Structure de la formation La sécurité et un travail de bonne qualité EFFO Module 1 : La Maladie à Virus Ebola Module 2 : Lutte contre les épidémies aux différents niveaux Module 3 : Précautions standard & Désinfection Module 4 : Triage & isolement Module 5 : Équipement de protection individuel Module 6 : La gestion des déchets & nettoyage Le soutien de la communauté Le soutien de l’administration Le soutien de la population 01.08.2017

Maladie à Virus Ebola (MVE) Module 1 (partie II) 01.08.2017

Objectifs du module 1 (partie II) Objectif général Connaître l’information générale sur la MVE Etre motivé à pratiquer pour gagner plus de confiance et de dextérité dans le traitement de cas suspects d’Ebola Objectifs spécifiques Connaître les principes du diagnostic de la MVE Connaître les bases de la physiopathologie Reconnaître les bases sur le traitement de la MVE Connaître les défis particuliers du travail dans un site d’isolement 01.08.2017 3

Plan de présentation module 1 1ère partie Situation épidémiologique Informations sur le virus Ebola Modes de transmission et période d‘incubation Symptomatologie Diagnostic différentiel 2ème partie Diagnostic de laboratoire: PCR, test rapide Physiopathologie de la MVE Prise en charge des cas Défis du travail dans le site d‘isolement 01.08.2017

Dans les structures sanitaire il faut détecter un cas suspect par Les symptômes La définition de cas 01.08.2017

Diagnostic Le diagnostic définitif est fait dans un laboratoire spécialisé à partir de Source: RKI sang frottis urines buccal Source: RKI Attention aux blessures et aux accidents lors du prélèvement, de l’emballage et du transport des échantillons. 01.08.2017

Diagnostic de laboratoire de la MVE (I) Il y a différents types de laboratoires spécialisés: Le laboratoire P4 (ou BSL 4) de sécurité maximale Le laboratoire stationnaire avec boîte à gants © RKI Martin Richter b) a) source: a), b): RKI 01.08.2017 7

Diagnostic de laboratoire de la MVE (II) Le laboratoire mobile avec petite boîte à gants c) c) Information complémentaire: Le European Mobile Lab était mis en place pour le diagnostic laboratoire de la MVE, p.ex. en Guinée, au Libéria et au Sierra Léone. Littérature: http://www.emlab.eu/ Pendant une flambée épidémique le diagnostic se fait souvent dans des laboratoires mobiles. c) source c): RKI 01.08.2017

Diagnostic de laboratoire de la MVE (III) Dans un laboratoire spécialisé on dépiste l’ARN du virus Ebola par amplification génique dans le thermocycleur (real-time RT-PCR). Durée au laboratoire jusqu’à obtention du résultat: environ 3-4 heures Le transport des échantillons sur de longues distances peut considérablement retarder le diagnostic! © RKI Martin Richter Information complémentaire: Dépistage d’acide nucléaire (ARN) du virus Ebola par real-time RT-PCR (réaction de polymérisation en chaîne par transcriptase inverse par temps réel) Chez des patients avec du fièvre durant mois que jours: il faut répéter le test avec un nouveau prélèvement du sang, si la première échantillon était négatif pour Ebola Un résultat négatif du RT-PCR d’une prélèvement qui a été pris 72h après début des symptômes exclue la MVE. Littérature: p.ex. Bray M et al. Clinical manifestations and diagnosis of Ebola virus disease. (2016) http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of Ebola-virus-disease PCR – Thermocycleur Source: RKI 01.08.2017 9

Diagnostic par test rapide L’OMS a autorisé différents tests rapides pour la dépistage de protéines du virus Ebola. Les tests rapides ne sont pas aussi fiables que la PCR; ils peuvent être faussement positif ou faussement négatif. Recommandation de l’OMS: Si possible, confirmer le résultat du test rapide par détection d'acide nucléique d’un nouveau prélèvement du sang a) Information complémentaire: - Testes rapides = testes immunochromatographique, p.ex.: ReEBOV Antigen Rapid Test SD Q Line Rapid Test Kit OraQuick Ebola Test DPP Ebola Antigen Assay Si le test rapide est positif  Isolation immédiate du patient! Littérature: p.ex. WHO Emergency Use Assessment and Listing procedure (EUAL) for Ebola Virus Disease IVDs Broadhurst MJ et al. ReEBOV antigen rapid test kit for point-of-care and laboratory-based testing for Ebola virus disease: a field validation study. Lancet 2015; 386: 867-874. Singh B et al. Current and Future Diagnostic Tests for Ebola Virus Disease. J Pharm Pharm Sci 2016; 19: 530-551. © RKI Martin Richter b) source a), b): RKI 01.08.2017 10

Physiopathologie (I) Infection par la peau lésée, les muqueuses ou par voie parentérale Le virus Ebola pénètre dans la cellule immunitaire (monocytes, macrophages, cellules dendritiques) Circulation sanguine transporte l'infection aux organes et tissues (foie, rate, ganglions lymphatiques, …)  dissémination de l’infection La réponse immunitaire est individuellement différente Les symptômes et les complications peuvent être très différents Littérature: p.ex. Clinical review: Beeching NJ et al. Ebola virus disease. BMJ 2014; 349:g7348 doi: 10.1136/bmj.g7348, 1-15. 01.08.2017 11

Physiopathologie (II) Complications: Lésions intestinales provoquant diarrhées et déshydratation Infections secondaires (faible taux de lymphocytes) Hémorragies Encéphalopathie Insuffisance rénale Insuffisance hépatique Pancréatite (douleurs abdominales sévères) Choc / CIVD (coagulation intravasculaire disséminée) Littérature: p.ex. Clinical review: Beeching NJ et al. Ebola virus disease. BMJ 2014; 349:g7348 doi: 10.1136/bmj.g7348, 1-15. 01.08.2017 12

Physiopathologie (III) La MVE est associée à des anomalies biochimiques et hématologiques fréquentes! (également lors d’évolutions cliniques modérées et sans symptômes gastro-intestinaux) Par exemple: Insuffisance rénale aiguë Concentration sérique en potassium anormale Hépatite sévère Protéine C-réactive élevée Hématocrite élevé Thrombopénie Taux de granulocytes élevé Littérature: p.ex. Hunt L et al. Clinical presentation, biochemical, and haematological parameters and their association with outcome in patients with Ebola virus disease: an observational cohort study. Lancet Infect Dis 2015; 15:1292-1299. L’insuffisance rénale aiguë sévère, l’hépatite sévère et une charge virale élevée sont associées à la mortalité de façon indépendante! 01.08.2017 13

Prise en charge d’un patient chez MSF - historique Médecins sans Frontières (MSF) a beaucoup d’expérience avec la MVE Le traitement a changé au cours des années: jusqu’en 1995: traitement symptomatique à partir de 1995: traitement antibiotique, antipaludique, soins palliatifs à partir de 2007: traitement invasif, diagnostic biochimique à partir de 2014: traitements expérimentaux (p.ex.: plasma de convalescents, ZMapp, Favipiravir, vaccin rVSV-ZEBOV) Information complémentaire: le traitement de base (point 1 et 2) le groupe cible devrait être capable de le faire. traitement invasive est un risque additionnelle pour l’ agent santé, c’est pour les spécialistes. Source d’information: Congrès sur l’ Ebola de MSF en Allemagne (21.04.2015) 01.08.2017

Prise en charge des cas suspects Le traitement est avant tout un traitement de soutien et un traitement symptomatique sur le plan médical et psychosocial Avoir toujours en vue l’auto-protection! par l‘utilisation de l‘EPI sur le plan de la santé physique et psychosociale (Attention: le travail en EPI est dur!) Toute procédure invasive représente un risque élevé pour l’agent de santé qui le pratique  Ne pratiquez les procédures invasives qu’en cas d’absolue nécessité 01.08.2017

Prise en charge d’un patient (non invasive) Important: Réhydratation! Fièvre et/ou douleur  paracétamol (éviter le diclofénac, l’aspirine, l’ibuprofène  effet sur les plaquettes) Diarrhée, vomissements  alimentation à la demande Signes d’hypoglycémie  boissons sucrées Traitement d’autre problèmes  antibiotique à large spectre, traitement antipaludique Information complémentaire: On suppose que l’hydratation réduit la mortalité significativement. Littérature: p.ex. Editorial. Guidelines for treatment of patients with Ebola virus diseases are urgently needed. Int J Infect Dis 2015; 30:e85-e86. 01.08.2017

Prise en charge d’un patient (procédures invasives) Diarrhée, vomissements, signes de déshydratation  réhydratation par voie intraveineuse Signes d’hypoglycémie: D50 i.v. (si boisson sucrée pas possible) Convulsions : diazépam i.v. ou en intra-rectale … (transfusion de sang total, de plaquettes, hémodialyse, traitements expérimentaux) 01.08.2017

Traitements expérimentaux pour la MVE (I) Exemples de médicaments Spécifiques Sang entier ou plasma de convalescents Anticorps monoclonaux (ZMapp) Antiviraux (Favipiravir) Non-spécifiques Immunostimulants Antihémorragique (FX06) Anticoagulant (rNAPc2) Beaucoup d‘études avec des thérapeutiques potentielles ont été réalisée en Afrique de l‘Ouest pendant l‘épidémie d‘Ebola Plusieurs études ont été abandonnées parce qu‘ un avantage pour les patient n‘a pas pu être prouvé Information complémentaire: Études abandonnées ou arrêtées: Sang entier, Brincidofovir, TKM-Ebola (médicament antivirale sur la base de l’ARN (siARN) Littérature: http://www.who.int/medicines/ebola-treatment/en/ DOI: 10.1126/science.aae0164 Hayden FG et al. Experimental Therapies for Ebola Virus Disease: What Have We Learned? The Journal of infectious diseases 2017; 215:167-170. 01.08.2017 18

Traitements expérimentaux pour la MVE (II) Toujours au stade d‘expérimentation Favipiravir Inhibe l‘ARN polymérase virale Administration orale bien tolérée Effet possible chez des patient avec une charge virale modérée et élevée Essais complémentaires nécessaires ZMapp Contient 3 anticorps monoclonaux qui se lient à 3 épitopes de glycoprotéines du virus Ebola Peut-être prometteur D‘autres études sont prévues source: Feldmann, N Engl J Med 2014 Littérature: p.ex. http://www.who.int/medicines/ebola-treatment/en/ DOI: 10.1126/science.aae0164 Sissoko D et al. Experimental treatment with favipiravir for Ebola virus disease (the JIKI trial): A historically controlled, single-arm proof-of-concept trial in Guinea. PLOS Medicine 2016, DOI:10.1371/journal.pmed.1001967. Hayden FG et al. Experimental Therapies for Ebola Virus Disease: What Have We Learned? The Journal of infectious diseases 2017; 215:167-170. 01.08.2017 19

Prévention de la MVE? Plusieurs vaccins sont en phase d‘études, les plus avancés dans les essais cliniques sont: rVSV-ZEBOV  prometteur! S‘est montré très efficace et sûr dans des essais cliniques (protection de 100%) L‘autorisation par les autorités américaines (FDA) attendu pour 2017 cAd3-ZEBOV Sûr et bien toléré Phase 1/2a terminée Début des phases d‘études 2 et 3 en Afrique Ad5-EBOV Sûr et immunogène Phase 2 terminée Information complémentaire: Vakzine rVSV-ZEBOV Vakzine rVSV-ZEBOV: Virus de la stomatite vésiculaire (VSV) atténué et génétiquement modifié qui porte une protéine de surface du virus Ebola rVSV-ZEBOV: Étude de Phase-I terminée à 4 lieu en Afrique et l’Europe: vaccination sûre, qui provoque une production durable des anticorps Le vaccin a été utilisé au Guinée et au Sierra Leone pendant une étude de Phase-3: « vaccination circulaire » (ring vaccination trial), c’est-à-dire vaccination des personnes et leurs contacts qui était en contact avec des malades de la MVE: très efficace et sûr rVSV-ZEBOV: Résultats finaux des études de « Vaccination circulaire » en Guinée: 100% d'efficacité, effets secondaires mineurs, aucun problème de sécurité chez les adultes et les enfants L’autorisation par Food and Drug Aministration (FDA) envisagé pour 2017 Vakzine cAd3-ZEBOV Vecteur d‘adénovirus dérivé des chimpanzés avec des gène du virus Ebola ajouté Sûre et immunogène, injection de rappel nécessaire, phase 1/2 terminée, phase 3 en cours Vakzine Ad5-EBOV Ebola- Vaccin, basé sur un vecteur adénovirus 5 (Ad5-EBOV): s‘est montré comme immunogène et sûre en phase 1 en Chine, injection de rappel nécessaire pour une protection plus longue Dans une étude de phase 2 en Sierra Léone, le vaccin s‘est montré immunogène et sûre aussi Littérature: p.ex. z.B.: Agnandji ST et al. Phase 1 Trials of rVSV Ebola Vaccine in Africa and Europe. N Engl J Med 2016; 374:1647-1660. Henao-Restrepo AM et al. Efficacy and effectiveness of an rVSV-vectored vaccine expressing Ebola surface glycoprotein: interim results from the Guinea ring vaccination cluster-randomised trial. Lancet 2015; 386: 857-866. Henao-Restrepo AM et al. On a path to accelerate access to Ebola vaccines: The WHO‘s research and development efforts during the 2014-2016 Ebola epidemic in West Africa. Current Opinion in Virology 2016; 17:138- 144. De Santis O et al. Safety and immunogenicity of a chimpanzee adenovirus-vectored Ebola vaccine in healthy adults: a randomised, double-blind, placebo-controlled, dose-finding, phase 1/2a study. Lancet Infect Dis 2016; 16:311-320. Guter Überblick: Review: Martins KA et al. Ebola virus disease candidate vaccines under evaluation in clinical trials. Expert Review of Vaccines 2016; 15: 1101-1112. Li JX et al. Immunity duration of a recombinant adenovirus type-5 vector-based Ebola vaccine and a homologous prime-boost immunisation in healthy adults in China: final report of a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 1 trial. The Lancet Global health 2017, 5: e324-e334. Zhu FC et al. Safety and immunogenicity of a recombinant adenovirus type-5 vector-based Ebola vaccine in healthy adults in Sierra Leone: a single-centre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 2 trial. Lancet 2017, 389: 621-628. Henao-Restrepo AM et al. Efficacy and effectiveness of an rVSV-vectored vaccine in preventing Ebola virus disease: final results from the Guinea ring vaccination, open-label, cluster-randomised trial (Ebola Ca Suffit!). Lancet 2017; 389: 505-518. 01.08.2017 20

Alimentation du patient avec la MVE Évaluation de l‘état nutritionnel du patient (déshydratation, appétit) selon les directives de l‘OMS / UNICEF / Programme d’alimentation mondiale (par un „arbre de décision“) Les repas seront servis dans des récipients appropriés et individualisés Les assiettes sont lavées et décontaminées Toujours associer les vitamines au traitement Les familles peuvent aussi apporter de la nourriture à leurs proches par l’intermédiaire d’un personnel « de l’équipe en EPI » Information complémentaire: Attention aux intolérances alimentaires individuelles (lactose, gluten)! Littérature: Interim guideline: Nutritional care of children and adults with Ebola virus disease: http://www.who.int/nutrition/publications/guidelines/nutritionalcare with ebolavirus/en/ 01.08.2017 21

Points essentiels du traitement de la MVE Les recommandations de traitement des patients souffrant de la MVE peuvent changer: Les médicaments L’alimentation Traitements expérimentaux (études pas encore terminées) Candidats vaccins en cours d’essai Discutez le cas avec les collègues et les autorités responsables pour décider du plan thérapeutique! Le traitement symptomatique et de soutien est la base de la prise en charge des patients de la MVE! 01.08.2017 22

Le stress provoqué par Ebola Fatigue physique Isolement physique (interdiction de toucher les autres) Concentration et vigilance constantes nécessaires Risque d'être contaminé ou de contaminer d'autres Peur de mourir Tension entre les priorités de santé publique et les besoins des patients Stigmatisation Conséquences dans les communautés et les familles Défis autant pour les agents de santé que pour les patients Bonne communication avec les patients ; bien expliquer tout acte et geste pour le rassurer 01.08.2017

Procédure en cas de suspicion Un patient avec des symptômes typiques de MVE et avec une histoire très suspecte vient dans votre structure sanitaire…. Le patient ne fait pas peur! Triage  cas suspect identifié Patient est isolé « tout de suite » (distance de > 2 mètres!) Le cas suspect est communiqué aux responsables Les contacts sont documentés (l`épidémiologie) Le site d’isolement est activé L’équipe en EPI peut prendre en charge le patient 01.08.2017

Travailler dans le site d’isolement Toujours à deux (1 personne « propre » et 1 personne « sale ») Avant d’enfiler l’EPI, répartir les tâches (la communication est plus difficile et on ne peut rester en EPI qu’environ 1 heure) Préparer le matériel nécessaire (médicaments, aliments, sac poubelle…. Si vous oubliez quelque chose, vous ne pouvez pas retourner facilement (sens unique dans un site d’isolement!) Ne pas oublier la documentation (attention, le document reste dans la zone rouge) Personne responsable dans la zone verte pour donner les instructions pendant la décontamination et le retrait de l’EPI 01.08.2017

Merci beaucoup pour votre attention ! Copyright Images 01.08.2017 26 ©Adam – Fotolia.com © macrovector - Fotolia.com © andròmina – Fotolia.com © leremy – Fotolia.com © vladis_studio - Fotolia.com 01.08.2017 26