Prophylaxies anti-infectieuses et VIH Olivier Bouchaud CHU Avicenne et Université Paris 13, Bobigny

objectifs savoir la place majeure du CMX dans la PEC des PvVIH connaître la différence entre prophylaxie primaire et secondaire connaître le spectre d’action des infections sur lesquelles le CMX a un effet connaître les risques et limites de la stratégie de prophylaxie I contre la TB

prophylaxie anti-infectieuse = IO et autres infections Tout ne peut pas être prévenu !! Équilibre entre risque local (prévalence) et contraintes liées à la prophylaxie Coût, logistique, nombre de cp, efficacité Primaire (I) et secondaire (II)

Prophylaxie médicamenteuse Impératives : Infections bactériennes communautaires pneumocoque, diarrhées aiguës et chroniques Paludisme Toxoplasmose (I et II) Pneumocystose (I & II) Isosporose (I/II) Crytococcose (II) Candidose buccale / oesophagienne

Prophylaxie vaccinale théoriquement plusieurs possibles vaccin pneumocoque PNPT vaccin HPV cancer du col /ano-rectal vaccin hépatite B cirrhose / cancer du foie

sans oublier les autres préventions examen gynéco (et ano-rectal) avec frottis du col /an recherche condylomes / lésions pré-cancéreuses du col / ano-rectales) examen ano-rectal (HSH) /an arrêt tabac limitation alcool limitation exposition solaire

: fréquentes en Z tropicale 3 principales causes de mortalité : TB, Toxo, septicémie Gram- + paludisme (Lucas AIDS, 1993: Côte d’Ivoire)

Médicament majeur COTRIMOXAZOLE

Prophylaxie primaire Cotrimoxazole (Bactrim) Maladies cibles Toxoplasmose cérébrale Pneumocystose Isosporose Infections bactériennes communautaires Gram- : salmonelles mineures Infections respiratoires, urinaires, méningées, ORL Paludisme au Burundi ≅ 50% de résistance (50% efficacité !) ✖

Cotrimoxazole / prophylaxie primaire Indications = quand débuter ? Stade 2, 3, 4 OMS [pas de critères de CD4] Stade 1 (asymptomatique) CD4 < 350/mm3 CD4 < 500/mm3 ? quelque soient les CD4 ? : bénéfice probable Quelle dose ? Bactrim Forte : TMP 160 mg + SMZ 800 mg Possible chez la femme enceinte éviter 1er trimestre  

Cotrimoxazole / prophylaxie primaire Combien de temps ? Tant que CD4 < 350 /mm3 Effets secondaires : allergie ++ sulfamide Plus rare chez pts Africains /Caucasiens Prurit, rash +/- fièvre Gestion: Maintien si réaction mineure baisser la posologie puis réaugmenter progressivement Arrêt (+ pas réintroduire) si : atteinte muqueuse, bulles cutanées très rare

Prophylaxie secondaire Pourquoi ? Récidive maladie cible quasi obligatoire Quand ? À la suite du TTT d’attaque Combien de temps ? Tant que CD4 < 350/mm 3 pour Toxoplasmose et cryptococcose : 200 (100 ?) CD4/mm3

Prophylaxie secondaire / TOXOPLASMOSE Avec quoi ? Bactrim/CMX Forte : 1 cp Couverture combinée de prophylaxie I PCP, isosporose, gram-, Pcq, …

Prophylaxie secondaire /PNEUMOCYSTOSE Avec quoi ? Bactrim Forte : 1 cp/j Alternative: Disulone (Dapsone) : 100 mg/j (lèpre) À combiner avec pyriméthamine pour couvrir prophy. primaire de PCP

Prophylaxie secondaire /cryptococcose méningée Avec quoi ? Fluconazole : 200 mg/j Alternative : amphotéricine B IV 1x/semaine

Prophylaxies en discussion Prophylaxie primaire de la cryptococcose Justification : Fréquence Gravité arguments contre Peu validée (fluconazole, itraconazole) Efficacité mais pas d’impact sur mortalité Risque d’induction de résistance Schéma optimum inconnu Fluco.: 200 mg/j , 100 mg/j , dose hebdomadaire ? Coût « mille feuilles » médicamenteux : observance Non recommandée actuellement

Prophylaxie primaire de la tuberculose Justification: Fréquence Gravité (1ère cause de mortalité) Avec quoi ? INH : 9 mois [12 mois] RIF + PZA : 2 mois Arguments pour : Efficacité (chez IDR +) sur court/moyen terme

recommandée au Burundi Prophylaxie primaire de la TB Arguments contre : Pas d’effet sur mortalité  efficacité avec le temps: Fréquence de retraitement ??? Difficultés pour exclure une TB active ++ Moyens diagnostiques (CT, BAAR…) Si non : risque d’induction de résistance Pb sélection des pts IDR + : mais anergie ++ (bon critère dans PED ?) Observance (9 mois …, « millefeuilles »…) Coût, logistique… recommandée au Burundi

Cas du paludisme fréquence dans les zones endémiques particularité au Burundi : 2 zones endémique : lac + Ruzizi ± vallée basses non endémiques : plateaux/collines haut niveau de résistance aux sulfamides ± 50 % alternative : TPI par méfloquine 15 mg/kg 1 prise pb tolérance malgré dose faible non recommandée par OMS et PNLP CMX reste une option bénéfique ne pas associer TPI Fansidar + CMX

Cas de la candidose oesophagienne pas de prophylaxie secondaire risque résistance au fluconazole prophylaxie primaire ? contrôle candidose buccale TT local ++ 2 à 3 bains de bouche Fluconazole si inefficace relais en poursuivant le TT local 1x/j

Cas clinique 1 Mr S, 24 ans, asymptomatique, pas d’ATCD dépisté à l’occasion d’un paludisme (DIP!) pas de CD4 refuse les ARV (confidentialité !) faut il lui proposer le CMX ? la prophylaxie TB ? autres préventions ?

à J12, consulte pour T° 38°2, rash modéré du tronc, prurit Cas clinique 1 Il accepte le CMX à J12, consulte pour T° 38°2, rash modéré du tronc, prurit bilan : ALAT = 1,8N Explication ? quoi faire ?

poursuite CMX + anti-H1 (pas pris ! $$!) et cs dans 3 j Cas clinique 1 poursuite CMX + anti-H1 (pas pris ! $$!) et cs dans 3 j CS : tableau idem, apyrétique CAT ?

passage à CMX « faible » et CS dans 3 j Cas clinique 1 passage à CMX « faible » et CS dans 3 j CS : régression / à J5 disparition quoi faire ? maintien dose faible ? passage dose forte ?

Cas clinique 2 R, 43 ans, diarrhée chronique + Sd cachectique  découverte VIH 40 CD4 bilan : Isospora belli + Giardia Quel traitement ? Posologie ?

CMX Forte 3 cp/jour + metronidazole 500 mg x 3/j pour 15 jours Cas clinique 2 CMX Forte 3 cp/jour + metronidazole 500 mg x 3/j pour 15 jours à J15 relais par CMX F 1 cp + TDF+3TC+EFV 2 semaines après arrêt, récidive CAT ?

Cas clinique 2 reprise CMX F 3 cp/j/15 jours puis relais par 2 cp/j jusqu’à > 100 CD4/mm3 puis 1 cp/j

examen RAS sauf candidose buccale TDR + Diagnostic probabiliste ? Cas clinique 3 T, 62 ans, consulte pour amaigrissement avec gène pour avaler (recrache aliments et salive) examen RAS sauf candidose buccale TDR + Diagnostic probabiliste ? bilan de confirmation ? traitement ?

Candidose oesophagienne pas de bilan / TT d’épreuve Cas clinique 3 Candidose oesophagienne pas de bilan / TT d’épreuve fluconazole 400 mg J1 puis 200 mg/j/10 j puis relais par bains de bouche fungizone/ovule daktarin 1x/J jusqu’à > 200 CD4

L’essentiel à retenir CMX : pilier de la prophylaxie spectre large des infections cibles indications larges au CMX tous les PvVIH ? paludisme pris en compte par CMX prophylaxie TB intéressante mais bénéfice/risque moins bon vaccin VHB si Ag Hbs NEG ARV précoces = dépistage large soyez DIP !!!