Cancer de la prostate 1 Un homme du 58 ans souhaite un bilan prostatique. Il a entendu parler de tests pour le cancer de la prostate et souhaite un dépistage Il est tabagique (25 PA), et une HTA traitée Son père a eu un cancer de prostate à 63 ans et est décédé à 69 ans.Une tante a eu un cancer du sein

Prévalence du cancer ? Incidence ? risque au cours d’une vie ? espérance de vie et groupes à risque ?

Prévalence du cancer 40 % Incidence 40 000 /an en France en 2000 (55 000 en 2004) Taux de détection : 3 à 4 % (population : générale) risque au cours d’une vie ? 1 homme sur 8

espérance de vie et groupes à risque ?

Espérance de vie L’espérance de vie moyenne d’un homme en France est de 13 ans à l’âge de 70 ans et de 10 ans à l’âge de 75 ans Cette durée moyenne varie à l’échelon individuel en fonction de l’état de santé Par exemple, un homme de 70 ans en bonne santé sans maladie grave ou évolutive a une espérance de vie de 15 années alors qu’u Un homme présentant une maladie grave évolutive mal stabilisée (diabète, artérite…), a une espérance de vie plus réduite, proche de 3 années

Risque familial et ethnique Le risque pour un homme de développer un cancer de prostate est d’autant plus élevé que le nombre de parents proches ayant eu un cancer de prostate est élevé et que ce ou ces cancers ont été détectés avant l’âge de 65 ans.

Quelle information et examens donner à cet homme ?

Information préalable-1 Le cancer de la prostate est une maladie grave mais pas toujours mortelle. Le cancer de la prostate évolue le plus souvent lentement, parfois pendant plus de 10 ans. Un décès d’autre cause peut survenir pendant cette évolution prolongée. Le dépistage peut diagnostiquer un cancer qui n’aurait pas eu le temps d’évoluer avant le décès de l’homme qui le porte.

Information préalable-2 Le traitement peut ne pas être curateur. Si le cancer pour être guéri doit être diagnostiqué à un stade très précoce, dans une minorité de cas, le stade est déjà avancé, non curable, malgré un taux de PSA proche de la valeur normale.

Tests de dépistage Un PSA est pratiqué : 4,5 ng/ml Le TR est non suspect Que proposer ? Autres formes d’utilisation du PSA

PSA (prostate specific antigen) variantes d’utilisation PSA Total PSA lié à l’âge Cinétique du PSA Densité du PSA % PSA libre/total Depuis 12 ans : 7.250 « publications » Karazanashvili & Abrahamsson J Urol 2003; 169: 445-457

PSA Total : condition d ’utilisation PSA passe dans la circulation par un mécanisme non connu. Sensibilité et spécificité diagnostiques faibles surtout entre 2.5 et 10 ng/ml Tests multiples (calibreur). Baisse moyenne de 50% si inhibiteur 5 alpha réductase Djavan, Remzi, Zlotta Urologyy, 2002

Valeur seuil du PSA Total PSA supérieur à 4 ng/ml : détecte 70% des cancers lors d ’un programme de dépistage. PSA entre 2.5 et 4 ng/ml : taux de détection de 22% Toucher rectal détecte les 8% des autres cancers Si valeur seuil à 2.6 ng/ml, doublement du taux de détection chez les hommes inférieurs à 60 ans avec perte faible de spécificité (Punglia NEJM 2003)

Vélocité du PSA Valeur seuil supérieure à 0.75 ng/ml par an. Augmente la sensibilité du PSA pour le dépistage de 66 à 79% si PSA < 4 ng/ml. 3 tests en 18 mois au minimum de plus en plus utilisé car programme de dépistage dès 40 ou 45 ans Carter JAMA 1997

Valeur seuil du PSA en fonction de l ’âge et de la race Résultats controversés. Valeur seuil validée pour le PSA < 4 ng/ml. Valeur seuil non validée pour PSA > 4 ng/ml. (6 ng/ml) Oesterling 1993

Autre forme d’inhibition PSA : Rôle, élimination Fluide séminal : liquéfaction de l’éjaculat Sérum : Physiologie ? Physiopathologie ? (Modulation de la prolifération cellulaire maligne ? Angiogénèse ?) ACT alpha 1 anti chemotrypsine Alpha 2 macroglobulin PSA complexé clairance lente < 0,1ng/ml/jour Elimin. hépatique Autre forme d’inhibition faible conc. in vivo élimination rapide PSA libre (15%) Demi-vie 12h Elimin. rénale PSA total

% de PSA Libre 60 à 90 % du PSA circulant est lié à des inhibiteurs de protéase (alpha 1 antithymotripsine, protéase C inhibiteur). Le reste est libre Une large proportion du PSA est liée à l ’alpha 2 macroglobuline (AMG). Ce PSA-AMG complexe ne peut être mesuré car les épitopes antigéniques sont masqués Le PSA libre provient en majorité de l ’HBP Pourcentage PSA libre est abaissé de façon significative chez les hommes avec cancer de prostate

% PSA Libre Si PSA Total entre 4 et 10 ng/ml : pour une valeur seuil de 25% de PSA libre détecte 95% des cancers évitant 20% des biopsies. Mais 5% des cancers ne sont pas détectés Donc utilisé surtout après première série de biopsies négatives mais pas en première intention Catalona JAMA 1998

PSA Complexé Mesure directe du complexe PSA-ACT Valeur seuil de cPSA à 2.2 ng/ml = tPSA à 2.5 ng/ml Valeur seuil de cPSA à 3.4 ng/ml = tPSA à 4.0 ng/ml Utilisation de cPSA pour le dépistage : sensibilité et spécificité équivalentes au pourcentage PSA libre Avantage : une seule mesure Pas encore diffusé. Les médecins sont surtout familiarisés avec le PSA total qui reste la référence Partin J.Urol 2003

Densité du PSA PSA divisé par volume de la prostate mesurée à l ’échographie. (ex 6ng/ml / 60 cc = 0.10) Une valeur seuil de la densité du PSA à 0.15 ng/ml/cc est recommandée. (suspect si > 0.15) Permet d’éviter 50% des biopsies non nécessaire. Nécessite une mesure échographique de la prostate donc non rentable en dépistage Pas d ’avantage par rapport à la vélocité du PSA ou au % de PSA libre

Age pour le début du dépistage Le futur ? (déjà proposé aux USA) PSA médian des hommes entre 40-49 ans = 0.6 ng/ml. PSA médian des hommes entre 50-59 ans = 0.7 ng/ml. Risque de développer un cancer de prostate multiplié par 3 entre 10 et 25 ans si PSA supérieur au PSA médian Dosage de PSA à 40 ans. Si supérieur à 0.6 ng/ml, dosage annuel. Si inférieur à 0.6 ng/ml : dosage tous les 5 ans. NCCN 2004

Autre dosage du PSA ? Le dosage associé de la fraction libre du PSA n’est pas indiqué en routine car les valeurs d’interprétation ne sont pas validées la prescription d’un dosage du PSA sérique total suffit en première intention.

Autre dosage du PSA ? L’élévation de la valeur du PSA total n'est pas spécifique du cancer. Une élévation est possible en cas d’infection prostatique, transitoire, ou d’hypertrophie prostatique bénigne. Le volume de la prostate ne doit pas expliquer à lui seul l'élévation du PSA. En cas de vol de 75 cc, la valeur seuil de 4ng/ml reste valable et une consultation urologique doit être organisée pour biopsies

Biopsies Des biopsies sont pratiquées par l’urologue Si elles sont négatives (75 % des cas) Quelle conseil de dépistage ultérieur ? Si elles sont positives (25 % des cas) Quelle examens et traitement ?

Biopsies prostatique échoguidée

Schémas de biopsies prostatiques

Cancer de la zone périphérique gauche. Biopsie échoguidée

Cancer de la zone périphérique

Biopsies négatives La fréquence recommandée du dosage du PSA et TR est annuelle. Les possibilités d'allongement de l'intervalle entre les dosages de PSA sont en cours d'évaluation. Une augmentation du PSA de 1 ng/ml par an est suspecte et fait discuter la réalisation de biopsies même si le dernier taux est en dessous de 4 ng /ml (ou 3 ng/ml avant 70 ans).

Bilan d’extension ? Local : Régional : Métastatique : Patient (co-morbidités, troubles mictionnels)

Bilan d’extension Local : TR, échographie, IRM Régional : IRM, TDM Métastatique : TDM, Scintigraphie Patient (co-morbidités, troubles mictionnels)

IRM : Cancer de la zone périphérique

IRM : Cancer de la zone périphérique

IRM : Cancer de la base gauche atteinte des Vésicules Séminales

Les biopsies sont positives Le bilan d’extension est négatif Traitement à visée curative par chirurgie ou radiothérapie. Possibilités de guérison (critères): 80 %

Pièce de prostatectomie totale vue postérieure Pièce de prostatectomie totale vue postérieure. Nodule de la base droite

Valeur du PSA 3 à 7 ng/ml 7 à 30 ng/ml 30 à 100 ng/ml 100 à 1000 ng/ml Risque de cancer 25 % 66 % 90 % 100 % Stade clinique du cancer au diagnostic Très précoce et curable dans plus de 8 cas/10 Précoce mais curable dans moins de 5 cas/10 Avancé, non curable présence de métastases ganglionnaires Tardif, présence de métastases osseuses

Les durées moyennes de progression d’un stade à l’autre : T1-2, à T3-N1 ? 4 années T3 à M1 ? 4 années M1 au décès ? 5 années Un cancer localisé non traité : décés entre 10 et 15 ans

Conclusion Dépistage recommandé entre 50 et 75 ans Par PSA et TR Dés 45 ans si risque familial ou ethnique

Si stade non localisé Les modalités de prise en charge et performances des traitements d’un stade non localisé ou métastatique traitements et schéma thérapeutique

Traitement local si N0 et M0 Combiné à un traitement général anti- hormonal Traitement anti-hormonal seul si N1 ou M1

La scintigraphie osseuse montre une image de condensation localisée, très évocatrice de métastases, au niveau du sacrum. Il s'agit donc d'un cancer de la prostate non localisé, classe T3-Nx-M1. Le patient est en bon état général : en raison du cancer de la prostate métastasé, son espérance de vie est d'environ 3 ans (alors que l'espérance de vie moyenne d'un homme de 65 ans est de 18 à 19 ans).

Les trois modalités du traitement hormonal sont : - la castration par pulpectomie, - le traitement par agoniste de la LH-RH, - le traitement par anti-androgène.

Après deux ans d'un traitement bien suivi par anti-androgènes, la valeur du PSA augmente régulièrement sur des contrôles répétés. Le toucher rectal montre une "prostate fixée" ; sur l'échographie, dilatation urétérale unilatérale. Un tel échappement au traitement hormonal était prévisible. L’oncologue médical et le radiothérapeute suivent conjointement le patient avec l’urologue

Quelques mois plus tard, la situation s'est encore aggravée : - sténose des deux bas uretères avec insuffisance rénale ce qui a conduit à la mise en place de néphrostomies ; - oedèmes des membres inférieurs. Des douleurs (pelviennes, lombaires et dorsales) nécessitent le recours à un antalgique morphinique. Il proposé un traitement radiothérapique.

Les prescriptions comprennent un traitement anticoagulant par HBPM à doses préventives et une corticothérapie, des antalgiques de pallier 3, des biphosphonates, une chimiothérapie (taxanes) La prise en charge du patient organisée par le médecin de famille en liaison avec l'urologue s'appuie désormais sur des séjours "à la demande" en milieu hospitalier pour traiter les éventuelles complications et pour ajuster le traitement palliatif préterminal.