Mécanisme causal, critères diagnostiques et datation. Dr Anne Laurent-Vannier (Hôpitaux de Saint Maurice) Pr Jean-Sébastien Raul (Institut de Médecine Légale de Strasbourg)

Mécanisme : Secousses toujours violentes. Décélération brutale antéro-postérieure de la tête Ce n’est pas un geste maladroit de la vie quotidienne Acte toujours volontaire (dissociation de la volonté de l’acte et des conséquences de l’acte) constitutif d’une infraction pénale.

Le plus souvent répétition des épisodes de secousses Adamsbaum et al 2010 Urgence : détecter les premiers signes de violence, faire le diagnostic le plus tôt possible. Afin d’éviter la réitération !

Critères diagnostiques Quelle méthode a été utilisée ? Comparer les lésions du SBS à celles créées par le mécanisme allégué par l’adulte (étude de la littérature et avis d’expert) Soit lésions comparables, dans ce cas mécanisme plausible Soit lésions absentes ou différentes, dans ce cas mécanisme rejeté A partir de là, définition de critères diagnostiques fondés exclusivement et de façon novatrice sur des éléments objectifs : les lésions mises en évidence par le bilan l’histoire rapportée par l’adulte et non sur les facteurs de risque

Mécanisme causal étudié Quel mécanisme peut induire les lésions du SBS ? Secouement sans impact TC minime par chute de faible hauteur Manœuvres de jeux Accouchement Hypoxie, anoxie Manœuvres de réanimation Divers

Secouement sans impact HSD : OUI HR : OUI de tous types. Les HR de grade 2 ou 3, exceptionnelles dans d’autres circonstances (AVP à haute cinétique), sont quasi pathognomoniques d’un secouement. La survenue de HSD et HR est même davantage liée au mécanisme de secouement qu’à l’existence d’un impact.

TC minime par chute de faible hauteur Clinique : aucune manifestation clinique conséquente dans la majorité des cas (ecchymose au point d’impact / parfois fracture simple de la voûte du crâne le plus souvent linéaire, et sans signe neurologique). HSD : EXCEPTIONNEL, unifocal. HR : EXCEPTIONNELLES unilatérales, pôle postérieur/ intrarétiniennes HSD + HR : NON il n’a été retrouvé dans la littérature aucun cas d’enfant de moins de 1 an, ayant, après une chute de faible hauteur, l’association d’un HSD et d’HR 

Manœuvres de jeux Mécanisme parfois invoqué = secouement du bébé par jeu dans un siège de type transat ou balancelle ou poussette Biomécanique : accélérations calculées = non lésionnelles. Clinique  : AUCUN CAS avec HR ou HSD à l’occasion d’un jeu de ce type ou d’autres gestes (lancer un enfant en l’air, lui faire faire l’avion). Il n’y a pas de données dans la littérature sur d’autres manœuvres considérées comme des jeux allégués.

Accouchement Pas d’impact mais compression statique HSD : OUI 9 à 46% / favorisé par forceps ou ventouse Asymptomatique Résolution en moins d’un mois. HR : OUI Jusqu’à 50% des nouveau-nés normaux à terme/ favorisées par forceps ou ventouse De tous types mais sans jamais d’hémorragie du vitré, rétinoschisis ou pli maculaire Résolution en moins de 1 mois, le plus souvent en quelques jours HR + HSD : il n’y a pas d’étude disponible.  

Hypoxie, anoxie HSD : NON En imagerie. Autopsie : pas d’HSD macroscopique chez des enfants de plus de un mois de vie. Pas de ruptures de veines ponts. HR : NON l’hypoxie aiguë, telle qu’elle peut se produire lors d’une suffocation, alors qu’elle provoque fréquemment des pétéchies à la surface des poumons, du cœur ou d’autres viscères, ne provoque pas d’HR.

Manœuvres de réanimation HSD : NON Aucune étude dans la littérature n’a été identifiée rapportant une association entre HSD et réanimation cardio-respiratoire. Les lésions intracrâniennes constatées à la suite de réanimation sont liées avant tout à ce qui a justifié la réanimation. HR : NON les rares études disponibles concernent une réanimation pré- hospitalière ou hospitalière par des professionnels de santé : ces manœuvres n’entrainent pas d’HR.

Autres circonstances invoquées pour la survenue d’un hématome sous-dural Un HSD ne survient pas spontanément. Vaccins : NON Il n'y a aucun argument scientifique permettant d'établir un lien entre vaccins et HSD. Déshydratation : NON Il n’a pas été rapporté dans la littérature scientifique de liens entre HSD et déshydratation 

Autres circonstances invoquées pour la survenue d’un hématome sous-dural   Thromboses des sinus veineux : NON Il n’a pas été rapporté dans la littérature scientifique de liens entre HSD et thromboses des sinus veineux intra-crâniens. Convulsions : NON Anomalie de l’hémostase : OUI lors de l’accouchement : HSD+/- hémorragie intra-parenchymateuse mais sans rupture de veines ponts Lors d’un traumatisme augmente le saignement Les hémorragies intra-parenchymateuses restent les localisations les plus fréquentes.

Autres circonstances invoquées pour la survenue d’un hématome sous-dural  Expansion des espaces sous-arachnoïdiens (EESA) ou hydrocéphalie externe : NON Absence d’arguments dans la littérature permettant d’étayer l’hypothèse selon laquelle l’EESA est un facteur favorisant d’HSD chez le nourrisson. Deux études prospectives plaident pour le fait que l’élargissement des espaces péricérébraux objectivé à la phase initiale d’un traumatisme crânien correspond non à une EESA, mais à des lésions séquellaires d’un traumatisme crânien antérieur méconnu.

Nouveau saignement au décours d’un HSD Un nouveau saignement peut survenir, en dehors de tout contexte traumatique. Il est asymptomatique. Il a les caractéristiques suivantes : Il est situé au sein d’un HSD ancien de localisation fronto-pariétale ; Il s’observe dans les poches de décollement sous-durales péricérébrales ; Il ne s’observe pas dans la tente du cervelet, ni dans l’espace inter hémisphérique ; Ce resaignement, objectivé par l’imagerie dans le cadre du suivi systématique, ne s’accompagne pas d’HR ni de nouveaux symptômes cliniques ; Il nécessite la réalisation d’un FO qui vérifiera l’absence d’HR.

Autres circonstances invoquées pour la survenue d’hémorragies rétiniennes Convulsions : HR EXCEPTIONNELLES. Dans l’unique cas rapporté, elles étaient unilatérales, autour de la papille et en flammèche. Malaise grave du nourrisson : NON (accident inopiné et brutal entrainant des modifications du tonus et/ou de la coloration des téguments et/ou du rythme respiratoire, avec ou sans perte de connaissance)  Hypertension intra crânienne : OUI MAIS les HR, quand elles existent sont péri-papillaires et s’accompagnent constamment d’un œdème papillaire ;

Autres circonstances invoquées pour la survenue d’hémorragies rétiniennes Rupture d’anévrysme (exceptionnelle avant un an) : OUI avec hémorragie pré-rétinienne, hémorragie sous-arachnoïdienne et syndrome de Terson ; Toux : NON aucune HR n’a été constatée dans une série de100 enfants ayant une toux persistante ; Vomissements : NON aucune HR n’a été constatée dans une série de 100 enfants ayant des vomissements par sténose du pylore. Vaccins : NON les données de la littérature ne mettent pas en évidence de liens entre vaccins et HR.

Les critères diagnostiques Ces critères diagnostiques reposent exclusivement sur les lésions objectivées par le bilan et l’histoire rapportée et non sur les facteurs de risque. Ils sont à rechercher chez un nourrisson, en cas d’histoire clinique absente, fluctuante ou incompatible avec les lésions cliniques ou l’âge de l’enfant, et après élimination des diagnostics différentiels.

Dans tous les cas, la probabilité de maltraitance est augmentée en cas de lésions associées récentes ou anciennes :   lésions cérébrales hypoxiques diffuses ou de lacération ; lésions cervicales et/ou médullaires ; fractures du squelette ; ecchymoses en particulier de la face, du cou ou du torse ; lésions traumatiques, viscérales thoraciques ou abdominales (foie, pancréas, tube digestif etc…).

Le diagnostic de traumatisme crânien par secouement peut être écarté si on constate un HSD unifocal, avec des traces d’impact, uni ou controlatérales, compatibles avec le mécanisme allégué : contusion du cuir chevelu et éventuellement fracture linéaire en regard.

Le diagnostic de traumatisme crânien non accidentel par secouement est certain en cas de : HSD plurifocaux avec caillots à la convexité (vertex) traduisant la rupture de veines-ponts ; ou HSD plurifocaux et HR quelles qu’elles soient ; ou HSD unifocal avec lésions cervicales et/ou médullaires.

Le diagnostic de traumatisme crânien non accidentel par secouement est probable en cas de : HSD plurifocaux même sans aucune autre lésion ; ou HSD unifocal avec HR intra-rétiniennes limitées au pôle postérieur; ou HR touchant la périphérie et/ou plusieurs couches de la rétine, qu’elles soient uni ou bilatérales.

La datation La datation ne doit pas être effectuée par l’équipe médicale qui prend en charge l’enfant. La datation sera du ressort de l’expert judiciaire qui prendra en compte toutes les données cliniques et paracliniques associées (ecchymose, fracture, œdème pulmonaire …), et disposera de l’ensemble des pièces médicales ainsi que des pièces de procédure.

Datation d’après les explorations complémentaires Imagerie : DATATION IMPRECISE Fourchette large, jusqu’à 10 jours. Possibilité de conclure à des lésions d’âge différent. Fond d’oeil. DATATION DIFFICILE HR : disparition possible en quelques jours parfois 24 heures. HR pré-rétiniennes sans hémorragies intra-rétiniennes = quelques jours à quelques semaines. HR trop abondantes pour être comptées = < 1semaine. Lésions d’âge différent seulement si association d’hémorragies intrarétiniennes à des cicatrices. Autopsie : DATATION POSSIBLE Nécessité d’une technique rigoureuse. Au mieux intervalle d’une demi-journée.

Datation d'après la symptomatologie clinique Plusieurs publications, qui ont étudié les récits complets des faits par les auteurs ou par des tiers au contact de l’enfant au décours d'un secouement, indiquent que les symptômes, lorsqu’ils sont rapportés, surviennent immédiatement : l’enfant a d’emblée un comportement inhabituel. L’analyse rétrospective des données cliniques rapportées et de procédure peut préciser dans certains cas le moment de cette modification et ainsi permettre une datation clinique.