Prise en charge du VIH GUIDE DE FORMATION ET D’INFORMATIONS DESTINE AUX PHARMACIENS D’OFFICINE DUMOULIN Mickaël VERSION 1 Octobre 2016 Appuyez sur espace pour accéder aux diapositives expliquant le fonctionnement du diaporama http://guide-pratique-vih.e-monsite.com/

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Menu principal VIH : La maladie VIH : Les traitements Complications des traitements et de la maladie Entretiens pharmaceutiques Cas Pratiques Sommaire Sources

VIH : Les traitements Interactions et contre-indications Mécanismes d’action des traitements Antirétroviraux, modalités de prise et gestion des oublis Mise en place et suivi du traitement

VIH : La maladie Modes de transmission du virus Classifications de la maladie Prévention et dépistage Les Stades de la maladie

Complications des traitements et de la maladie Mise A Jour Complications Effets indésirables Par types d’atteinte Par classes pharmacologiques Note : Certains effets indésirables sont uniquement dus au traitement antirétroviral tandis que d’autres sont liés à la fois au traitement et à la maladie

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 Risque cardiovasculaire 2 Troubles digestifs 3 Toxicité mitochondriale 4 Perturbations hépatiques 5 Anomalies : Sucres+Lipides 6 Complications osseuses 7 Troubles neurologiques 8 Anomalie : Répartition des graisses 9 Réactions cutanées 10 Troubles hématologiques 11 Atteintes rénales 12 Vieillissement Prématuré 13 Risque pulmonaire 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse Inhibiteurs de protéase Anti CCR5 Inhibiteurs d’intégrase Inhibiteur de fusion Note : -Les effets indésirables apparaissant en gras sont les plus fréquent -Les effets indésirables soulignés sont spécifiques de la (des) molécule(s) entre parenthèses

Inhibiteurs de protéase (IP) Troubles digestifs (Nausées, Vomissements, Diarrhée) Augmentation du risque cardiovasculaire Anomalies lipidiques (Augmentation des triglycérides, du cholestérol et tour de taille) Complications osseuses (ostéoporose, ostéonécrose) Anomalies glucidiques Atteintes rénales (atazanavir, indinavir) Lipohypertrophie Réactions cutanées Anomalies hépatiques

Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) Perturbations hépatiques précoces (hypersensibilité) Réactions cutanées (toxicité par hypersensibilité) Troubles neurologiques (Efavirenz) Troubles digestifs (Nausées, Vomissements, Diarrhée) Anomalies lipidiques (Augmentation des TG, du cholestérol et tour de taille)

Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) Toxicité mitochondriale (acidose lactique +++) Lipoatrophie (Zidovudine, Stavudine) Toxicité hématologiques (Zidovudine +++, Lamivudine) Anomalies glucidiques (Zidovudine, Stavudine) Atteintes cutanées (Abacavir, hypersensibilité ) Atteintes rénales et osseuses (Ténofovir) Anomalies hépatiques (Tous) Atteintes neurologiques (Tous) Anomalies lipidiques (Tous) Troubles digestifs (Tous)

Inhibiteurs d’intégrase Maux de tête Fatigue Vertige Douleurs musculaires Eruption cutanée Troubles digestifs Perturbations hépatiques

Anti-CCR5 : Maraviroc Toux Fièvre Infection pulmonaire Eruption cutanée, démangeaison Constipation, douleurs musculaires et abdominales Etourdissement Difficulté à dormir Perturbation hépatiques Anomalies hématologiques

Inhibiteur de fusion : Enfuvirtide Réaction au point d’injection : rougeur, douleur, petites boules, … Troubles digestifs Atteintes hépatiques Anomalies lipidiques (TG)

Risque cardiovasculaire Maladies cardiovasculaires : 4e cause de décès des patients infectés par le VIH en France Risque majeur : Infarctus du myocarde (risque plus élevé que population générale) Classe concernée : les IP et notamment l’indinavir, le lopinavir et le fosamprenavir Facteurs de risque : ARN viral non contrôlé Nadir CD4 <200/mm³ CD8 > 800/mm³ Exposition cumulée > 10 ans aux IP Les facteurs de risques de la population générale Prise en charge

Prise en charge du risque cardiovasculaire Prise en charge du tabagisme Mesures hygiéno-diététiques adaptées Activité sportive régulière (30min/jour ou 1h 3fois/semaine) Acide salicylique en fonction du risque cardiovasculaire calculé Prise en charge des dyslipidémies Modification du traitement antirétroviral (changement de l’IP si possible)

Troubles digestifs Effet indésirable le plus fréquent Classes concernées Tous les antirétroviraux (surtout en début de traitement) Plus fréquent avec les inhibiteurs de protéase Nausées, vomissements, diarrhée Pancréatite (Didanosine, Stavudine) Prise en charge

Prise en charge des troubles digestifs Important car influence grandement l’observance Prévenir le patient : En début de traitement Effets indésirables qui ne durent pas en général Ne pas arrêter le traitement Un traitement symptomatique peut être mis en place

Complications osseuses Ostéoporose : faible masse osseuse et dégradation de l’architecture osseuse Ostéonécrose aseptique : décomposition et mort du tissus osseux dues à une interruption de l’irrigation vasculaire Risque supérieur à la population générale Molécules concernés : IP et tenofovir Facteurs de risques : Nadir CD4 < 200mm³ (les 2) Le Stade Sida (les 2) Le traitement antirétroviral (les 2) Traitement par corticoïde (les 2) La durée d’exposition aux antirétroviraux (ostéonécrose) Perturbation de l’irrigation vasculaire : thrombose, agrégation plaquettaire, … (ostéonécrose) Prise en charge

Prise en charge des complications osseuses Surveillance Calcémie, Phosphorémie, Vitamine D (25-OH) Ostéodensitométrie à justifier en fonction des facteurs de risque Traitement Supplémentation en Ca et Vitamine D si carence Biphosphonates si traitement nécessaire (alendronate, risédronate)

Anomalies lipidiques et glucidiques

Lipidiques Prise en charge Les anomalies lipidiques sont fréquentes au cours de l’infection : elles sont dues au VIH ainsi qu’au traitement Hypertriglycéridémie Hypercholestérolémie : augmentation des LDL ± diminution des HDL Augmentation du tour de taille Classes concernées : IP+++, INTI, INNTI, enfuvirtide Facteurs de risque : Charge virale détectable Nadir CD4 <200/mm³ CD8 > 800/mm³ Exposition cumulée > 10 ans aux IP Ceux de la population générale Prise en charge

Prise en charge des dyslipidémies Diététique, activité physique et arrêt du tabac (1er temps) Modification du traitement (2e temps) Remplacement de l’IP par une molécule moins délétère. meilleure profil lipidique avec l’atazanavir et le darunavir (IP) etravirine > nevirapine > rilpivirine > efavirenz (INNTI) raltégravir maraviroc Mise en place d’un traitement hypolipémiant (dernier temps) Statine (Hypercholestérolémie) Fibrate (Hypertryglycéridémie) Remarque : Interaction entre IP et statines (induction enzymatique) Si traitement par IP : Préférer Pravastatine, Rosuvastatine et Fluvastatine

Glucidiques Classes concernées : INTI thymidiniques ++ (Didanosine, Stavudine) Inhibiteurs de protéase + Diabète plus fréquent sous traitement antirétroviral que dans la population générale Avec prédominance d’insulino-résistance Facteurs de risque : Lipoatrophie-lipohypertrophie tronculaire Les facteurs de risques de la population générale Prise en charge

Prise en charge des troubles glucidiques Mesures hygiéno-diététiques Modification éventuelle du traitement Meilleure profil de tolérance glycémique avec Atazanavir, Raltégravir et Maraviroc Traitement du diabète Metformine en première intention car insulino-sensibilisateur

Perturbations hépatiques Possible avec toutes les classes 3e cause de décès chez les personnes atteintes par le VIH (co-infection VHB- VHC +++) Mécanismes de toxicité hépatique des antiretroviraux Anomalies hépatiques précoces Anomalies hépatiques tardives

Mécanisme de toxicité hépatique des antiretroviraux PRECOSES TARDIVES

Anomalies hépatiques précoces Apparition des les premiers jours Mécanismes et classes concernées : voir diapositive 29 Meilleure tolérance hépatique avec les IP qu’avec les INNTI Fièvre et manifestations cutanées potentiellement grave nécessitant arrêt du traitement avec nevirapine et abacavir (phénomène immunoallergique) Facteurs prédisposants : Allèle HLA-DRB1*0101 : nevirapine Allèle HLA-B*5701 : abacavir (recherche systématique avant toute instauration de traitement ) Un haplotype du CYT2B6 : efavirenz Prise en charge

Anomalies hépatiques tardives Mécanisme : stéatose/stéatohépatite Molécules concernées : voir diapositive 29 Facteurs de risque : Infection par le VIH (30-40%) Lipodystrophie Inflation du tissu adipeux intraviscéral Syndrome métabolique (diabète, dyslipidémies, HTA, …) Complication : NASH*, fibrose, cirrhose * Stéatose hépatique non alcoolique Prise en charge

Prise en charge des troubles hépatiques Mesures hygiéno-diététiques Suivi hépatique : ASAT, ALAT, GGT et phosphatase alcaline Bilirubine Rechercher d’autres causes d’atteinte hépatique Hépatites virales B, C et E Hépatites auto-immunes ou de surcharge (Cu, Fer) Hépatites toxiques (alcool, drogues, médicaments, …) Interactions médicamenteuses Rechercher des signes de fibrose, de NASH* et cirrhose. Changement de traitement en fonction de l’atteinte hépatique. Systématique en cas d’immunoallergie (abacavir et nevirapine) * Stéatose hépatique non alcoolique

Lipodystrophie : anomalie de répartition des graisses. Complication du traitement antirétroviral Lipoatrophie Lipohypertrophie

Lipoatrophie Classe concernée : INTI thymidiniques (Stavudine, Zidovudine) Rare du fait de l’arrêt de l’utilisation de ces molécules Caractéristique : Fonte adipeuse située au niveau du visage, des fesses et des membres avec visualisation anormale des veines Prise en charge

Prise en charge d’une lipoatrophie Modification du traitement : éviction de la stavudine et de la zidovudine Interventions réparatrices : Produits de comblement : New Fill®, Eutrophyll®, … Chirurgie Prothèse

Lipohypertrophie Molécules concernées : Inhibiteurs de protéase Efavirenz Caractéristique : Accumulation du tissu adipeux au niveau du tronc avec une augmentation du tissu adipeux sous-cutané et/ou intra-abdominal, une augmentation du volume des seins, du cou et de la région cervicale (bosse de bison) Prise en charge

Prise en charge d’une lipohypertrophie Mesures hygiéno-diététiques adaptées Activité sportive régulière Modification du traitement : proposer un traitement antiretroviral sans IP et sans efavirenz Prise en charge des anomalies métaboliques associées : insulino résistance et hyperlipidémie Chirurgie : lipoaspiration si accumulation de graisse importante

Réactions cutanées INTI ++ Abacavir (allèle HLA B57 ++) IP + Responsable de toxidermies graves Surviennent au cours des premières semaines de traitement Abacavir (allèle HLA B57 ++) Responsable de réaction d’hypersensibilité grave Surviennent au cours des 6 premières semaines IP + Inhibiteur de Fusion Réaction cutanée au point d’injection Prise en charge

Prise en charge des atteintes cutanées Abacavir Recherche de l’allèle HLAB57 à l’instauration du traitement (facteur prédisposant) Arrêt immédiat et définitif du traitement en cas de réaction d’hypersensibilité grave (INNTI, Abacavir)

Troubles neurologiques Lié à l’infection Virus neurotrope (tropisme neurologique) Cerveau difficilement pénétré par les antiretroviraux Responsable d’un déclin cognitif chez les patients infectés Lié au traitement INTI : Toxicité mitochondrial au niveau cérébrale Efavirenz : Toxicité neurologique direct Début de traitement : troubles du sommeil, vertiges, troubles de la concentration A long terme : troubles de l’humeur, voire même une dépression Prise en charge

Prise en charge des troubles neurologiques Recherche de la cause : Infections (syphillis, VHC) Hypothyroidie Carence vitaminique Maladies inflammatoires du SNC, maladies tumorales et maladies cérebrovasculaires, … VIH Correction des facteurs de risque de troubles cognitifs : Traitement étiologique Contrôle des facteurs de risque métaboliques et cardiovasculaire Limitation de la prise de toxiques et de psychotropes Prise en charge d’un syndrome dépressif associé Prise en charge de syndrome d’apnée du sommeil Eventuellement en cas d’aggravation si la responsabilité du VIH est démontrée : changement de traitement pour des molécules qui diffusent mieux dans le LCR (voir ici)

Troubles hématologiques INTI (Zidovudine +++, Lamivudine ) Anti CCR5 Anémie, neutropénie, thrombopénie Prise en charge

Prise en charge des troubles hématologiques Surveillance de la numération formule sanguine Réduction de posologie Transfusion sanguine en cas d’anémie sévère Eventuellement arrêt de traitement

Atteintes rénales Risque chez les patients VIH supérieur à la population générale Molécules concernées : Ténofovir Atteinte tubulaire peu fréquent mais potentiellement grave pouvant aller jusqu’à la nécrose. Atazanavir Néphropathie interstitielle aigue et accident lithiasique Indinavir Facteurs de risque : VIH Antirétroviraux Facteurs de la population générale Prise en charge

Prise en charge des atteintes rénales Mesures hygiéno-diététiques Adaptation posologique : antirétroviraux éliminés par voie rénale Interruption du tenofovir en cas d’IRA* imputable à la molécule Eviction des molécules néphrotoxiques (antibiotique, AINS, …) Prise en charge des facteurs de risques cardiovasculaires Mise en place de traitement (IEC, sartan) *Insuffisance rénale aigue

Toxicité mitochondriale Classe concernée : INTI Caractéristiques : Forme la plus grave : acidose lactique Toxicité sur l’organite qui perturbe la dégradation des lactates Surtout avec les anciens INTI : Stavudine, Didanosine, Zidovudine Asthénie, Perturbation neuromusculaire, Troubles digestifs et respiratoires Toxicité d’organes : Système nerveux, Pancréas, Muscles, Reins, Cœur, Foie Prise en charge

Prise en charge de la toxicité mitochondriale Confirmation du diagnostic Recherche d’acidose lactique (dosage des lactate) Ionogramme sanguin (contrôle des bicarbonates et du trou anionique) Gaz du sang Si diagnostic positif : arrêt du traitement 

Vieillissement prématuré Comorbidités associées au vieillissement apparaissent plus précocement que dans la population générale (10-15ans avant): Risque cardiovasculaire, HTA et Infarctus du myocarde Ostéoporose Diabète et Dyslipidémie Troubles neurocognitifs Atteintes hépatiques et rénales Cancer Contrôle immunologique moins bon avec l’âge malgré une meilleure observance

Risque pulmonaire La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) : risque relatif chez les patients VIH > à celui de la population générale Facteurs de risque : Tabagisme, Cannabis Infections bronchopulmonaires bactériennes ATCD de pneumocystose Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) : prévalence 2-3 fois plus fréquent que dans la population générale Stade Sida ou taux de CD4 diminué (risque fortement augmenté) le risque reste augmenté par rapport à la population générale même avec un taux de CD4 >500/mm³ Pas d’impact des traitements Prise en charge

Prise en charge du risque pulmonaire Sevrage du tabac et cannabis recommandé (BPCO) Spirométrie annuelle et exploration des fonctions respiratoires (EFR) en cas de BPCO Radiographie pulmonaire, gaz du sang et échographie en cas de dyspnée (recherche de HTAP) Traitements médicamenteux B2mimétiques, corticoïdes inhalés (béclomethasone ++)… (BPCO) Médicaments orphelins (HTAP) Tracleer, Iloprost, …

Antirétroviraux, modalités de prise et gestion des oublis Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse Inhibiteurs de protéase Booster Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse Inhibiteurs d’intégrase Anti CCR5 Inhibiteur de fusion Combinaisons thérapeutiques Choix préférentielles : voir « choix des molécules » Que faire en cas d’oubli de prise ?

Mise A Jour Remarque : Le Cobicistat est un nouveau booster (inhibiteur du CYP3A4) : Il est utilisé pour diminuer le métabolisme de l’elvitegravir, amplifier son effet et sa durée d’action (STRIBILD) 52

Mise A Jour 53

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Mise A Jour

Que faire en cas d’oubli de prise ? Si une prises par jour : Si oubli d'une dose dans les 12 heures suivant l'horaire de la prise habituelle, prise dès que possible de la dose oubliée et poursuite du schéma posologique normal Si l’oubli intervient plus de 12 heures après l'horaire de la prise habituelle, ne pas prendre la dose et poursuivre le traitement selon le schéma posologique habituel Que faire en cas d’oubli de prise : Si 2 prises par jour

Que faire en cas d’oubli de prise ? Si 2 prises par jour : Si oubli d'une dose dans les 6 heures suivant l'horaire de la prise habituelle, prise dès que possible de la dose oubliée et poursuite du schéma posologique normal Si l’oubli intervient plus de 6 heures après l'horaire de la prise habituelle, ne pas prendre la dose et poursuivre le traitement selon le schéma posologique habituel Que faire en cas d’oubli de prise : traitement pris au cours d’un repas

Que faire en cas d’oubli de prise ? Traitement pris au cours d’un repas Si le traitement devait être pris au cours d’un repas il est important de prendre une collation en prenant la prise oubliée Conseils pour éviter les oublis de prise

Conseils pour éviter les oublis de prise De nombreux conseils peuvent être donnés au patient pour éviter toutes ruptures d’observance Exemples : Conseiller au patient de disposer ses traitements à plusieurs endroits différents pour faire face aux imprévus (maison, lieu de travail, voiture, …) Utiliser une alarme quotidienne pour ne pas oublier Utiliser un pilulier Conséquences d’une mauvaise observance

Conséquence d’une mauvaise observance Réduction de l’efficacité du traitement Développement de mutants résistants Augmentation du risque d’échec virologique Aggravation de la pathologie : passage au stade SIDA et apparition de maladies opportunistes

Mécanismes d’action des traitements Cliquer sur le cadre des différentes classes d’antirétroviraux pour avoir une précision du mécanisme d’action.

Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) Ce sont des acides nucléiques qui rentrent en compétition avec les substrats endogènes de la transcriptase inverse, dont ils inhibent l’activité enzymatique L’élongation de l’ADN viral et par conséquent la réplication virale sont ainsi interrompues Une phase de phosphorylation est nécessaire pour rendre les molécules actives

Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) Ils se fixent directement et de manière non compétitif sur le site catalytique de la transcriptase inverse inhibant ainsi son activité enzymatique Contrairement aux INTI, ce ne sont pas des acides nucléiques et ils ne nécessitent pas de phase de phosphorylation pour être actifs

Inhibiteurs de protéase (IP) Ce sont des inhibiteurs compétitifs de la protéase virale Ils empêchent la formation de certaines protéines matures du virus Aucune étape de phosphorylation n’est nécessaire à l’activité de ces molécules

Inhibiteurs d’entrée Le fuzeon est un inhibiteur de Fusion. En bloquant la fusion des membranes virale et cellulaire, l’enfuvirtide empêche l’entrée du virus dans la cellule Le celsentri est un inhibiteur du corécepteur CCR5. Ce corécepteur est indispensable à l’entrée du virus dans la cellule Remarque : inefficace sur les virus utilisant le corécepteur CXCR4

Inhibiteurs d’intégrase Pour que la formation des protéines virales soit possible, le génome viral doit être intégré à celui de la cellule Les inhibiteurs d’intégrase bloquent cette étape ce qui empêche la réplication du virus

Prévention et Dépistage Mise A Jour Prévention Dépistage

Les Intérêts du dépistage Les Stratégies de dépistage Mise A Jour Les Tests de dépistage Les Intérêts du dépistage Les Stratégies de dépistage Quels lieux de dépistage ? Voir cas pratique n°6

Test de dépistage sanguin Tests de dépistage Test de dépistage sanguin (Elisa + WB ou IB)* *WB : Western Blot et IB : Immuno Blot TROD* Autotest ** TROD :Test Rapide d’Orientation Diagnostique

Test de dépistage sanguin (Elisa +WB ou IB) Test de dépistage le plus effectué Réalisé dans un laboratoire d’analyse avec ou sans prescription médicale ou dans un centre de dépistage A partir d’une prise de sang Détectabilité fiable à partir du 15e jour de transmission du virus Algorithme de dépistage : cliquer ici Lieux de dépistage

Test de dépistage Test de confirmation Test de dépistage Test Elisa 4e génération Test de confirmation WB : Western Blot. IB : Immuno Blot. * : Sauf exposition supposée au VIH dans les 6 semaines précédentes. $ : 1 à 2 semaines plus tard. £ : A Interpréter en fonction du contexte clinique. + : résultat positif. : résultat négatif. Ac : anticorps. ** le test combiné réalisé sur le 2e prélèvement peut être identique ou différent de celui pratiqué sur le 1er prélèvement. Test de dépistage

Test Rapide d’Orientation Diagnostique (TROD) Résultat en environ 30min Réalisé par des structures associatives et de prévention A partir de sérum, de plasma, de sang total et de salive Les résultats positifs doivent toujours être confirmés par un dépistage classique (test Elisa + western Blot ou immuno Blot)

Autotest de dépistage du VIH (ADVIH) Résultat en environ 15min Test réalisé directement par la personne concernée Détectabilité fiable à partir de 3mois après transmission du virus : les autotests sont donc à réaliser au moins 3 mois après la prise de risque. Autotest sanguin « Sure Check HIV », laboratoire AAZ ACL : 3401562920213 Non remboursé par la sécurité sociale (environ 25 euros) Les résultats positifs doivent toujours être confirmés par un dépistage classique (tests Elisa + western Blot ou immuno Blot) Les résultats négatifs ne nécessitent aucun contrôle en raison d’une sensibilité proche de 100% (à condition que le test soit réalisé plus de 3 mois après la prise de risque) Accompagner la dispensation d’un autotest (Fiche CESPHARM) Principe du test

ADVIH : Principe du Test Bande C : (bande contrôle) : réagit à la présence d’anticorps humains validant ainsi le test Bande T (bande test) : réagit à la présence d’anticorps dirigés contre les antigènes viraux Le test est positif si les 2 bandes apparaissent

Les stratégies de dépistage Dépistage ciblé population à risque (HSH*, UDI, personnes originaires de zone à forte prévalence, …) situations particulières (viol, grossesse, …) données clinico-biologiques particulières (tuberculose, zona, …) Dépistage de la population générale But : réduire le retard au diagnostic Difficile à mettre en place Dépistage volontaire *Hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes

Les intérêts du dépistage Environ 30 000 personnes ignorent leur séropositivité responsable de 60% des contaminations Un intérêt individuel : l’amélioration de la santé et de l’espérance de vie Un intérêt collectif : réduction du risque de transmission

Modification des comportements Prévention par les traitements Mise A Jour Les outils de prévention Modification des comportements Prévention par les traitements Prévention combinée Dépistage

Modification des comportements Préservatifs : méthode de référence de prévention des IST dont l’infection par VIH Préservatif masculin Préservatif féminin Réduction des risques chez les usagers de drogues intraveineuses (UDI) matériel stérile traitement de substitution Education à la sexualité des adolescents et des jeunes (grossesse, IST, …) Choix des pratiques et des partenaires

Avantages : Préservatif masculin Facile à se procurer (supermarché, pharmacie, distributeur, …) Grandes variétés de préservatifs (tailles, textures, parfums, avec ou sans réservoir, différents prix, …) Prix plus faible que les préservatifs féminins

Avantages : Préservatif féminin Peut se mettre quelques heures avant le rapport sexuel Ne nécessite pas d’être retiré immédiatement après le rapport Résistance supérieur à celle du préservatif masculin. Sans latex (polyurethane ou nitrile) Permet à la femme d’être autonome dans sa protection. Contraception et protection contre les IST

Prévention par les traitements Post Exposition Prophylaxie Pré Exposition Traitement des personnes atteintes

Prophylaxie pré-exposition (PrEP) But : Consiste à donner une association d'antirétroviraux à des personnes séronégatives pour les protéger de l'infection par le VIH en cas d'exposition Population ciblé : HSH ayant des relations sexuelles à haut risque d’acquisition du VIH Usagers de drogues injectables Traitement : Association ténofovir-emtricitabine (Truvada) Modalités d’administration Prévention continue : un comprimé par jour Prévention «  à la demande » : 2 comprimés 2h à 24h avant l’acte suivi d’un comprimé 24h et 48h après. Actuellement sous RTU (recommandation temporaire d’utilisation) PrEP (actualisation 2015) : consulter le rapport ici

Traitement post-exposition (TPE) But : le traitement post-exposition permet de réduire le risque de contamination par le VIH Conduite à tenir en cas de prise de risque Prise de rendez-vous le plus vite possible (au mieux dans les quatre heures), et au plus tard dans les 48 heures, aux urgences de l'hôpital le plus proche Un médecin évaluera l'intérêt de prescrire un traitement (voir diapositives suivantes) Le traitement associe deux ou trois antirétroviraux et dure quatre semaines Le TPE réduit le risque de contamination mais ne l'élimine pas complètement… Diapo suivante : Prophylaxie post-exposition (suite)

Traitement post-exposition (TPE) Evaluation rapide du risque de transmission en fonction de la nature de l’exposition Accident d’exposition au sang Accident d’exposition sexuelle Partage de matériel d’injection Diapo suivante : Prophylaxie post-exposition (suite)

Traitement post-exposition (TPE) Evaluation du risque de transmission en fonction du statut sérologique de la personne source Si personne source infectée et : Traitée avec charge virale indétectable depuis plusieurs mois : TPE par précaution en attendant de vérifier la charge virale Non traitée : TPE proposé quel que soit la nature de l’exposition Diapo suivante : Prophylaxie post-exposition (suite)

Traitement post-exposition (TPE) Evaluation du risque de transmission en fonction du statut sérologique de la personne source Si le statut sérologique du sujet source … … n’est pas connu, réaliser une sérologie en urgence avec son accord … ne peux être obtenu et si le sujet appartient à un groupe à risque, un TPE est systématiquement proposé

Traitement des personnes atteintes (TasP*) Le traitement réduit le risque de transmission du virus Corrélation entre la charge virale et le risque de transmission Risque multiplié par 2-3 quand charge virale multipliée par 10 Mais risque non nul Le traitement ne protège pas des autres IST et de l’infection par le VHC (contrairement au préservatif) *TasP : Treatment as prevention

Mise en place et suivi du traitement Mise A Jour Bilan initial pré-thérapeutique Instauration de traitement : recommandations Choix des molécules Objectifs du traitement Gestion des situations d’échec virologique

Choix des molécules Trithérapie 2 INTI + 1 troisième molécule Pour les deux INTI, on choisit préférentiellement L’association tenofovir + emtricitabine (Truvada) L’association abacavir + lamivudine (Kivexa) Diapo suivante : Choix des molécules(suite)

Choix des molécules Pour la troisième molécule, on choisit : Soit un INNTI Efavirenz (Sustiva) Rilpivirine (Edurant) Soit un IP/r* Atazanavir (Reyataz) Darunavir (Prezista) Boosté au ritonavir (Norvir) Soit un INI** Elvitégravir + Cobicistat Raltégravir Dolutégravir *Inhibiteur de protéase boosté au ritonavir **Inhibiteur d’intégrase Diapo suivante : Choix des molécules(suite)

Associations recommandées Nb de cp/prises par jour Choix des molécules Associations recommandées Nb de cp/prises par jour Prix/an (en euros) Kivexa + Efavirenz Gé (abacavir/lamivudine/efavirenz) 2/1 6622 Truvada + Efavirenz Gé (ténofovir/emtricitabine/efavirenz) 7908 Kivexa + Sustiva (abacavir/lamivudine/efavirenz) 7992 Atripla (ténofovir/emtricitabine/efavirenz) 1/1 8952 Eviplera (ténofovir/emtricitabine/rilpivirine) 9072 Kivexa + Reyataz/Norvir (abacavir/lamivudine/atazanavir/ritonavir) 3/1 10728 Stribild (ténofovir/emtricitabine/elvitégravir/cobicistat) 11760 Truvada + Reyataz/Norvir (ténofovir/emtricitabine/atazanavir/ritonavir) 12024 Truvada + Prezista/Norvir (ténofovir/emtricitabine/darunavir/ritonavir) Kivexa + Isentress (abacavir/lamivudine/raltégravir) 3/2 12288 Kivexa + Tivicay (abacavir/lamivudine/dolutégravir) Truvada + Isentress (ténofovir/emtricitabine/raltégravir) 13584 Truvada + Tivicay (tenofovir/emtricitabine/dolutégravir)

Instauration de traitement Pour connaitre la signification des niveaux de preuve (encadré vert) : cliquer ici Remarque :Traiter quelqu’un durant la phase de primo- infection permet de diminuer le taux de réservoir du virus

Situation d’échec virologique Définition Non réponse au traitement : diminution de charge virale < 2 log 10 copies/ml après un mois de traitement Echec primaire ou initial : persistance d’une charge virale détectable (>200copies/ml et >50copies/ml) 6 et 12 mois après instauration d’un traitement Echec secondaire ou rebond virologique : rebond de la charge virale à plus de 50copies/ml après une période de succès virologique, confirmé par 2 prélèvements consécutifs Diapo suivante : Situation d’échec virologique : causes et conséquences

Situation d’échec virologique Causes Mauvaise observance Malabsorption Interactions médicamenteuses Efficacité insuffisante du traitement Conséquences Accumulation de mutations entraînant des résistances du virus au traitement Augmentation et enrichissement de la population virale Détérioration de l’immunité du patient Aggravation clinique du patient Diapo suivante : Situation d’échec virologique : conduite à tenir

Situation d’échec virologique Conduite à tenir Identification et prise en charge des causes de l’échec virologique Recherche de nouvelles mutations de résistance Modification du traitement Fonction de l’historique médicamenteux Fonction des résistances et des tests génotypiques réalisés Le nouveau traitement associera de préférence : Un IP/r* actif (Darunavir +++) 2 autres antiretroviraux parmi : Etravirine : qui reste généralement efficace en cas de résistance aux autres INNTI Raltégravir (+) ou Dolutégravir (++) Maraviroc si pas de virus à tropisme CXR4 Enfuvirtide (limité car forme injectable) Un ou plusieurs INTI si pas de multirésistances à cette classe * Inhibiteur de protéase boosté au ritonavir

Bilan initial : pré-thérapeutique

Objectifs du traitement Restaurer et Maintenir un taux de lymphocytes CD4 > 500/mm³ Obtenir et Maintenir une charge virale plasmatique indétectable : < 20copies/ml Avec la meilleure tolérance et qualité de vie possible Diminuer le risque de transmission du virus La charge virale VIH et le nombre de lymphocytes CD4 sont mesurés tous les mois en début de traitement puis tous les 3mois chez un patient traité bien équilibré

Classification de la maladie Classification clinico-biologique CDC Classification clinique de l’OMS

Classification CDC Classification clinico-biologique Il y a 3 catégories A, B et C basées sur les pathologies opportunistes observées au cours de l’infection par le VIH et des sous catégories 1, 2 et 3 basées sur le nombre de lymphocyte CD4 + Les catégories A,B et C sont détaillées dans les diapositives qui suivent (P101 à 104)

Catégorie A Diapo suivante : Catégorie B Catégorie A (OMS) Un ou plusieurs critères listés ci-dessous chez une personne infectée par le VIH s'il n'existe aucun des critères des catégories B et C: Infection à VIH asymptomatique Lymphadénopathie persistante généralisée Primo-infection symptomatique Diapo suivante : Catégorie B

Catégorie B Diapo suivante : Catégorie C Catégorie B (OMS) Manifestations cliniques chez une personne infectée par le VIH, ne faisant pas partie de la catégorie C et qui répondent au moins à l'une des conditions suivantes: Type de pathologies opportunistes Infections bactériennes Infection virales Infections mycosiques Proliférations tumorales Autres Nom de pathologies opportunistes Angiomatose bacillaire Leucoplasie orale chevelue de la langue Candidose oropharyngée Dysplasie du col (modérée ou grave), carcinome in situ Syndrome constitutionnel : fièvre (≥38,5°C) ou diarrhée depuis plus d’un mois Listériose Zona récurrent ou envahissant plus d’un dermatome Candidose vulvo-vaginale persistante, fréquente ou répondant mal au traitement Purpura thrombocytopénique idiopathique Salpingite, particulièrement si compliqué d’abcès tubo ovarien Neuropathie périphérique Diapo suivante : Catégorie C

Catégorie C (1/2) Diapo suivante : Catégorie C (suite) Catégorie C (OMS) Cette catégorie correspond à la définition du SIDA. Lorsqu'un sujet a présenté l'une des pathologies ci-dessous, il est classé définitivement dans la catégorie C: Types de pathologies opportunistes Infections bactériennes Infections virales Infections mycosiques Infections parasitaires Proliférations tumorales Autres Noms des pathologies opportunistes Infection à Mycobacterium avium complexe ou kansai, disséminée ou extrapulmonaire Infection à cytomégalovirus (autre que splénique, hépatique ou ganglionnaire) Candidose trachéale, bronchique, pulmonaire ou œsophagienne Coccidioïdomycose disseminée ou extra pulmonaire Cancer invasif du col Encéphalo-pathie liée au VIH Infection à Mycobacterium tuberculosis quelque soit le site (pulmonaire ou extrapulmonaire) Rétinite à CMV avec altération de la vision Cryptococcose extra pulmonaire Cryptosporidiose intestinale évoluant depuis plus d'un mois  Sarcome de Kaposi  Syndrome cachectique dû au VIH  Diapo suivante : Catégorie C (suite)

Catégorie C (2/2) Noms des pathologies opportunistes Infection à mycobactérie autre ou non identifiée, disséminée ou extrapulmonaire Infection herpétique : ulcère chronique de plus d’1mois broncho-pulmonaire ou œsophagienne Histoplasmose disséminé ou extra-pulmonaire Isosporidiose intestinale chronique évoluant depuis plus d'un mois Lymphome de Burkitt Pneumopathies bactériennes récurrentes Leuco-encéphalopathie multifocale progressive (LEMP) Pneumopathie à pneumocystis carinii (jiroveci) Toxoplasmose cérébrale Lymphome immuno-blastique Septicémies à Salmonellose récurrentes Lymphome cérébral primaire

Classification clinique de l’OMS Basée sur 4 stades cliniques

Modes de transmission du virus Transmission Sanguine Transmission Sexuelle Transmission Materno-fœtale

Transmission Sanguine Partage de matériel par les usagers de drogues injectables (UDI) 30-40% des UDI sont porteurs du VIH en France Accident d’exposition au sang (AES) Environ 2% des contaminations Prévention : Ne pas prêter matériel d’injection ++ Partage de brosse à dent et rasoir : risque négligeable mais attention aux hépatite B et C

Transmission Sexuelle Principale cause de contamination Virus présent dans le sperme, le liquide pré-séminal et les sécrétions vaginales Risque variant d’un acte sexuel à l’autre : Les rapports anaux sont les plus à risque Les rapports oraux ont une probabilité faible de contamination mais non nul Environ 97% des contaminations Prévention : préservatifs

Transmission materno-fœtale 3 situations à risque : Grossesse Accouchement Allaitement L’AZT (zidovudine) est la molécule de référence pour éviter la transmission de la mère à l’enfant

Les stades de la maladie L’infection par le VIH passe par 3 stades : Primo infection : Développement immunitaire : forte production d’anticorps dirigés contre le virus Augmentation rapide de la charge virale puis diminution sous l’effet du système immunitaire Phase asymptomatique : Stabilisation de la charge virale sous l’effet des anticorps anti VIH Stade SIDA : Epuisement du système immunitaire : la forte diminution des lymphocytes CD4 entraine une importante baisse de la production d’anticorps Augmentation du nombre de virus et développement de variants les plus virulents Le Stade SIDA est défini par l’apparition d'une des pathologies du stade C de la classification CDC (ou stade clinique 4 de la classification de l’OMS)

Interactions et contre-indications Mise A Jour Interactions Contre-indications

Interactions médicamenteuses Sites internet traitant des interactions avec les antirétroviraux Inhibition/Induction Enzymatique Interactions entre antirétroviraux Interactions avec les autres médicaments

Interactions entre antirétroviraux Interactions entre INTI Interactions entre IP Interactions entre INNTI et IP

Interactions des antirétroviraux avec les autres médicaments Classes à risques d’interactions avec les antirétroviraux : -benzodiazépines -inhibiteurs calciques -antivitamines K -corticoïdes -antiarythmiques -statines -antiépileptiques -oestroprogestatifs -antimigraineux -médicaments à risque de torsades de pointe En automédication attention aux médicaments de la sphère digestive qui réduisent l’absorption des antirétroviraux (notamment les IP et les INNTI). Exemple : antiacides, IPP, smecta, alginates, …

Sites internet traitant des interactions avec les antirétroviraux 1er site : Thesaurus des interactions médicamenteuses (site de l ’ANSM) http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/900cfbea1323fcba007143b2ee448 1f0.pdf INTI : Lamivudine (P135), Zidovudine (P224), Didanosine (P71-72) Tenofovir (206), Stavudine (P195) INNTI : Névirapine (P160), Etravirine (P91), Efavirenz (P83), Rilpivirine (P188) Inhibiteurs d’intégrase : Dolutégravir (P80), Elvitégravir (P84), Raltégravir (P180) IP : Inhibiteurs de protéase boosté (P119,120,121,122), Indinavir (P113), Fosamprénavir (P13, 99), Atazanavir (P33, 34), Nelfinavir (P158) Autres : Cobicistat (P60, 61), Maraviroc (P140), Inducteurs enzymatiques (INNTI) : P113,114, 115 Inhibiteurs puissant du CYP3A4 (IP) : P123, 124 Diapo suivante : 2e site : HIV Drug Interactions

Sites internet traitant des interactions avec les antirétroviraux 2e site : HIV Drug Interaction http://www.hiv-druginteractions.org/ Utilisation du site : cliquez ici (« click here ») 1ere étape (Step 1) : Choix du ou des antiretroviraux souhaités Sous forme de DCI (Onglet « Generic Drug ») : Choix à cocher ou Utilisation de la barre de recherche (« Search … ») Sous forme de spécialité (Onglet « New Trade Name ») : Choix à cocher ou Utilisation de la barre de recherche (« Search … ») Valider en cliquant sur « Next » 2e étape (Step 2) : Choix du mode de recherche des médicaments pour lesquels on veut analyser l’interaction avec les antiretroviraux Recherche par DCI ou nom de spécialité (« generic and trade name ») : Choix à cocher Recherche par classes thérapeutiques (« generic name only ») : Choix à cocher Validation en cliquant sur « Next » Diapo suivante : 2e site : HIV Drug Interactions (suite)

Sites internet traitant des interactions avec les antirétroviraux 3e étape (Step 3) : Sélection des autres médicaments par DCI ou par classe thérapeutique Sous forme de DCI (« Generic Drug ») Sous forme de spécialité (« Trade Name ») Sous forme de classe thérapeutique puis choix de la DCI Validation en appuyant sur « Finish » 4e étape (Step 4) : Analyse des résultats Rouge : Contre indication Jaune : Interaction potentielle nécessitant une surveillance étroite Vert : Pas d’interaction significatif Noir : Absence de données

Interaction entre INTI

Interaction entre INNTI et IP INNTI = Induction enzymatique Diminution de l’effet des IP Utilisation des IP/r*réduit cet effet inducteur Mesure des concentrations recommandée * IP/r = Inhibiteur de protéase boosté au ritonavir

Interaction entre IP Associations de plusieurs IP non recommandées : inhibition enzymatique Seule association utilisée : IP+Norvir = IP Boosté = IP/r But : Réduire les prises et la posologie de l’autre IP

Induction/Inhibition enzymatique Inhibiteurs non nucléosidique de la transcriptase inverse = Inducteurs enzymatiques Inhibiteurs de Protéase = Inhibiteurs enzymatiques Ritonavir +++, propriété utilisé pour réduire la quantité et le nombre de prise de l’inhibiteur de protéase associé(= IP boosté, IP/r)

Contre-indication INTI INNTI IP Inhibiteurs d’entrée Inhibiteurs d’intégrase

Contre indications-INTI Contre-indications absolues Hypersensibilité : Tous Pancréatite : lamivudine, didanosine, stavudine Nourrisson et nouveau née : emtricitabine, zidovudine, tenofovir, stavudine Enfants (tolérance non établie) <33kg et/ou <6 ans : emtricitabine <28kg : zidovudine <35kg et/ou <12ans : tenofovir Troubles hématologiques : zidovudine Allaitement : emtricitabine, stavudine Porphyrie : zidovudine Phénylcétonurie : didanosine Insuffisance ou atteinte hépatique, IRC : abacavir Diapo suivante : Contre-indication : Utilisation déconseillée

Contre indications-INTI Utilisations déconseillées Syndrome de malabsorption-Intolérance digestive-Anomalies métabolisme des sucres stavudine, tenofovir (galactose, lactose) didanosine (fructose, sorbitol) Grossesse Stavudine Allaitement lamivudine

Contre indications-INNTI Contre-indications absolues Hypersensibilité : tous Nouveau née et nourrisson : tous Enfants et adolescents (tolérance non établie) <3 ans et/ou <13kg : efavirenz <18 ans : rilpivirine <6 ans et/ou <16kg : etravirine <50kg : nevirapine Atteinte ou insuffisance hépatique sévère : nevirapine, efavirenz Allaitement : rilpivirine, nevirapine Porphyrie : efavirenz, nevirapine Atteinte cutanée sévère : nevirapine Diapo suivante : Contre-indication : Utilisations déconseillées

Contre indications-INNTI Utilisations déconseillées Intolérance digestive-Syndrome de malabsorption- Anomalies métabolisme des sucres efavirenz, rilpivirine, nevirapine(galactose, lactose) Atteinte et insuffisance hépatique rilpivirine, etravirine (sévère) efavirenz, nevirapine(modérée) Grossesse rilpivirine

Contre indications-IP Contre-indications absolues Hypersensibilité : tous Atteinte ou insuffisance hépatique : tous Nourrisson et nouveau née : tous Enfants <12 ans : tipranavir <6 ans : atazanavir, fosamprenavir <3 ans : darunavir <4 ans et/ou <15kg : indinavir Porphyrie : indinavir, saquinavir, lopinavir, ritonavir Arythmie et insuffisance cardiaque : saquinavir Troubles hydroéléctrolytiques : saquinavir Hypokaliémie non contrôlée : saquinavir Pancréatite : ritonavir Atteinte cutanée sévère : darunavir

Contre indications-IP Utilisations déconseillées Intolérance digestive-Syndrome de malabsorption- Anomalies métabolisme des sucres tipranavir (sorbitol, fructose) indinavir, saquinavir, atazanavir (lactose, galactose, glucose) Enfants et adolescents > 4ans et <18ans Dialyse atazanavir Allaitement fosamprenavir Diapo suivante : Contre-indication : Utilisation déconseillée

Contre indication-Inhibiteurs d’entrée Maraviroc : Contre indications absolues Hypersensibilité Nourrisson, nouveau née : tolérance et efficacité non établies Enfant <16 ans : tolérance et efficacité non établies Enfuvirtide Injection intraveineuse et intramusculaire Utilisations déconseillées Enfant < 6ans : tolérance et efficacité non établies

Contre indication-Inhibiteurs d’intégrase Contre indications absolues Hypersensibilité Grossesse Enfants < 6ans et < 25kg : forme galénique et dosage non adaptés (raltégravir) <12 ans : absence de données (dolutegravir) Nourrisson et nouveau née : tolérance et efficacité non établies Allaitement (dolutegravir) Utilisations déconseillées Allaitement (raltégravir) Intolérance digestive-Syndrome de malabsorption-Anomalies métabolisme des sucres (lactose, glucose, galactose)

Cas pratiques Cas pratique n°1 Cas pratique n°2 Cas pratique n°3 Quizz VIH : Quelques chiffres

Cas pratique n°1 Un patient habitué de la pharmacie se présente avec l’ordonnance hospitalière suivante : Eviplera : 1 prise par jour au repas Parmi les médicaments présents dans l’historique du patient on trouve : Trizivir : 2 prises par jour Cas pratique n°1 : suite

Cas pratique n°1 1-Rappelez la DCI, la classe thérapeutique et l’indication des molécules qui composent les 2 spécialités citées 2-Le Trizivir à été remplacé par l’Eviplera Pour quelles raisons ? Cas pratique n°1 : suite

Cas pratique n°1 1-Rappelez la DCI, la classe thérapeutique et l’indication des molécules qui composent les 2 spécialités citées Eviplera : Association d’antiretroviraux 2 INTI : emtricitabine et tenofovir 1 INNTI : la rilpivirine Trizivir : Association d’antiretroviraux 3INTI : emtricitabine, tenofovir et abacavir Cas pratique n°1 : suite

Cas pratique n°1 2-Le Trizivir à été remplacé par l’Eviplera. Pour quelles raisons ? Le Trizivir est une vieille association d’antiretroviraux qui n’est plus recommandée. L’association de 3 INTI : Entraine une multiplication des effets indésirables (toxicité mitochondriale, hépatique, anomalies lipidiques et troubles digestifs) Expose à un risque de résistance important car un seul mécanisme d’action Présente une efficacité moindre par rapport aux thérapies associant aux INTI-IP ou INTI-INNTI

Cas pratique n°2 Un patient non connu se présente à l’officine avec une ordonnance d’un médecin généraliste contenant le traitement suivant : Atripla : 1 comprimé le soir au coucher Le DP du patient ne comporte pas d’antiretroviraux Cas pratique n°2 : suite

Cas pratique n°2 1-Donnez la DCI et la classe thérapeutique des molécules présentes dans l’Atripla 2-Délivrez-vous cette ordonnance ? Si oui à quelle condition ? Cas pratique n°2 : suite

Cas pratique n°2 1-Donnez la DCI et la classe thérapeutique des molécules présentes dans l’Atripla L’Atripla est une trithérapie antirétroviral associant : 2INTI : l’emtricitabine et le tenofovir 1 INNTI : l’efavirenz Cas pratique n°2 : suite

Cas pratique n°2 2-Délivrez-vous cette ordonnance ? Si oui à quelle condition ? Les médecins généralistes ne peuvent initier de traitement par antiretroviraux : une prescription initiale hospitalière de moins d’un an est nécessaire Ici il convient donc de vérifier l’existence ou non d’une prescription hospitalière. Si cette dernière n’existe pas il faut refuser la délivrance et prévenir le médecin Remarque : l’absence de traitement contre le VIH dans le DP ne signifie pas forcement que c’est une initiation de traitement : le patient peut refuser que ces traitements apparaissent dans le DP

Cas pratique n°3 Un patient atteint par le VIH avec un taux de CD4 >500/mm³ et une charge virale indétectable depuis plusieurs mois se présente à la pharmacie Il veut savoir s’il peut arrêter d’utiliser des préservatifs au vu de ces bons résultats Que lui répondez-vous ? Cas pratique n°3 : suite

Cas pratique n°3 Que lui répondez-vous ? Une charge virale indétectable réduit considérablement le risque de transmission du virus mais pour autant ce risque n’est pas nul La CV est mesurée : à un temps donné qui ne présage pas des résultats à venir à partir du sang (CV plasmatique) et ne présage pas des résultats au niveau d’autres compartiments (sécrétions sexuelles, LCR…) Il est donc recommandé de continuer le préservatif Remarque : Concernant une relation sexuelle entre 2 personnes séropositives, la non-utilisation de préservatif expose à un risque éventuel de surcontamination

Cas pratique n°4 Un homme se présente à l’officine suite à une rupture de préservatif lors d’une relation sexuelle avec une partenaire séropositive L’homme indique que sa partenaire est traitée pour le VIH Quelle est la conduite à tenir ? Cas pratique n°4 : suite

Cas pratique n°4 Quelle est la conduite à tenir ? Envoyer l’homme et sa partenaire aux urgences le plus rapidement possible (au plus tard dans les 48h) voir TPE Au delà de 48h, un test de dépistage est a envisagé. Attention, un test de dépistage négatif n’est valable qu’à partir de 6 semaines après la prise de risque.

Cas pratique n°5 L’infection par le VIH est devenue une pathologie chronique depuis l’émergence de la trithérapie Qu’en est-il de l’espérance de vie selon vous ? Cas pratique n°5 : suite

Cas pratique n°5 Qu’en est-il de l’espérance de vie selon vous ? La mortalité des hommes ayant un nombre de CD4 > 500/mm³ depuis plus de 3 ans est comparable a celle des hommes de la population générale (Rapport Morlat 2014)

Cas pratique n°6 Une personne vient vous voir à l’officine. Elle aimerait savoir où elle peut aller se faire dépister Que lui répondez-vous ? Cas pratique n°6 : suite

Cas pratique n°6 On peut faire un test de dépistage du VIH Dans un centre de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) Dans un centre de dépistage des infections sexuellement transmissibles (CDDIST) Dans un centre de planification et d’éducation familiale (CPEF) Dans un centre hospitalier Dans un laboratoire d’analyse médicale Vous pouvez trouver les établissements de votre région à cette adresse http://www.sida-info-service.org/?Ou-faire-un-test-de- depistage

Quiz VIH : quelques chiffres 1- Combien de personnes ont découvert leurs séropositivité en France en 2013 ? a) 6100 b) 7100 c) 8100 Quizz VIH : suite

Quiz VIH : quelques chiffres 2- Combien de personnes vivent avec le VIH en France ? a) 100 000 b) 150 000 c) 200 000 Remarque : dont 30 000 personnes ignorant leur séropositivité (20%) Quizz VIH : suite

Quiz VIH : quelques chiffres 3- Le risque de contamination au cour d’un don du sang est de : a) 1 sur 1 500 000 b) 1 sur 2 000 000 c) I sur 2 500 000

Entretiens pharmaceutiques Objectifs pédagogiques Fiche de suivi patient : trame de questions (« Fiche patient vih ») Supports visuels d’aide aux entretiens

Objectifs pédagogiques Grille de compétences Objectifs à atteindre par le patient concernant les traitements Objectifs à atteindre par le patient concernant la maladie Savoir nommer et identifier les médicaments luttant contre le VIH de mon traitement Connaître la différence entre le VIH et SIDA Savoir comment prendre mes médicaments dans ma vie quotidienne Connaître l’évolution de la maladie avec et sans traitement Savoir comment gérer des situations particulières comme les oublis de prise, … Connaître les principaux éléments de suivi de ma pathologie (CD4, charge virale,…) et les valeurs à atteindre Savoir identifier et gérer les effets indésirables de mon traitement Connaître les modes de transmission du virus et les moyens de prévention

Recommandation et niveaux de preuves Appuyer sur la flèche retour en haut à droite pour revenir à la diapositive précédente

Nadir CD4 : définition Le Nadir représente la valeur de CD4 la plus faible atteinte par le patient (voir le schéma) Appuyer sur la flèche retour en haut à droite pour revenir à la diapositive précédente

Diffusion des antiretroviraux dans le système nerveux central 1 : Mauvaise diffusion 4 : Très bonne diffusion Appuyer sur la flèche retour en haut à droite pour revenir à la diapositive précédente

Définition VIH/SIDA Le VIH est le virus de l’immunodéficience humaine Le SIDA est le syndrome de l’immunodéficience acquise : c’est le dernier stade de l’infection par le VIH

Mise à jour des données Régulièrement, un nouveau rapport sur la prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH est publié. Ce rapport peut être trouvé à cette adresse : http://www.sante.gouv.fr/vih-sida-prise-en-charge-des- patients.html Si le lien ne fonctionne pas vous pouvez le trouver en suivant le chemin suivant sur le site http://social-sante.gouv.fr/ Ministère/Documentation et Publications officielles/Rapports/Santé/ Vous pouvez également le trouver à l’adresse suivante : http://www.cns.sante.fr/ Dans la barre de recherche taper « Prise en charge VIH »

Mise à jour des données Des posters reprenant l’ensemble des molécules antirétrovirales disponibles sont mis à jour régulièrement : vous pouvez trouver ces posters à l’adresse suivante : http://www.actions-traitements.org/ : « commander les outils d’actions traitements » « affiches »

Mise à jour des données Pour vérifier que les contre-indications ou interactions des antirétroviraux sont à jour vous pouvez consulter les sites suivants : http://www.hiv-druginteractions.org/ (interactions) Sur le site de l’ANSM taper « thesaurus interaction » (interactions médicamenteuses). Le thesaurus est actualisé chaque année. Vidal, Thériaque, … (Contre-indications)

Sources Morlat, Philippe. Prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH. Recommandation du groupe d’expert. La documentation française, 2013 (Actualisé en 2014 et en 2015) www.theriaque.org : Base de données sur les médicaments www.actions-traitements.org www.info-ist.fr www.santé.gouv.fr www.sida-info-service.org www.hiv-druginteractions.org : Site internet traitant des interactions avec les antiretroviraux http://ansm.sante.fr/ www.antibiolor.org : Les-nouveaux-outils-de-préventions-contre-linfection-par-le-VIH-Dr.-Laurence- Boyer

Sommaire 1/8 P2-4 : Fonctionnement P5 : Menu Principal (choix) P6 : VIH : Les traitements (choix) P7 : VIH : La maladie (choix) P8 : Complications des traitements et de la maladie(choix) P9 : Par types d’atteintes (choix) P10 : Par classes pharmacologiques (choix) P11 : Inhibiteurs de protéase P12 : INNTI P13 : INTI P14 : Anti intégrase P15 : Anti CCR5 : Maraviroc P16 : Inhibiteur de fusion : Enfuvirtide P17 : Risques cardiovasculaires P18 : Prise en charge du risque cardiovasculaire P19 : Troubles digestifs P20 : Prise en charge des troubles digestifs P21 : Complications osseuses P22 : Prise en charge des complications osseuses

Sommaire 2/8 P23 : Anomalies lipidiques et glucidiques (choix) P25 : Prise en charge des dyslipidémies P26 : Anomalies glucidiques P27 : Prise en charge des troubles glucidiques P28 : Perturbations hépatiques (choix) P29 : Mécanisme d toxicité hépatique des antiretroviraux P30 : Anomalies hépatiques précoces P31 : Anomalies hépatiques tardives P32 : Prise en charge des troubles hépatiques P33 : Lipodystrophie (choix) P34 : Lipoatrophie P35 : Prise en charge d’une lipoatrophie P36 : Lipohypertrophie P37 : Prise en charge d’une lipohypertrophie P38 : Effets indésirables : Réactions cutanées P39 : Prise en charge des atteintes cutanées P40 : Effets indésirables : Troubles neurologiques P41 : Prise en charge des troubles neurologiques

Sommaire 3/8 P51 : Antiretroviraux et leurs modalité de prise (choix) P42 : Effets indésirables : Troubles hématologiques P43 : Prise en charge des troubles hématologiques P44 : Atteintes rénales P45 : Prise en charge des atteintes rénales P46 : Toxicité mitochondriale P47 : Prise en charge de la toxicité mitochondriale P48 : Vieillissement prématuré P49 : Risque pulmonaire P50 : Prise en charge du risque pulmonaire P51 : Antiretroviraux et leurs modalité de prise (choix) P52 : Médicaments : Combinaisons thérapeutiques P53 : Médicaments : INTI P54 : Médicaments : INNTI P55 : Médicaments : IP/Booster P56 : Médicaments : Inhibiteur d’intégrase, Inhibiteur de CCR5, Inhibiteur de fusion

Sommaire 4/8 P62 : Mécanismes d’action des antiretroviraux (choix) P57 : Que faire en cas d’oubli P60 : Conseils pour éviter les oublis de prise P61 : Oublis de prise : conséquences P62 : Mécanismes d’action des antiretroviraux (choix) P63 : INTI P64 : INNTI P65 : IP P66 : Inhibiteurs d’entrée P67 : Inhibiteurs d’intégrase P68 : Prévention et dépistage (choix) P69 : Dépistage (choix) P70 : Tests de dépistage (choix) P71 : Test de dépistage sanguin (Elisa +WB ou IB) P72 : Algorithme de dépistage P73 : TROD P74 : Autotest de dépistage du VIH (ADVIH) P75 : ADVIH : Principe du test P76 : Stratégies de dépistage P77 : Intérêts du dépistage P78 : Prévention (choix) P79 : Modifications des comportements

Sommaire 5/8 P89 : mise en place et suivi des traitements (choix) P80 : Préservatif masculin P81 : Préservatif féminin P82 : Prévention par les traitements P83 : Prophylaxie pré-exposition (PrEP) P84-87 : Traitement post-exposition (TPE) P88 : Traitement des personnes atteintes (TasP) P89 : mise en place et suivi des traitements (choix) P90-92 : Choix des molécules P93 : Instauration de traitement P94-96 : Situation d’échec virologique P97 : Bilan initial pré-thérapeutique P98 : Objectifs du traitement P99 : Classifications de la maladie P100 : Classification CDC P101 : Catégorie A P102 : Catégorie B P103 : Catégorie C(1/2) P104 : Catégorie C (2/2)

Sommaire 6/8 P106 : Mode de transmission du virus (choix) P105 : Classification de l’OMS P106 : Mode de transmission du virus (choix) P107 : Transmission sanguine P108 : Transmission sexuelle P109 : Transmission materno-fœtale P110 : Les stades de la maladie P111 : Interactions et contre-indications (choix) P112 : Interactions médicamenteuses P113 : Interactions entre antiretroviraux P114 : Interaction des antiretroviraux avec les autres médicaments P115-117 : Sites internet traitant des interactions avec les antirétroviraux P118 : Interactions entre INTI P119 : Interaction entre INNTI et IP P120 : Interaction entre IP P121 : Induction/Inhibition enzymatique P122 : Contre-indications (choix) P123-124: Contre-indications INTI P125-126 : Contre-indications INNTI

Sommaire 7/8 P131 : Cas pratiques P151 : Entretiens pharmaceutiques P127-128 : Contre-indication IP P129 : Contre-indication Inhibiteurs d’entrée P130 : Contre-indication Inhibiteurs d’intégrase P131 : Cas pratiques P132-135 : Cas pratique n°1 P136-139 : Cas pratique n°2 P140-141 : Cas pratique n°3 P142-143 : Cas Pratique n°4 P144-145 : Cas pratique n°5 P146-147 : Cas pratique n°6 P148-150 : Quiz VIH : quelques chiffres P151 : Entretiens pharmaceutiques P152 : Objectifs pédagogiques P153 : Recommandation et niveaux de preuve P154 : Nadir CD4 : définition P155 : Diffusion des antiretroviraux dans le SNC P156 : Définition VIH/SIDA

Sommaire 8/8 P157-159 : Mise à jour des données P160 : Sources P161-168 : Sommaire