autres antalgiques classiques d. mesures diététiques (Laroxyl) e. contre-indication à la pilule oestro-progestative

Vous revoyez la patiente quelques mois plus tard Vous revoyez la patiente quelques mois plus tard. Elle vous dit être en crise depuis 5 jours consécutifs avec nausées-vomissements, phono et photophobie, comme lors de ses crises habituelles. Etat de mal migraineux: une crise de plus de 72h ou plusieurs crises successives sans remission avec retentissement important sur l’etat general. Souvent favoris par abus d’antalgique ou sd anxiodepressif.

6- Que faites-vous? a. Recherche facteur favorisant b. triptan injectable (Sumatriptan) c. changement du traitement de fond et retour au domicile. d. hospitalisation pour réhydratation, perfusion de Laroxyl e. Pas d’examen complémentaire

7-quels sont les facteurs déclenchants connus des migraines? a. tabac b. alcool c. règles d. grossesse e. chocolat Facteurs climatiques, stress ou au contraire situation de détente brutale, lumière clignotante, décors rayés, sommeil trop prolongé…

Céphalées et urgence Céphalée en coup de tonnerre: céphalée BRUTALE (mois d’une minute), EVA sup à 6/10, inhabituelle. Toute CCT est une urgence: -TDM + angioTDM -Ponction lombaire systématique Si TDM N -IRM le plus souvent nécessaire en urgence -Parfois jusqu’à l’artériographie cérébrale

Causes de CCT Hémorragie méningée+++ anevrismale+++ AVC: hémorragie cérébrale, TVC, plus rarement infarctus Dissection artérielle cervicale Méningite HTIC aigue Syndrome de vasoconstriction cérébrale Mais aussi sinusite aigue, glaucome aigu…

-Céphalée aigue et paralysie d’un nerf III (mydriase) anevrisme intracranien -Céphalée aigue et paralysie d’un nerf VI HTIC -Céphalée et CBH homolatéral Dissection carotidienne

Céphalée brutale: Diagnostic?

Céphalée inhabituelle depuis 15 jours: diagnostic?

Céphalées, confusion, vomissements: diagnostic?

CBHg et céphalée

Céphalée en coup de tonnerre: diagnostic?

CCT à répétition depuis 5 jours, à l’effort, sous la douche, sexuelle…