VERTIGE & INSTABILITE EN MEDECINE GENERALE AVRIL 2017 Dr NICAISE Dr VOVARD

EQUILIBRATION

ELIMINER L’URGENCE NEUROLOGIQUE CARDIO ORL Céphalées +++ (surtout postérieures) Instabilité présente yeux ouvert Anomalies des paires crâniennes Syndrome cérébelleux Déficit sensitivo-moteur (diplopie, dysarthrie…) CARDIO Troubles du rythme mal tolérés Douleurs thoraciques ORL Traumatismes et post chirurgicales

ORIENTATION ETIOLOGIQUE Hypotension orthostatique Troubles du rythme paroxystiques Effets secondaires médicamenteux ORIGINE CARDIO VASCULAIRE SEP Lésions focales ORIGINE NEUROLOGIQUE Troubles de l’acuité visuelle Trouble du champ visuel DMLA avec atteinte sévère unilatérale Trouble de l’oculomotricité ORIGINE OPHTALMOLOGIQUE Instabilité toujours liée à la marche Douleurs articulaires, boiteries Causes orthopédiques ORIGINE RHUMATOLOGIQUE Désordres métaboliques (hypoglycémie, alcool, anémie…) Origine psychiatrique (névrose…) AUTRES ETIOLOGIE Vertiges, souvent violents et rotatoires Signes cochléaires Signes neuro-végétatifs Facteurs positionnels Absence de signes neurologiques ENFIN, ORIGINE ORL

EXAMEN CLINIQUE OTOSCOPIE EXAMEN CLINIQUE VESTIBULAIRE Trouble auditif ? ( Test au diapason) EXAMEN CLINIQUE VESTIBULAIRE INDEX - Déviation latérale reproductible : atteinte périphérique. - Déviation incoordonnée / Index dans sens différent : atteinte centrale. ROMBERG - Chute latérale : atteinte périphérique. - Oscillations - Chute en arrière : atteinte centrale.

EXAMEN CLINIQUE MARCHE AVEUGLE - Déviation reproductible vers un même côté : atteinte périphérique - Instabilité sans latéralisation : atteinte centrale. FUKUDA (Piétinement Aveugle) - Durée 30'' bras tendus. - Déviation d'un angle > 30° : pathologique. - Rotation vers le côté atteint dans les pathologies périphériques. +++ A interpréter en fonction de l'état ostéo-articulaire des membres inférieurs et rachidien du patient.+++ +++ Se méfie des sources de lumière +++

EXAMEN CLINIQUE Recherche d’un nystagmus ( lunette de Frenzel et Vidéonystagmoscopie) Définition : Mouvement oculaire constitué de 2 phases Phase lente : qui donne le côté déficitaire Phase rapide : qui définit le SENS du Nystagmus Nystagmus CENTRAL - Horizontal, vertical, oblique, multidirectionnel, rotatoire. - Augmente à la fixation oculaire. Révélé par regard excentré. INSTABILITE DU REGARD Nystagmus VESTIBULAIRE - Horizonto- rotatoire (presque toujours) - Unidirectionnel - Inhibé par fixation oculaire. - Apparaît sous lunettes de Frenzel.

LES GRANDS DIAGNOSTICS DE VERTIGES EN ORL VPPB (vertige positionnel paroxystique bénin) Hydrops et Maladie de Ménière Névrite vestibulaire Schwannome vestibulaire

VPPB Migration d’otolithes dans un canal semi circulaire ,le plus souvent postérieur parfois latéral .

DESCRIPTION CLINIQUE Vertige intense positionnel récidivant et bref, principalement en décubitus ,lors de rotations ainsi qu’au lever et au coucher .Instabilité dans la journée souvent décrite .Pas de vertige en position assise immobile . Diagnostic par les manœuvres de Dix et Hallpike Traitement par manœuvre de Semont ou Epley Rechercher un déficit en Vitamine D

HYDROPS MENIERE Dérèglement pressionnel au niveau des liquides de l’oreille interne Evolution par crises de plusieurs heures , intenses , itératives +/- accompagnées de signes cochléaires

SCHWANNOME VESTIBULAIRE Tumeur bénigne développée aux dépens du nerf vestibulaire inférieur Vertiges peu typiques ,atteinte cochléaire unilatérale souvent au premier plan

NEVRITE Destruction aigue supposée virale de la fonction vestibulaire par inflammation du nerf vestibulaire Grand vertige rotatoire durant plusieurs jours sans signe neurologique déficitaire ni signe cochléaire d’accompagnement

EXPLORATIONS ORL EXAMEN AUDIOMETRIQUE : Rechercher un déficit auditif , et s’il existe déterminer s’il s’agit d’une surdité de transmission, ou de perception. PEA : Potentiels Evoqués Auditifs Recueil de l’activité électrique générée par les cellules ciliées de l’Oreille Interne, après stimulation auditive. Etude de la vitesse de cheminement de cet influx électrique depuis l’oreille jusqu’aux centres auditifs centraux en passant à travers le nerf auditif. Ralentissement de cette vitesse = suspicion pathologie sur le trajet ( lésion du nerf ou des centres ) = SURDITE RETRO COCHLEAIRE

EXPLORATIONS ORL EPREUVE CALORIQUE (VNG) : Stimulation unilatérale par l’eau chaude et l’eau froide des canaux semi circulaires.(1/2 circulaire latéral ) Dans l’épreuve calorique un vestibule normal répond par un nystagmus + vertiges Si Pas de vertige ou vertiges plus faible d’un côté par rapport à l’autre = déficit vestibulaire. VERTICALE VISUELLE SUBJECTIVE Positionner une barre fluorescente de façon verticale dans l’obscurité. & POTENTIELS EVOQUÉS MYOGÉNIQUES OU OTOLITHIQUES (PEO) Etude de la contraction du muscle sterno cleido mastoidien lors stimulations sonores. Testent le système Otolithique (Utricule et saccule) VHIT : teste l’ensemble du système canalaire à hautes fréquences

CONCLUSION En dehors de signe en provenance du VIII le labyrinthe ne peut générer à lui seul le moindre signe neurologique Tout signe neurologique observé cliniquement ne peut pas être expliqué par une atteinte exclusive de l’organe labyrinthique

EQUILIBRE CERVEAU CERVEAU OREILLE INTERNE VUE VUE D OREILLE INTERNE PROPRIOCEPTION PROPRIOCEPTION