Accouchement à domicile Risque ou Modèle Accouchement à domicile Risque ou Modèle? Mémoire préparé sous la direction du Dr M.Irrmann

Accouchement à domicile : risque ou modèle? L’accouchement à domicile (AAD) en chiffres Pourquoi le choix du domicile? La polémique…insécurité de l’AAD? Que montrent les études? Implications pour notre pratique… Conclusion

L’AAD en chiffres… France marginal : moins de 1% des naissances Pays-Bas stagne à 33% des naissances Royaume uni en hausse 2-10% des naissances

Pourquoi le choix de la maison? La symbolique de la maison: territoire, fonction de protection, d’ancrage, d’intégration Les besoins : Intimité et respect Choix des accompagnants Sérénité et commodité Autonomie, responsabilité Continuité des soins… 11% Accouchement hospitalier mal vécu !

La polémique… AAD dangereux : Complications imprévisibles Transferts dans l’urgence Délai de prise en charge AAD sûr : Respect de la physiologie Respect des choix du couple Sélection SF expérimentée

Deux risques s’opposent : Retard de prise en charge d’une complication grave Iatrogénisation d’un accouchement physiologique Supériorité de l’un sur l’autre?

Que montrent les études? AAD versus Accouchement Hospitalier Prévu Comparaison de 2 groupes de femmes avec grossesse à bas risque, à terme assistées à domicile par un professionnel expérimenté Le groupe AAD intègre tous les accouchements prévus à domicile, quel que soit le lieu effectif d’accouchement.

Pas d’études randomisées…mais… Une méta-analyse (Olsen, Birth 1997) groupe AAD : 5186 femmes 4 études prospectives de cohorte, Suisse : Ackermann, BMJ 1996 Pays-Bas : Wiegers , BMJ 1996 Royaume Uni : Chamberlain, 1997 Canada : Janssen, CMAJ 2002 qui comparent : groupe AAD : au total 7182 femmes groupe hôpital prévu : au total 5747 femmes est apparié au groupe AAD pour être aussi similaire que possible.

Les résultats : mortalité périnatale Pas de différence significative Puissance des études trop faible

Les résultats : morbidité néonatale Score d’Apgar <7 à 1 min et 5 min Gestes de réanimation Long terme Pas de différence significative

Les résultats : morbidité maternelle Pas de décès sur 12368 AAD mais événement rare… Lésions périnéales : 23-30% de moins lors d’un AAD Hémorragie / Transfusion : 2 études : pas de différence significative 2 études : 25-80% de moins chez les multipares à domicile Mais…2 chocs liés à … Temps de transfert long : variation entre 15 et 90 min Morbidité maternelle moindre à domicile si un transfert rapide est possible…

Le risque supposé de l’AAD? Pas de différence de mortalité-morbidité périnatale Morbidité maternelle moindre à domicile (surtout multipares) si durée de transfert courte… L’AAD n’est pas plus risqué que l’hôpital pour : Une femme qui le souhaite A terme Avec une grossesse à bas risque Accompagnée par un professionnel expérimenté A moins de 30 min d’un hôpital

Les surprises des études : Taux de transfert pendant le travail: Nullipares : 25-40% Multipares : 7-10%

Les surprises des études : les interventions médicales Multiplication des interventions par 2-3 dans le groupe hôpital Iatrogénisation?

Hypothèses… Auto-sélection du groupe AAD? Accompagnement global? Femmes plus confiantes, sereines? Accompagnement global? 2 études avec accompagnement global des 2 groupes : Pays-Bas : Pas de différences d’interventions médicales Canada : 2-3 fois plus d’extraction et césarienne à l’hôpital Environnement hospitalier iatrogène? Indépendance de la sage-femme/protocoles hospitaliers Salles de naissance « comme à la maison » Nécessité d’études complémentaires…

Que faire de ces résultats … Puisque L’AAD n’est pas plus risqué et diminue les interventions … Si on vise 1O% d’AAD en France , on éviterait : 5.000 extractions instrumentales 10.000 césariennes 70.000 séjours hospitaliers Gains pour les femmes et pour le budget de la santé…

Mais besoin de 1600 sages-femmes ! Agir sur les obstacles à la pratique de l’AAD : Assurances Cotation des actes Formation à la pratique de l’AAD Et nécessité de limiter et sécuriser les transferts : Meilleure définition des groupes à bas/haut risque Étudier les facteurs de risque spécifiques aux nullipares Travailler sur la coopération et complémentarité des équipes hospitalières et des sages-femmes libérales (réseau)

A plus court terme, puisque la prise en charge hospitalière est iatrogène… Comment diminuer ce risque? En se rapprochant du modèle de l’AAD… Améliorer et développer la PAN : autonomie, réduction du stress Favoriser l’accompagnement global : sécurité affective Ouverture de plateaux techniques Créer les conditions pour un meilleur respect de la physiologie Créer des salles de naissance « comme à la maison » Minimiser les protocoles pour les femmes à bas-risque Mieux former les sages-femmes à la physiologie

Conclusion Pas d’évidence scientifique pour recommander sur des critères de sécurité un accouchement hospitalier à une femme à bas risque. L’accouchement à domicile permet, pour une femme qui le désire, de réduire par 2-3 son risque d’interventions médicales L’amélioration des statistiques périnatales passerait par: Une augmentation des AAD pour les femmes qui le souhaitent La création de lieux de naissance physiologiques près des maternités Une optimisation de la prise en charge hospitalière afin d’éviter la iatrogénisation des grossesses physiologiques Repenser le métier de sage-femme Ces changements apporteraient une solution aux problèmes actuels : Le manque d’obstétriciens et d’anesthésistes L’économie de santé

Il faut que les femmes retrouvent cette confiance en elles, qu’elles ont perdue, et cette certitude qu’elles peuvent accoucher par leurs propres moyens. Qui la leur rendra? Les sages-femmes bien sûr. M. Dogna